残疾人康复服务记录表格模板

康复理疗服务登记表一、概述康复理疗服务登记表是一份用于记录和管理康复理疗服务的表格，旨在帮助医疗机构、康复中心和个体理疗师有效地跟踪和记录患者的康复进程和治疗效果。

该表格包含患者基本信息、诊断信息、治疗计划、治疗进展、效果评估和备注等栏目，以便对患者的康复治疗进行全面记录和管理。

二、表格设计1、患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、方式等基本信息，以便医疗机构或康复中心与患者建立，并进行后续的跟踪随访。

2、诊断信息：记录患者的诊断结果、患病时间、病情严重程度等信息，以便对患者的康复治疗进行针对性规划。

3、治疗计划：根据患者的诊断结果和病情，制定相应的康复治疗方案，包括治疗项目、治疗周期、治疗频率、治疗部位等信息。

4、治疗进展：记录患者每次治疗的具体内容、治疗时间、治疗反应等信息，以便跟踪患者的康复进程和治疗效果。

5、效果评估：根据患者的康复进展和治疗反应，对治疗效果进行评估和记录，以便及时调整治疗方案和确保治疗效果。

6、备注：用于记录患者特殊情况、注意事项、随访计划等信息，以便更好地管理和跟踪患者的康复治疗。

三、使用建议1、医疗机构或康复中心应确保每位患者均能建立康复理疗服务登记表，并确保信息的准确性和完整性。

2、理疗师应及时更新患者的治疗进展和效果评估，以便医疗机构或康复中心对患者的康复进程进行全面了解和管理。

3、根据患者的实际情况，适时调整治疗方案和计划，以确保治疗效果和患者的康复进程。

4、定期对患者进行随访，了解患者的康复情况和生活质量，以便及时调整治疗方案和提供更好的康复服务。

5、医疗机构或康复中心应建立数据保护措施，确保患者信息的隐私和安全。

残疾人康复需求登记表一、引言随着社会的发展和进步，我们越来越意识到残疾人的需求和权益。

为了更好地了解残疾人的康复需求，并提供个性化的康复服务，我们特此设计并实施了这份“残疾人康复需求登记表”。

本表旨在收集您在康复过程中的基本需求和期望，以便我们为您量身定制最适合的康复方案。

SL6编号：残疾人康复服务档案(2006—2010年）姓名广东省省深圳市地、市区、县(市)街道、乡镇社区、村全国残疾人康复工作办公室编制目录1、使用说明2、康复需求调查表3、康复服务记录4、康复服务评估使用说明残疾人“人人享有康复服务”，既是我国政府提出的奋斗目标，也是残疾人的迫切需求.在基层使用统一规范、适合各类残疾人的康复服务档案,是掌握残疾人康复需求，提供有针对性服务,确保康复质量的关键环节，也是科学推进社区康复工作的重要措施之一.依据中国残疾人“人人享有康复服务”评价指标体系的要求，各地应为有康复需求的残疾人普遍建立康复服务档案。

为此，全国残疾人康复工作办公室组织有关成员单位和中国残疾人康复协会相关专家，并征求了地方意见，编制了“残疾人康复服务档案”(2006年-2010年）。

该档案包括：康复需求调查表、康复服务记录、康复服务评估三个部分，现就使用及填写方法说明如下：一、康复需求调查表此表由社区居民委员会、村民委员会在康复需求调查的基础上负责组织填写,保存在社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。

其内容包括残疾人及其家庭的基本情况和各类残疾人的基本康复需求。

填写人员根据残疾人的实际情况在相应的□中划√或填写文字.“其它需求”栏中填写本表未包括的康复需求内容。

二、康复服务记录康复服务记录由提供康复服务的人员于每次服务后如实填写。

“服务情况”主要填写提供服务的项目、方式、康复进展情况及下一步康复服务计划等。

服务人员于每次服务后签名，并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。

三、康复服务评估康复服务评估于每年第四季度进行.内容包括“残疾人康复服务满意程度”、“服务效果评估"和“下年度康复服务建议”三方面。

“残疾人康复服务满意程度"由残疾人或其监护人在相应□划√并签名；“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”由评估负责人分别在相应□划√和文字描述;评估后由评估负责人签名并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。

社区残疾人康复服务档案一、患者基本信息姓名：XXX性别：男年龄：XX岁残疾类型：XX家庭成员：XXX二、康复需求评估1.残疾类型及程度评估：根据患者残疾类型及程度，进行专业评估，确保提供合适的康复服务。

2.生活自理能力评估：对患者生活自理能力进行评估，包括进食、洗漱、穿衣等日常生活活动，以确定康复服务的重点。

三、康复目标制定1.生活自理能力提升：制定康复目标，帮助患者提高生活自理能力，如通过康复训练增强肢体功能，提高进食和穿衣能力等。

2.社交能力培养：帮助患者改善社交能力，提高沟通合作能力，鼓励积极参与社区活动，促进社交互动，减轻其心理压力。

4.康复技能培训：根据患者的残疾类型和程度，提供相关的康复技能培训，如肢体康复训练、语言康复训练等。

四、康复服务计划1.生活自理训练：安排康复专业人员进行生活自理能力训练，包括进食、洗漱、穿衣等方面的训练，以提高患者自理能力。

2.康复技能训练：根据患者的具体情况，提供相应的康复技能训练，如肢体康复训练、语言康复训练等，以帮助患者提升功能能力。

五、康复效果评估1.生活自理能力改善评估：对患者的生活自理能力进行再评估，衡量康复效果，看是否达到预定的康复目标。

2.社交能力改善评估：通过观察患者的社交互动情况，评估其社交能力的改善情况。

3.心理健康改善评估：通过相关心理测试工具和专业评估，评估患者的心理健康水平的改善情况。

4.康复技能运用评估：通过观察患者的康复技能运用情况，评估其康复技能的掌握程度和应用能力。

六、康复服务记录1.记录每次康复服务的具体内容和时间。

2.记录患者康复过程中的重要事项和变化，如生活自理能力提升情况、社交互动情况、心理变化等。

3.记录患者家庭成员的参与情况和反馈意见。

4.记录康复技能训练的进展和效果。

七、其他1.康复资源整合：整合社区内的康复资源，提供更全面、便捷的康复服务。

2.康复宣传教育：开展康复宣传教育活动，提高社区居民对残疾人康复的认识和理解。

残疾人精准康复服务补助申请审批表
（年度）
1.此表一式两份。

由残疾人或其监护人填写，经社区康复协调员逐级审核上报至镇（区）残联，由市、镇（区）两级审批并留存。

2.“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。

评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。

3.附身份证、残疾证的复印件，如果 0-6 岁未有残疾证的出示病历证明；附发票正本，
附申请人的银行账户复印件，如不是本人申请，需提交关系证明（户口簿、结婚证、出生证等）；家庭贫困的出示：五保（户）、低保、低收入证明。

所有复印件镇区残联要加盖公章。

康复服务档案样本(总7页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--编号：残疾人康复服务档案（2006—2010年）姓名刘月芹山东省滨州市邹平县高新街道、乡镇礼叁社区、村全国残疾人康复工作办公室编制目录1、使用说明2、康复需求调查表3、康复服务记录4、康复服务评估使用说明残疾人“人人享有康复服务”，既是我国政府提出的奋斗目标，也是残疾人的迫切需求。

在基层使用统一规范、适合各类残疾人的康复服务档案，是掌握残疾人康复需求，提供有针对性服务，确保康复质量的关键环节，也是科学推进社区康复工作的重要措施之一。

依据中国残疾人“人人享有康复服务”评价指标体系的要求，各地应为有康复需求的残疾人普遍建立康复服务档案。

为此，全国残疾人康复工作办公室组织有关成员单位和中国残疾人康复协会相关专家，并征求了地方意见，编制了“残疾人康复服务档案”（2006年-2010年）。

该档案包括：康复需求调查表、康复服务记录、康复服务评估三个部分，现就使用及填写方法说明如下：一、康复需求调查表此表由社区居民委员会、村民委员会在康复需求调查的基础上负责组织填写，保存在社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。

其内容包括残疾人及其家庭的基本情况和各类残疾人的基本康复需求。

填写人员根据残疾人的实际情况在相应的□中划√或填写文字。

“其它需求”栏中填写本表未包括的康复需求内容。

二、康复服务记录康复服务记录由提供康复服务的人员于每次服务后如实填写。

“服务情况”主要填写提供服务的项目、方式、康复进展情况及下一步康复服务计划等。

服务人员于每次服务后签名，并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。

三、康复服务评估康复服务评估于每年第四季度进行。

内容包括“残疾人康复服务满意程度”、“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”三方面。

“残疾人康复服务满意程度”由残疾人或其监护人在相应□划√并签名；“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”由评估负责人分别在相应□划√和文字描述；评估后由评估负责人签名并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。

残疾人精准康复服务入户信息登记表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）附件3：残疾人精准康复服务入户信息登记表填表时间：年月日注：1.此表由精准康复服务小组填写并留存，一式两份。

登记时需同时填写《残疾人精准康复服务手册》有关内容。

2.多重残疾人根据不同残疾类别的服务需求情况，可选择多个“服务走向”。

残疾人基本状况登记表填表说明：1、户口性质：填“农业”或“非农业”2、是否享受低保：填“是”或“否”3、有无劳动能力：填“有”或“无”4、是否签订劳动合同：填“是”或“否”5、身份类别：填“工人”或“农民”6、职业培训需求：填“计算机”或“绘画”或“服装裁剪”或“手工编制”或“养殖”或“种植”或“家电维修”或“汽车修理”或“其他”7、住房性质：填“公有住房（城镇）”或“租赁公有（城镇）”或“企业产权（城镇）”或“私有产权（城镇）”或“租赁住房（城镇）”或“公有住房（农村）”或“私有产权”或“借居他人”或“其他”8、住房类型：填“高层楼房”或“多层楼房”或“老式楼房”或“平房”或“其他”9、住房结构：填“钢混”或“砖混”或“砖木”或“泥砖”或“土坯”或“简易”或“其他”10、享受低保种类：填“养老保险”或“医疗保险”或“失业保险”或“工伤保险”或“计划生育保险”或“农民养老保险”或“新型农村合作医疗保险”或“城镇居民基本医疗保险”11、已接受康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”12、需要康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”13、已使用辅助器具种类：填“肢体”或“听力”或“视力”或“其他”14、与本人关系：填“父子”或“母子”或“兄弟”或“姐妹”15、身体状况：填“健康”或“视力残疾”或“听力残疾”或“言语残疾”或“肢体残疾”或“精神残疾”或“多重残疾”15、政治面貌：填“中共党员”或“中共预备党员”或“中国共青团员”或“民革会员”或“民盟盟员”或“民建会员”或“工农党党员”或“致公党党员”或“九三学社社员”或“台盟盟员”或“无党派民主人士”或“群众”残疾人评估表FIM评定标准：7分：完全独立能。

残疾人根本信息登记表简式Fugl-Meyer上肢运动功能评价表简式Fugl-Meyer下肢运动功能评价表仰卧:、残疾人目理水平评估三、指数评定细那么1、进食用适宜的餐具将食物由容器送到口中,包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程.10分：可独立进食〔在合理的时间内独立进食准备好的食物〕；5分：需局部帮助〔前述某个步骤需要一定帮助〕；0分：需极大帮助或完全依赖他人.2、洗澡5分：准备好洗澡水后,可自己独立完成；0分：在洗澡过程中需他人帮助.3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等.5分：可自己独立完成；0分：需他人帮助.4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等.10分：可独立完成；5分：需局部帮助〔能自己穿或脱,但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等〕；0分：需极大帮助或完全依赖他人.5、大便限制10分：可限制大便；5分：偶尔失控；0分：完全失控.6、小便限制10分：可限制小便；5分：偶尔失控；0分：完全失控.7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程.10分：可独立完成；5分：需局部帮助〔需他人搀扶、需他人帮助冲水或整理衣裤等〕；0分：需极大帮助或完全依赖他人.8、床椅转移15分：可独立完成；10分：需局部帮助〔需他人搀扶或使用拐杖〕；5分：需极大帮助〔较大程度上依赖他人搀扶和帮助〕；0分：完全依赖他人.9、平地行走15分：可独立在平地上行走45m；10分：需局部帮助〔需他人搀扶,或使用拐杖、助行器等辅助用具〕；5分：需极大帮助〔行走时较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行在平地上移动〕；0分：完全依赖他人.10、上下楼梯10分：可独立上下楼梯；5分：需局部帮助〔需扶楼梯、他人搀扶,或使用拐杖等〕；0分：需极大帮助或完全依赖他人.、精细动作评估表备注：———代表观察工程———代表观察或直接评估工程———代表同时考察幼儿模仿水平的工程工程号前面没有任何标注的为直接评估工程评分方法：通过〔P〕——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能单独完成某工程中间反响项〔E〕——不计分,表示儿童虽然未能完成某工程,但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某工程不通过〔F〕——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项题数级别通过中间项未通过总分四、上肢徒手肌力评价记录表下肢徒手肌力评价记录表五、Fugl-Meyer平衡功能评定结果分析：最高平衡评分为14分,对练习后平衡水平变化进行比拟.注：1、无支撑坐位时双足应着地；2、检查健侧伸展防护反响时,术者要从患侧向健侧轻推患者接近失衡点,观察有无反响,同理,检查患侧,要从健侧轻推.1.坐到站：尽量不用手支撑. ()1监护下向前伸手()4不用手扶持独立稳定地站起()0尝试向前伸手时失去平衡()3用手扶持独立地站起9.站立时从地板捡起物体：物体放在双脚前方()2经过几次努力用手扶持站起()4轻松平安地捡起物体()1需要较少的帮助站起()3监护下捡起物体()0需要中度或最大的帮助站起()2离物体3-5厘米不能捡起物体但能单独保持平衡2.无支撑站立：没有扶持下站立2分钟()1不能捡起物体,尝试时需要监护()4平安站立2分钟()0不能尝试或需要帮助维持平衡以防摔倒()3监护下站立2分钟10.站立时转身往左、右肩后看.()2无扶持下站立30秒()4看到双侧前方,重心转移良好()1经过几次努力无扶持站立30秒()3看到一侧前方,另一侧缺乏重心转移()0无扶持不能站立30秒()2只能稍微侧身,可维持平衡3.无靠背的坐位：双足稳定支撑于地板,手臂交叉维()1监护下尝试侧身持2分钟()0帮助下尝试侧身()4平安坐2分钟11.360度转身：顺时针、逆时针两个方向()3监护下坐2分钟()4平安地360度转身：4秒内两个方向()2坐30秒()3平安地360度转身：4秒内一个方向()1坐10秒()2平安地360度转身但速度较慢()0没有支撑不能坐10秒()1口头提示或监护下转身4.站立到坐. ()0帮助下转身()4少量用手帮助平安地坐下12.站立时交替抬腿置于小矮凳上：连续4次共8步()3用手帮助限制身体下降()4独立平安地站立,20秒内完成8步()2前方的腿靠着椅子限制身体下降()3独立站立,超过20秒完成8步()1独立地坐但不能限制身体下降()2没有监护下完成4步()0扶持下坐()1少量帮助下完成2步或以上5.转移：从椅到椅或床到椅()0帮助下以防摔倒或不能尝试()4少量用手帮助下平安转移13.一只脚放在另一脚前方站立：步长必须超过脚的长()3大量用手帮助下平安转移度, 步宽与该儿童平时步宽相似.()2口头提示或监护下转移()4双脚一前一后独立保持30秒()1需要一人帮助下转移()3一只脚在另一脚稍前方独立保持30秒()0需要二人帮助下转移()2更小的步长独立保持30秒6.闭眼无支撑下站立：站立10秒()1帮助下迈步保持15秒()4平安站立10秒()0站立或迈步时失去平衡()3监护下站立10秒14.单脚站立()2站立3秒()4独立单脚站立超过10秒()1站立稳定但闭眼不超过3秒()3独立单脚站立5—10秒()0需要帮助以防摔倒()2独立单脚站立3秒或以上7.双脚并拢无支撑站立()1尝试抬腿不能保持3秒但能独立站立()() () () () 8.() ()4自己并拢双脚平安站立1分钟3自己并拢双脚监护下站立1分钟2自己并拢双脚站立不超过30秒1帮助下并拢双脚站立15秒0帮助下并拢双脚站立不超过15秒站立下向前伸手：双手向前抬高90度,尽可能向前伸手指4向前伸超过25厘米3向前伸超过12.5厘米()0不能尝试或帮助下预防摔倒()2向前伸超过5厘米Berg平衡量表总分Berg平衡量表评价记录表二、平衡功能评定平衡功能对于人的转移,活动水平是一个根底,临床进行转移及其他运动练习前,一定要先对平衡功能进行评价,必要的话,进行练习后再进行其他运动练习.静态平衡〔i级平衡〕：是指人体或人体的某一部位处于某种特定姿势.例如：坐或站时保持稳定状态的水平,肌肉的等长收缩.动态平衡：分为2级平衡：指人体进行各种自主运动,例如由坐到站或由站到坐等姿势时保持稳定状态的水平.3级平衡：是指人体对外界干扰,例如推、拉等产生反响、恢复稳定状态的水平.Berg平衡量表是常用的评价平衡功能的定量化工具.六、疼痛评估量表疼痛强度〔视觉模拟评分法〕0无痛4-6中度疼痛〔睡眠受影响〕1-3轻度疼痛〔睡眠不受影响〕 7-10重度疼痛〔严重影响睡眠〕241-6a一10@@1无病轻陵疡痛中度疼痛重度疼痛回病疼痛性质口刀割痛口酸胀痛口闷胀痛口撕扯痛口压榨痛口牵拉痛口烧灼痛口针刺痛口电击痛口切割痛口暴裂痛口绞痛□其他伴随病症口恶心口呕吐口便秘口腹泻口瘙痒口口干□眩晕口麻木□抑郁口焦虑□抑郁口发热口其他疾病诊断：臃戏战施积的比闺25^26,270150 4,5"6LOO&&9,他IE 汕Z\t 总33L5O I,2,422,2121,44,451.75 6.7,I2i13,aa36t3710038,39250 14,15100 19,20,42t 43150 34,%100 17,此他414.75+号表示感觉障碍部位【评分标准】：〔1〕每个区无论大小均定为1分,即使只涂盖了一个区的一小局部也是1分,总评分反映疼痛区域的数目.表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛.〔3〕最后计算病人疼痛占体外表积的百分比. 【考前须知】〔1〕测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤.〔2〕老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛.01345678910〔2〕用不同记号表示不同的疼痛强度,分别为：斜线〔3〕皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响.〔4〕不适用于头痛病人. 疼痛得分：百分比：康复治疗评定汇总表姓名:性别:年龄:联系：诊断:病程:利手：左〔〕、右〔〕主诉〔主要病症〕：根底病/并发症：一、Fugl-Meyer运动功能评价：上肢：下肢：二、自理水平评估：三、精细动作评估：题数级别通过总分中间项未通过四、肌力评定：肌级、肌级、肌级肌级、肌级、肌级五、Fugl-Meyer平衡功能评定：六、疼痛评估：疼痛得分：百分比：深感觉:浅感觉:巴氏征：左—右—踝阵挛：左—右其它：康复目标：目前要解决的主要问题:康复方案〔举措〕病例讨论意见：康复初期功能评估日期：治疗师签字治疗师签名：康复中期功能评估日期：治疗师签名：一、Fugl-Meyer运动功能评价：上肢：下肢：二、自理水平评估：三、精细动作评估：题数级别通过总分中间项未通过四、肌力评定：肌—级、肌—级、肌—级朋级、_ J几级、J几级七、Fugl-Meyer平衡功能评定：八、疼痛评估：疼痛得分：百分比：深感觉:浅感觉:巴氏征：左—右—踝阵挛：左—右.其它：康复目标：目前要解决的主要问题：康复方案〔举措〕：残疾人〔家属〕签名：治疗师签名：康复末期功能评估日期:一、Fugl-Meyer运动功能评价：上肢: 下肢：二、自理水平评估：三、精细动作评估：题数总分级别通过中间项未通过四、肌力评定：肌_级、肌_级、肌_级朋级、J几级、_J几级九、Fugl-Meyer平衡功能评定：十、疼痛评估：疼痛得分：百分比：深感觉:浅感觉:巴氏征：左—右—踝阵挛：左—右.其它：康复目标：目前要解决的主要问题:康复方案〔举措〕残疾人〔家属〕签名：康复治疗记录。

康复服务档案样本女儿地址山东省滨州市邹平县高新街道XXX残疾类型视力残疾听力残疾肢体残疾智力残疾精神残疾其他残疾康复需求康复评估康复训练康复器具生活自理能力训练社交能力训练职业技能训练其他需求：需要康复服务人员上门服务小幅度改写：残疾人康复服务档案是为了掌握残疾人康复需求，提供有针对性服务，确保康复质量的关键环节，也是科学推进社区康复工作的重要措施之一。

全国残疾人康复工作办公室组织有关成员单位和XXX相关专家，并征求了地方意见，编制了“残疾人康复服务档案”（2006年-2010年），包括：康复需求调查表、康复服务记录、康复服务评估三个部分。

康复需求调查表由社区居民委员会、村民委员会在康复需求调查的基础上负责组织填写，保存在社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。

填写人员根据残疾人的实际情况在相应的选项中划√或填写文字，“其它需求”栏中填写本表未包括的康复需求内容。

康复服务记录由提供康复服务的人员于每次服务后如实填写。

服务人员应填写提供服务的项目、方式、康复进展情况及下一步康复服务计划等内容，并于每次服务后签名，并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。

康复服务评估于每年第四季度进行，内容包括“残疾人康复服务满意程度”、“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”三方面。

评估人员应根据实际情况在相应的选项中划√或填写文字，并签名并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。

家庭基本情况：本人已婚，与两人共同居住，家庭年收入为2560元。

户籍所在地为山东省邹平县高新街道礼叁社区。

个人情况：文化程度为文盲，职业为务农，生活主要来源是家庭供养，医疗保障情况为享受农村合作医疗，生活自理程度为需他人部分帮助。

致残情况：致残原因为疾病，致残时间为2008年4月。

需要康复医疗，包括残疾评定、理疗、传统医疗和康复护理等。

功能训练和康复需求：需要肢体运动功能训练、生活自理能力训练、语言交流训练和社会适应能力训练。