刑事赔偿复议申请书

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刑事赔偿复议申请书
复议申请人:姓名性别年龄
工作单位
联系电话
住址
(复议申请人是法人或其他组织的,应写明:法人或其他组织的名称、地址、法定代表人或负责人的姓名、职务)
委托代理人:姓名性别年龄
工作单位
住址
被请求赔偿义务机关:名称
地址
法定代表人姓名职务
复议申请人不服_______(赔偿义务机关全称)于年月日作出的刑事赔偿决定或不予赔偿决定(逾期不作决定),现申请复议。

复议请求:
申请复议的事实与理由:
此致
(刑事赔偿复议机关名称)
附:有关法律文书及证明材料
复议申请人:(签名或印章)
年月日。