工伤持卡就医及结算有关问题的通知培训材料

南京市工伤保险结算管理中心关于工伤职工住院治疗伙食补助费有关事项的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 南京市工伤保险结算管理中心关于工伤职工住院治疗伙食补助费有关事项的通知各有关单位：《关于转发人力资源和社会保障厅＜关于实施新〈工伤保险条例〉有关问题的处理意见＞的通知》（宁人社[2011]396号）已于近日下发，为更好地贯彻落实文件中“从2011年1月1日起，职工住院治疗工伤的伙食补助费，按每人每天20元的标准从工伤保险基金支付”的要求，现将有关事项通知如下：一、2011年1月1日至11月30日，在待遇支付窗口零星报销符合享受住院伙食补助费的工伤职工，请各有关单位于12月1日起如实填报《2011年1至11月工伤职工住院治疗伙食补助费申报表》（见附表），加盖单位公章后报至工伤保险待遇支付窗口。

经审核后，将伙食补助费拨付至所在单位，由所在单位同工伤职工进行结算。

二、2011年1月1日至11月30日，在工伤定点医疗机构持工伤专用病历刷卡就医、费用联网结算符合享受住院伙食补助费的工伤职工，伙食补助费由我中心根据系统内数据统计汇总后统一发放至所在单位，由所在单位同工伤职工进行结算。

三、2011年12月起，凡费用联网结算符合享受住院伙食补助费的工伤职工，在办理出院手续后，由工伤保险信息系统自动生成住院伙食补助费，于次月初直接发放至工伤职工市民卡上。

请各有关单位通知所在单位工伤职工开通市民卡上的银行功能。

附表：2011年1至11月工伤职工住院治疗伙食补助费申报表南京市工伤保险结算管理中心二〇一一年十一月十五日附表：2011年1至11月工伤职工住院治疗伙食补助费申报表单位名称（加盖公章）：劳动保障证号：序号劳动保障卡号姓名医院名称入院时间出院时间住院天数（天）伙食补助标准补助金额（元）注：住院天数＝出院时间－入院时间＋1；补助金额＝住院天数×伙食补助标准。

医保内部控制制度目录第一章、总则 (1)第二章、医保科工作制度 (4)第三章、医保科工作职责 (5)第四章、基本医疗保险管理规定 (6)第五章、基本医疗保险就医管理规定 (8)第六章、计算机系统管理员职责 (9)第七章、门诊医保结算工作人员职责 (10)第八章、医保病历管理制度 (11)第九章、医保处方管理制度 (14)第十章、医保特殊病门诊就医管理规定 (15)第十一章、医保病人身份核对制度 (16)第十二章、医保管理联席工作制度 (17)第十三章、医疗保险病历、处方审核制度 (20)第十四章、医疗保险结算制度 (21)第十五章、医疗保险政策宣传及培训制度 (23)第十六章、住院患者医疗保险管理制度 (24)第十七章、财务管理制度 (26)第一章、总则根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险内部控制管理规定。

一、认真核对病人身份。

参保人员就诊时，应认真核对就诊患者身份.遇就诊患者与参保身份不符合时，告知患者不能以医保身份开药、诊疗，严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受职工医保、城乡居民医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史,严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对住院病人告知其在规定时间(24小时)内提供医疗卡和相关证件交。

三、严格执行《广西基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行.每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理。

《上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法》政策问答本文来源上海市人力资源和社会保障局官方网站一、为什么要制定《上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法》？答：2012年市政府第156次常务会议审议通过的《上海市工伤保险实施办法》将工伤医疗费用由原来的报销制调整为以结算制为主、报销制为辅的模式。

为做好《上海市工伤保险实施办法》的贯彻落实工作，加强工伤人员的就医和医疗费用结算管理，保障工伤人员获得及时、安全、有效的服务，合理使用工伤保险基金，本市制定了《上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法》（以下简称《办法》）。

二、本市工伤保险定点医疗机构有哪些？答：为充分整合利用现有医疗资源，《办法》维持了本市原有做法，即明确本市基本医疗保险定点医疗机构为本市工伤保险定点医疗机构。

三、工伤人员治疗工伤应遵循什么就医原则？答：工伤人员治疗工伤，应当持社会保障卡（医疗保险专用卡）到本市定点医疗机构就医。

情况紧急时，可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后，应当及时转往定点医疗机构治疗。

治疗工伤所需医疗费用符合国家和本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准（以下简称“工伤保险三个目录”）的，由工伤保险基金支付。

本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，按照本市有关基本医疗保险诊疗项目范围、用药范围以及医疗服务设施等规定执行。

四、工伤人员治疗工伤发生的超出国家和本市“工伤保险三个目录”的医疗费用如何处理？答：经用人单位、工伤人员或其家属签字同意，定点医疗机构使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”的药品、诊疗项目等所发生的医疗费用，由用人单位或工伤人员承担。

定点医疗机构擅自使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”的药品、诊疗项目等所发生的费用，由定点医疗机构承担。

工伤人员确因抢救需要发生超出国家和本市工伤保险药品目录的工伤医疗费用，由治疗工伤的定点医疗机构出具证明并加盖公章，报社保经办机构核准后，由工伤保险基金支付。

工伤使用医保卡就医的流程1. 什么是工伤保险工伤保险，是指对因工作原因导致的劳动者工伤、职业病提供一定的保险保障，包括治疗费用、康复费用、伤残津贴、死亡补助金等。

工伤保险是一种社会福利制度，为劳动者提供在工伤发生时的医疗费用保险。

2. 工伤保险与医保卡的关系工伤保险与医保卡有一定的关系。

医保卡，是指个人社会保障卡中的医疗保险部分，主要用于劳动者在就医时的费用结算。

工伤保险与医保卡相结合，可以帮助工伤员工在就医时更加方便、快捷地进行费用结算。

3. 工伤使用医保卡就医的流程工伤员工在就医时使用医保卡的流程如下：步骤一：报告工伤和办理工伤认定如果工伤员工在工作中发生了意外事故或出现了职业病症状，首先需要及时报告工伤，并向所在公司或单位办理工伤认定手续。

工伤认定是指通过相关机构对工伤事件进行调查、取证，并最终确定是否为工伤。

只有经过工伤认定，才能享受工伤保险待遇。

步骤二：选择定点医院在工伤认定后，工伤员工可以选择定点医院进行就医。

定点医院是指由工伤保险基金委托管理的医疗机构，只有在定点医院就医的费用才能够通过医保卡进行结算。

步骤三：就医时持医保卡就诊工伤员工在前往定点医院就医时，需要携带有效的医保卡，并在就诊时出示给医院。

医保卡是劳动者的身份凭证，可以用于结算医疗费用。

步骤四：医保卡与工伤保险的结合定点医院在接收工伤员工就医并确认工伤性质后，会将工伤的相关信息与医保信息进行关联，确保工伤保险需要承担的费用可以通过医保卡结算。

这样工伤员工就可以使用自己的医保卡支付相应的医疗费用。

步骤五：费用结算在工伤员工就医结束后，定点医院会将所产生的医疗费用发送给医保部门。

医保部门会对费用进行审核，并结合工伤保险的规定进行费用拨付。

4. 工伤使用医保卡就医的注意事项工伤员工在使用医保卡就医时需要注意以下事项：•工伤员工只能在定点医院就医，不能随意选择医院。

•工伤员工需要在就诊时出示医保卡，提供有效的工伤认定材料。

•工伤员工只能享受与工伤相关的医疗费用结算，其他非工伤的费用需要另外支付。

湖北省人力资源和社会保障厅关于进一步加强工伤医疗管理服务工作的通知文章属性•【制定机关】湖北省人力资源和社会保障厅•【公布日期】2022.05.26•【字号】•【施行日期】2022.05.26•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】工伤保险正文湖北省人力资源和社会保障厅关于进一步加强工伤医疗管理服务工作的通知各市州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局：为进一步加强工伤医疗管理服务工作，保障工伤职工医疗救治权益，维护工伤保险基金安全，根据人力资源和社会保障部《关于进一步加强工伤医疗管理服务工作有关问题的通知》（人社部函〔2021〕170号）文件要求，现就有关问题通知如下：一、加强工伤保险信息系统应用湖北省企业职工社会保险信息系统（简称省集中系统）已全面上线运行，系统包含工伤认定、劳动能力鉴定、工伤保险经办等相关业务功能模块，实现了数据省级集中、业务全省联动，各地要依托省集中系统开展工伤保险医疗管理服务工作，实现工伤保险参保登记、缴费、工伤认定、劳动能力鉴定、工伤医疗费结算等全流程信息化管理。

二、推进工伤医疗协议机构联网结算各地要积极推动工伤医疗协议机构改造HIS系统，与省集中系统工伤保险联网结算接口对接，实施工伤医疗服务联网即时结算。

要依托省集中系统工伤保险“异地就医”功能，加强工伤保险经办机构之间的业务协同，实现省内“异地就医”联网直接结算。

全面推广社会保障卡（含电子社保卡）在工伤保险领域的应用，实现完成工伤认定的参保工伤职工持社会保障卡在协议机构就医时直接结算工伤医疗费，提高办事效率，减少手工报销风险。

要建立与工伤康复协议机构、工伤保险辅助器具配置机构的持卡直接结算通道，支持社会保障卡直接结算。

三、建立工伤医疗相关目录和基础数据库建立省集中系统与省医疗保障信息系统数据共享机制，通过省大数据能力平台获取医疗保险相关目录，建立全省统一的工伤医疗相关目录。

工伤保险药品目录、工伤康复项目范围、辅助器具配置目录按照国家有关规定执行。

《医保培训会议记录》参会人员：全体医务人员主讲人：黄燕培训内容：医保农合（xx年4月4日医院将全面恢复病房工作，医院医保前期准备工作将结束，医院将开始接受医保病人，由于医院医务人员对医疗保险实施的基本要求不了解，特组织医院全体医务人员培训。

）会议内容：针对医院医保检查中发现的问题医保包含。

违反“三合理”及“七吻合”、使用现金支付购药、经销存台账管理混乱、逃避现场稽核检查、挂床住院、虚记费用等。

医保入院三日类必须进行刷卡，医保药品目录内的药品只要符合确诊的疾病医保予以报销符，复合病种的只要入院时其他诊断符合入院标准的，在住院期间长生的相关检查和药品可予以报销，病人住院期间的治疗以主诊断为主，其他为辅。

医保目录外的用药及诊疗需与病人沟通后才能开展，医生要及时和病人签订自费同意书，医生及时记录病人病情，病历书写符合医疗规范，特殊检查阳性可予以报销，阴性不予以报销，病人检查时不可越级检查（如：胸透-胸片-ct），医保病人出院时因病情需要带药的，医疗保险规定急性病带药为一周，慢性病为二周，意外伤害的如有第三方责任人的医疗保险部予以报销。

医疗机构查处相关规定：1、参保人员出借、冒用医疗保险凭证获取医疗保险统筹待遇的5、套用现金将生活用品、其他用品代替药品进行结算伪造账目、资料、门诊处方、医疗费用擅自提高收费标准、任意增加收费项目、费解收费项目夷陵阳光医院冒名住院、挂床将个人支付纳入医保范围第二篇：卫生院医保管理小组会议记录卫生院医保管理小组会议记录时间：年月日地点：会议室参加人员：主持人：会议内容：1、总结医保年度工作。

副院长对医保年度工作作了全面的总结，介绍了医保费用指标的完成情况，特别指出了上年度门诊特殊慢病统筹基金严重超出预算，同时也指出了其中几个超医疗保险基金结算指标、服务质量管理的指标，要求今后一定要倍加注意，加大控制力度，确保下一年度医疗保险基金支出预算及结算指标、服务质量管理指标不超标，特别是门诊特殊慢病统筹基金支出更不能超预算。

北京市人力资源和劳动社会保障局关于北京市离休统筹人员持社会保障卡就医及医疗费用结算有关问题的通知文章属性•【制定机关】北京市人力资源和社会保障局•【公布日期】2010.12.24•【字号】京医保发[2010]70号•【施行日期】2011.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育其他规定正文北京市人力资源和劳动社会保障局关于北京市离休统筹人员持社会保障卡就医及医疗费用结算有关问题的通知（京医保发〔2010〕70号）各区、县医疗保险经办机构，各定点医疗机构，各相关单位：为了贯彻落实《关于北京市离休干部医疗费用全市统筹有关问题的通知》（京人社医发〔2010〕298号），进一步方便离休干部就医，经研究决定，将北京市离休统筹人员纳入社会保障卡就医管理，现将就医及医疗费用结算有关问题通知如下：一、持北京市社会保障卡（以下简称社保卡）就医离休统筹人员需持社保卡到本人选定的本市医疗保险定点医疗机构或中医、专科、A类定点医疗机构就医（急诊除外）。

离休统筹人员到定点医疗机构就医时，必须持社保卡和北京市卫生局规定使用的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》（以下简称《病历手册》），并主动出示。

（一）离休统筹人员持社保卡门（急）诊就医，按以下要求办理：1、离休统筹人员应持社保卡挂号，诊疗费由定点医疗机构垫付，挂号费由个人负担。

定点医疗机构为离休统筹人员提供挂号费专用票据。

2、离休统筹人员就医时，要主动出示社保卡，定点医疗机构医师要查看并按卫生行政管理规定书写《病历手册》，进行处置。

3、离休统筹人员持社保卡结算医疗费用时，定点医疗机构应为离休统筹人员出具结算单据，垫付应由离休统筹基金支付的医疗费用，其余费用由离休统筹人员交纳。

4、定点医疗机构应设专人负责数据上传及入库复核工作，要在完成结算后48小时内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。

5、对于入库成功的数据，定点医疗机构可打印离休人员门（急）诊医疗费用申报表，并向定点医疗机构所属区县医疗保险经办机构（以下简称区县经办机构）进行费用申报。