消毒供应室医院感染管理质量检查表

院感质控检查表6院感质控检查表6202*年6月院感质量控制（一）院感质控检查中存在的问题及整改措施存在的问题整改措施要求各科室根据以上检查中发现的问题对照检查，对本科室存在的问题立即予以整改。

1、紫外线灯管没有每两周一次的擦拭记录，均未进行半年一次的消毒效果监测。

2、科室工作人员卫生手洗手方法均未熟练掌握。

3、个别科室对无菌容器（主要是酒精、碘酒瓶）未按规定进行消毒灭菌，4外科室对氧气湿化瓶、止血带、体温计、没有按规定要求进行消毒。

5外科室对能高压灭菌的手术器械用戊二醛浸泡。

无菌物品随意存放。

6洗衣房没有浸泡消毒的设施，衣物分类清洗不明确，清洁区污染区未划分。

扩展阅读：感染质控检查表管城中医院（病区）感染质控自查表12345678910质量标准地面与物表清洁，布巾、地巾分区使用，使用后布巾在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟，地巾在500mg/L有效氯消毒剂浸泡分钟，干燥备用。

备有洗手液、干手纸巾、快速手消毒液。

接触患者前后、无菌操作之前、接触病人的分泌物、排泄物后，接触患者周围物品及脱手套后执行手卫生。

每天湿式清洁治疗室桌面、地面和仪器表面，被血液污染的台面或器械仪器表面用500mg/L有效氯消毒剂擦拭。

治疗室有空气消毒设施，每天进行空气消毒且记录规范；治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区，配有快速手消毒剂。

进入治疗室（换药室）应衣帽整洁，进行无菌操作前戴口罩，抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2h不得使用，启封的溶媒不得超过24h。

无菌物品与有菌物品分开存放，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，到期应交供应室重新清洗、包装、灭菌；灭菌包外粘贴指示胶带。

严格执行无菌操作规范，认真执行一人一针一管一带一消毒，无菌容器每周灭菌更换2次。

氧湿化瓶每日交供应室进行清洁及中水平消毒。

每季度对空气、物表、使用中的消毒液和医务人员的手进行监测，结果符合国家相关标准，有监测记录备查。

医护人员熟悉感染控制常识，科内每月学习内容中，有感染知识的学习及记录；无感染病例漏报。

附件1县级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□营利性□1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明）1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。

1.4床位设置编制床位数：张实际开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3医院感染管理部门人2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□2.2.2医院感染管理制度□2.2.3医院感染监测制度□1 / 542.2.4无菌操作制度□2.2.5安全注射制度□2.2.6手卫生制度□2.2.7抗菌药物使用管理制度□2.2.8医院感染暴发报告制度□2.2.9职业安全防护制度□2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□2.2.11医疗废物管理制度□2.2.12医院感染管理委员会职责□2.2.13医院感染管理科及科主任职责□2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护士职责□2.3医院感染管理督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。

有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.4医院感染知识培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制订培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□3.医院感染监测 3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□3.1.4 危险因素监测□3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测□3.1.6医院感染多重耐药菌监测□3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医2 / 54院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌感染发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管相关尿路感染发病率□3.1.8获得医院感染相关指标的方法手工□软件□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1有空气消毒设备设施（紫外线灯、空气消毒机等）□无□3.2.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.2.3 规范监测消毒液浓度□3.2.4 规范开展环境卫生学监测□4.医院感染重点部门4.1手术室4.1.1分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□4.1.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌，并应符合国家有关规定□4.1.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□4.1.4无菌物品存放于无菌物品存放柜内，柜子清洁干燥，无过期包□4.1.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室□4.1.6 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理□4.1.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识，用后清洗、消毒、干燥、规范存放□4.1.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存□4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术□4.2产房、人流室4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。

日期2022.1．14科室手术室存在问题接送病人车、轮椅未做到清洁消毒。

整改措施严格执行消毒隔离制度，做好物品消毒。

得分961.严格执行院规，认真做好记录。

1.无会议记录。

2.严格执行消毒隔离制度，防止医95住院部 2.未戴帽子进行操作。

院感染。

3. 加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

1.未戴口罩进行操作。

2.治疗车不清洁1. 严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。

2.加强医护人员的职业防94门诊室 3.医疗垃圾袋封口不符合要求护。

输液大厅治疗室1.未戴口罩进行操作。

2.物品柜不清洁。

1.未记录业务学习。

2. .紫外线灯不清洁。

3.治疗仪器不清洁1.做好科室管理，保持操作间清洁。

2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

1..加强人员管理，规范各种记录，责任到个人。

2.做好人员管理，保持所有物品清洁无尘9694B 超室医疗废物有混放。

严格执行医疗废物管理办法，规范95医疗废物放置。

放射科检验科1.使用中消毒剂未注明开启时间。

2.室内仪器不清洁。

1.未执行一人一带。

2.含氯消毒液未监测登记。

1.做好仪器设备管理，保持清洁无94尘。

2. 加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

1. 严格执行消毒隔离制度，防止医96院感染。

2.加强消毒液管理，做好消毒液监测。

医院感染管理工作质量检查记录日期2022.2．18科室手术室存在问题接送病人车、轮椅未做到清洁消毒。

整改措施严格执行消毒隔离制度，做好物品消毒。

得分961.严格执行院规，认真做好记录。

1.无会议记录。

2.严格执行消毒隔离制度，防止医95住院部 2.未戴帽子进行操作。

院感染。

3. 加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

1.未戴口罩进行操作。

2.治疗车不清洁1. 严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。

2.加强医护人员的职业防94门诊室 3.医疗垃圾袋封口不符合要求护。

输液大厅治疗室1.未戴口罩进行操作。

2.物品柜不清洁。

1.未记录业务学习。

2. .紫外线灯不清洁。

医院感染管理制度医院感染管理制度一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

病房感染管理制度1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。

医院科室院感监控自查记录表--5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。

被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。

6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。

供应室院感自查问题及整改措施记录供应室作为医院内承担医疗器械、物品清洗、消毒、灭菌以及无菌物品供应的重要部门，其工作质量直接关系到医疗安全和患者的健康。

为了加强供应室的医院感染管理，提高工作质量，保障医疗安全，我们对供应室进行了全面的院感自查，并针对发现的问题制定了相应的整改措施。

现将自查问题及整改措施记录如下：一、自查问题1、布局流程不合理供应室内部布局未能完全符合医院感染防控的要求，存在洁污交叉的情况。

例如，去污区与检查包装及灭菌区之间的通道设置不够合理，容易导致污染物的扩散。

2、人员培训不足部分工作人员对医院感染防控知识的掌握不够扎实，在操作过程中未能严格遵守操作规程。

例如，在清洗器械时未正确佩戴防护用品，对消毒灭菌的时间和温度掌握不准确。

3、清洁消毒不规范（1）对医疗器械和物品的清洗不彻底，存在污渍、血迹残留的情况。

（2）消毒设备的使用和维护不当，部分消毒设备未按时进行检测和校准。

（3）环境清洁消毒工作不到位，地面、台面等表面存在污垢和细菌滋生。

4、无菌物品管理不善（1）无菌物品存放区域的布局不合理，未严格区分已灭菌和未灭菌物品。

（2）无菌物品的包装不符合要求，存在包装破损、标识不清等问题。

（3）对无菌物品的有效期管理不严格，存在过期物品未及时清理的情况。

5、质量监测不完善（1）对消毒灭菌效果的监测频率不够，监测方法不够科学准确。

（2）未建立完善的质量追溯系统，无法及时追踪问题的来源和责任。

二、整改措施1、优化布局流程（1）邀请专业人员对供应室的布局进行评估和设计，按照洁污分开的原则重新规划通道和区域。

（2）合理划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区等功能区域，确保工作流程顺畅，减少交叉感染的风险。

2、加强人员培训（1）制定详细的培训计划，定期组织工作人员学习医院感染防控的相关知识和操作规程。

（2）通过理论授课、操作演示、案例分析等多种形式，提高培训的效果和质量。

（3）对培训效果进行考核，考核不合格的人员重新培训，直至合格为止。

附件2
基层医疗机构检查标准（100分）--2015
附件3
医院感染管理检查标准（100分）--2015
医院名称总分检查日期：年月日
附件4
病区感染管理检查标准（100分）--2015
手术室检查标准（100分）--2015
附件8
产科分娩区检查标准（100分）-2015
附件10
口腔科医院感染管理质量评价标准（100分）--2015
附件12
内镜清洗消毒检查标准（100分）--2015
附件13
血液净化检查标准（100分）--2015
附件14
附件15
医疗废物管理检查标准--2015（100分）
医院名称总分检查日期：年月日
附件18
辖区医疗机构基本情况调查表
注:此表与总结同时上报。

市县级医院自查排序
市基层医疗机构自查排序。