基本医疗保险常见问题解答

东莞社会基本医疗保险常见问题

东莞社会基本医疗保险常见问题

更新：2018-11-28 09:21:13

东莞社会基本医疗保险常见问题

四、门诊就诊及待遇申报有关规定

23.参保人如何享受门诊基本医疗待遇?

门诊就医实行定点就医制度，参保人在指定门诊就医点就医或符合规定的门诊转诊、抢救或急诊发生的基本医疗费，可由统筹基金按规定支付。

24.参保人在指定门诊就医点就医，怎么办理有关就医及报销手续?

(1)挂号：参保人凭本人社保卡和身份证(未发社保卡的可持身份证，18岁以下参保人持本人社保卡)，到指定门诊就医点挂号处办理挂号手续。

(2)门诊就医：主诊医生向参保人提供门诊诊疗服务，因病情需要为参保人使用自费或部分自费的药品、材料、检查、治疗项目时，须经参保人或家属确认后才可使用。

(3)门诊医疗费报销：参保人持本人社保卡、身份证、门诊处方等在指定门诊就医点收费处可现场办理报销手续，参保人只须支付个人自费部分费用。

25.如何理解门诊基本医疗费?

门诊基本医疗费是指符合门诊就医管理、医保门诊药品目录、诊疗项目、服务设施范围及支付标准等相关规定的门诊医疗费

用。

26.指定门诊就医点是怎么确定的?

按属地原则指定一家定点社区卫生服务机构作为村(居)委会辖区内参保人的门诊就医点(即 指定门诊就医点 );属地无定点社区卫生服务机构的，指定相邻的定点社区卫生服务机构作为临时的指定门诊就医点。

27.本市户籍参保人居住地与指定门诊就医点不在同一村(居)委会的，指定门诊就医点如何确定?

居住地与指定门诊就医点所在地属同一镇(街)但不在同一村(居)委会的本市户籍参保人，需要将指定门诊就医点变更至居住地的，持本人社保卡、身份证到本镇(街)定点社区卫生服务机构申请，经同意，其门诊就医点可变更为在同一镇(街)的居住地的指定门诊就医点。

28.确定指定门诊就医点后，可以中途变更吗?

医保三个目录及临床常见问题简介详解

随着人们对健康关注的不断增强，医疗保障制度的完善变得尤为重要。医保三个目录是医保制度中的重要组成部分，包括基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录和基本医疗保险医疗服务设施目录。本文将详细介绍这三个目录的定义和作用，并针对临床常见问题进行解答。

基本医疗保险药品目录是经国家医疗保障局批准，作为医疗保险支付范围内药品的明确清单。该目录分为两个部分：药品目录和药物经济学信息目录。药品目录包括普通药品目录、特殊药品目录和生物制品目录，涵盖了临床常用的药品。药物经济学信息目录主要包含了医保药品的药物经济学研究结果，以供医保部门参考，制定药品支付政策。

基本医疗保险诊疗项目目录是根据医疗技术的发展和疾病诊疗需求，确定具体的医疗诊疗项目，并规定医保支付的范围。该目录包括了门诊、急诊和住院等各类医疗服务项目，以及医疗材料和检查、治疗等相关项目。目录中每个项目都标有相应的收费等级和医保支付比例，以方便患者知晓自己的医保报销情况。

基本医疗保险医疗服务设施目录是规定医保支付范围内的医疗服务设施的目录，包括社区卫生服务机构、一级医院、二级医院、三级医院等各类医疗机构。该目录对不同级别的医疗机构进行分类，并规定了不同级别医院的医疗服务水平和能力要求。患者可以根据自身需求，选择合适的医疗机构就诊，并享受医保支付的相关待遇。 在实际临床操作中，医保目录对医生、患者以及医院都具有重要意义。首先，医生需要根据医保目录的规定，选择符合条件的药品和诊疗项目，避免超范围开药、开检查，以免造成医保支付的纠纷。患者在就医时，可以参考医保目录，了解医疗费用的报销情况，可以减轻负担并提高就医效率。医院也要严格按照医保目录的规定，提供规范化的医疗服务，保证患者权益，避免医保支付风险。

然而，在实际操作过程中，还存在一些临床常见的问题。例如，药品目录中是否包含某些新上市的药物，是否可以支付，这可能与药品的新药审批、评价以及医保部门的支付政策相关。另外，一些诊疗项目在目录中未明确列出，导致医生和患者对报销情况不确定。这时，医生和患者可以向医保部门咨询，了解支付政策的具体情况。

西安市职工医疗保险常见问题

一、社会保障卡

（一）发卡安排

1、持有已发放的中国银行社会保障卡的，不再重新发放，可在西安市任一一家定点医院或药店激活后直接使用原卡（社保初始密码：666666、银行初始密码：身份证后七位去掉最后一位）。

2、持有已发放的非中国银行社会保障卡的，统一置换为招商银行社会保障卡，预计2019年2月25日后开始发放、激活，领取后可直接使用。

3、从未发放社会保障卡的，统一发放招商银行社会保障卡，已于2019年1月24日开始发放，目前正在发放、激活，领取后可直接使用。

（二）卡片使用

1、社会保障卡激活后可在西安市任意定点医疗机构使用，住院的办理住院手续时需持社会保障卡按西安市城镇职工医保办理住院手续，门诊购药的可以直接使用个人账户划拨额支付药费（按慢性病管理规定已认定为慢性病用个人账户支付的，社保不予报销）。 2、社会保障卡丢失的，直接至持卡银行网点办理补卡手续（中国银行的无论激活与否都可补办，招商银行的需激活后才可补办、未激活的不能补办）。

3、社会保障卡密码遗忘的，社保功能密码需至建工路西安市社会保障大厦13层1302重置密码，金融功能密码需至对应银行网点重置密码。

二、住院费用报销

（一）就医注意事项

（1）因病在西安市就医，应选择西安市定点医院进行就诊，就诊时按照所在医院要求用西安市城镇职工医疗保险进行入院登记（持中国银行社会保障卡的若医院提示卡不能使用的，请及时告知医院所用医保为西安市城镇职工医保），出院时直接在医院按照西安市医保报销政策实时结算报销，个人仅承担自付部分，不需要通过公司再次进行报销。

（2）因病在西安市就医，且选择非西安市定点医院的不能报销。

（3）已办理异地就医备案，且在非备案地区定点医疗机构就医的不能报销。

（4）未办理异地就医备案，且在非西安市定点医疗机构就医的（含异地急诊），康复后办理出院手续时需个人自付全部费用，携带就医资料至公司报销（报销资料见后零星报销资料）。

医疗保险知识培训

医疗保险知识培训

章节一：医疗保险概述

1.1 什么是医疗保险

1.2 医疗保险的作用和意义

1.3 医疗保险的种类和覆盖范围

1.4 医疗保险的发展趋势

章节二：医疗保险的基本原则

2.1 合同自由原则

2.2 公平互助原则

2.3 等级互助原则

2.4 经济适度原则

章节三：医疗保险的操作流程

3.1 参加医疗保险的条件和程序

3.2 缴费方式和缴费比例

3.3 报销和理赔流程 3.4 如何选择适合自己的保险方案

章节四：医疗保险中的常见术语解释

4.1 保险费

4.2 续保与退保

4.3 免赔额

4.4 保险合同有效期

4.5 保险赔偿限额

章节五：常见医疗保险责任范围解析

5.1 住院费用报销

5.2 门诊费用报销

5.3 药品费用报销

5.4 特殊治疗费用报销

章节六：医疗保险的注意事项和常见问题

6.1 如何防范医疗保险欺诈

6.2 如何理解保险条款和免责条款

6.3 个人信息保护和医疗保险

附件： 1.医疗保险参与合同范本

2.医疗保险理赔申请表格

3.医疗保险常见问题解答集

法律名词及注释：

1.合同自由原则：保险合同的订立、修改和解除应当遵循自愿、平等的原则。

2.公平互助原则：医疗保险的参与人员应当平等享受保险责任，相互之间互助共担风险。

3.等级互助原则：医疗保险参保人员根据需求和能力的不同，参与不同级别的保障计划。

4.经济适度原则：医疗保险的收费和赔付应当以经济适度为基础，不能带来不必要的费用负担。