CMA计量认证申请书填写范本
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受理号：
受理日期： 年 月 日
实验室资质认定
申请书
实验室名称（盖章） ：XX实验室
主管部门名称（盖章）：XX局（委）
申请日期： X年X月X日
国家认证认可监督管理委员会编制
填表须知
1. 用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2 .填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第
页，共 页。
3 .“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门 （若无行业
行政主管部门的此项不填）。
4 .本《申请书》所选“□”内划“/”
5 .本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6 .本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。1.实验室概况
1.1实验室名称：XXX实验室
地址： 广州市白云大道金钟路22881号3楼
邮编： 510405 传真：E-mail :
负责人：张三职务：所长电话：手机： 联络人：李四职务：检测部部长电话：手机:
1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）： 地址：
邮编： 传真: E-mail
负责人： 职务：
电话:
1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
—XXX局（委） __________________________________________________
地址：广州市XX路XX号 ____________________________________________
邮编：510405 传真: E-mail :
负责人：王五 职务：局长 电话：020—
1.4实验室设施特点：
固定 临时□ 可移动□ 多场所1
1.5法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人口 事业法人口 企业法人 其他口
1.5.2实验室所属法人 （非独立法人实验室填此项）
社团法人口 事业法人口 企业法人口 其他口
2. 申请类型及证书状况
2. 1计量认证
首次 扩项口 复查口 其他口
2.2计量认证+授权
首次口 扩项□ 复查口 其他口
2.3计量认证+验收
首次口 扩项□ 复查口 其他口 证书有效截止日：X年X月X日
授权证书编号： 证书有效截止日：
验收证书编号： 证书有效截止日：
3. 申请资质认定的专业类别：
XX检测
4. 实验室资源：
4. 1实验室总人数：42名
高级专业技术职称6名，占_ 14.3 %;中级专业技术职称—10_名，占
23.8 % ;
初级专业技术职称—12_名，占28.6 % ;其他10名，占23.8 %
4.2实验室资产情况：
固定资产原值：_100_万元；
仪器设备总数：_20_台（套）
产权状况： 自有 _100_% 租用口 _______ % 合资口 _______ %
2
4.3实验室总面积：_ 100 m _
检测室面积：_50 m2_温恒面积：_40 m2_户外检验场地面积：_10 m2_ 4.4多场所名称地点（适用时）：
5. 附表：
附表1:申请资质认定检测能力表。
附表2.1 :授权签字人申请一栏表
附表2.2 :授权签字人申请表
附表3:组织机构框图
附表4:实验室人员一览表
附表5:仪器设备（标准物质）配置一览表
6. 提交材料清单：
（一）独立法人实验室提供：
1 •《实验室资质认定申请书》（一份，附规定格式电子文本）
2 •有效的营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）复印件（各一份，需提交原件核对）
3 •有效的组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对）
4 •专业技术人员（包括技术管理者与授权签字人）、管理人员劳动关系证明（社保部门盖章确认的社保证 明）复印件（一份，需提交原件核对）
2.4获取证书情况：
计量认证证书编号：2006XXXXXU 5 •法定代表人的身份证件复印件 （一份）
6 •委托他人办理的，提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的身份证件复印件 （一份；需提交被委
托人身份证件原件核对）
（二）非独立法人实验室提供“第（一）项独立法人实验室”中除“第 5点”以外的其他全部材料，另外还需提
供：
1 •所属法人单位营业执照（或事业法人证书及其他法人证明文件）和组织机构代码证复印件（各一份，需 提交原件核对） □
2 •法人授权文件（一份） □
3 •实验室设立批文（一份） □
4 •最高管理者的任命文件（一份） □
（三）外资实验室提供“第（一）项独立法人实验室”所有材料，另外还需提供：
1 •我国境内会计师事务所岀具的注册资本证明（一份） □
2 •境外从事相关检测、校准业务的证明 （即所在国家或地区颁发的检验检测资格认定证书） 复印件（一份，
需提交原件核对；需冋时提交中文翻译文本，并附我国公证机构岀具的原件与中文翻译文本一致的证明文
件） □
7. 实验室声明：
7.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共 和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理 办法》等相关法律、法规及规章的规定。
7.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则 就及相关规定要求。
7.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
7.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名： 张三 日期：X年X月X日
实验室被授权人签名： 日期：
（非法人实验室填此项） 附表1:
申请资质认定检测能力表
注：①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又
序号 检测产品/ 类别 检测项目/参数
检测标准（方法）名称及 编号（含年号） 限制范围或说
明 序号 名称
-一一 水（含大
气降水）
和废水 1 水温 《水质水温的测定温度计或 颠倒温度计测定法》
GB/T13195-1991
2 浊度 《浊度的测定分光光度法、目
视比浊法》GB/T13200-1991
有参数须分别填表；
② 具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能 检的参数名称；
③ 申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；
④ “限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤ 多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
附表2.1 :
授权签字人申请一栏表
序号 姓 名 职务/职称 申请授权签字领域 备注
正体 签名
1 张三 XXX 技术负责人/
工程师 机动车排气污染物检
测
2 李四 XXX 质量负责人/
工程师 室内空气检测
机构负责人签名：XXX
附表2.2 :
授权签字人申请表
独立法人实验室组织机构框图
实验室名称为： XXX实验室 开户银行帐号为：广东省质量技术监督局 主管部门： XXX局
所属法人：XXX研究院
实验室名称： XXX实验室
负责人： XXX
技术负责人： XXX
开户银行帐号为：XXX
注：①独立法人的画岀本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；
② 非独立法人的画岀本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系;
③ 直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；1
1 r
1 F 1 F
部门：业务科 负责人：X X 非独立: 部门：业务科 法人责验室组织机构 框图 部门：业务科 负责人：XX
部门：
负责人 业务科
: XX
X X X 实验室名称为：XXX 附表4:
实验室人员一览表
第X页，共X页
注：备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”
序号 姓名 性别 年龄 文化程度 职称 所学专业 从事本技术领 域年限 现在部门
X-JU /亠
冈位 本岗位 年限 备注
1 张三 男 56 本科 咼工 环境工程 33 所长
技术负责人 7 授权签字人、正
式人员
2 李四 男 58 大专 咼工 精细化工 36 支部书记
质里负责人 2 授权签字人、正
式人员
3 王五 男 39 本科 经济师 经济
副所长 7 正式人员
附表5:
仪器设备（标准物质）配置一览表
序号 检测产品/类别 检测项目/参数
标准条款/ 检测细则编号 仪器设备名称、 型号/规格 技术指标
溯源方式 有效截止 日期 备注
测量范围 准确度等级/ 不确定度 序号 名称
-一一 水（含大气降
水）和废水 1 水温 GB/T13195-1991 SWL1-1型表层水
温表 -6 〜40C 0.2 C 检定 2009.12
2 浊度 GB/T13200-1991 724型分光光度 计 325-850 nm U=0.4%,K=2 检定 2009.12
实验室地址： 广州市白云区X路 X号 第X页，共X页
注：①申请时，该表的前五列与《申请书》附表
② 溯源方式填写：检定、校准、自校准等；
③ 多场所的实验室，按地点分别填写本表。 1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。
