病例分析书写要点

病例分析报告撰写要求病例分析报告：X患者的疾病病例分析患者信息：姓名：X年龄：X岁性别：X就诊日期：X年X月X日主诉：X患者主诉X种症状，如X、X等。

现病史：X患者X年前出现X症状，病情逐渐加重，最近X个月症状明显。

患者曾X次自行就医，但未明显缓解病情。

既往史：X患者有X种既往病史，如X、X等。

体格检查：X患者的一般情况、意识状态、体温、心率、呼吸、血压等生命体征检查结果。

辅助检查：X患者的X种辅助检查结果，如X、X等。

需要注明检查参数正常范围。

根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，结合相关专家意见，做出的初步诊断或临床诊断。

分析讨论：对患者病情进行分析，包括其症状、检查结果以及影响病情发展的可能因素等进行综合讨论。

可结合相关文献和研究成果，提供科学依据支持诊断和治疗方案的制定。

治疗方案：根据患者的具体病情，提出合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等，解释治疗方法、药物剂量和频率等细节。

随访计划：制定患者的随访计划，包括复诊时间和频率、辅助检查指标等，并阐明随访的目的和内容。

预后评估：根据患者病情和已有资料，对患者的预后进行评估，包括治疗后的疗效、复发率、生活质量等方面。

结论：对整个病例进行总结，概括患者的病情、诊断、治疗方案、随访计划和预后评估等要点。

同时，有必要提出对未来治疗和研究的建议。

非常重要的补充信息，如特殊情况或特殊要求等。

以上内容仅供参考。

根据实际情况，可以根据需要做相应的修改和调整。

请根据医学写作的规范，准确描述患者的疾病情况和相应的医学术语。

病历书写中的一些关键点
病历是医疗工作的全面记录，它客观的反映了疾病诊断、治疗及其转归的全过程。

同时它也反映了某一时期的医院的医疗水平。

下面就我院目前病历书写中的常见问题谈谈自己的体会：
1、主诉是提炼：
主诉提示了主要疾病的归属性，急慢性，进展性和严重性。

读完主诉就应该使读者基本明确了本次住院的主要诊断。

2、现病史是水平
现病史是指患者本次疾病的发生，演变和诊疗等方面的详细情况。

但是就我们的一些病历，常常详细介绍了发病时的情况，而发病后至来院之前的病情变化则交代或追问不细。

3、家族史要有所指
而我们大部分病历都写成：无家族遗传病史，而患者目前并不是一种遗传病，所以此语毫无意义，应该写成直系亲属或二系三代亲属中无类似疾病，要强调的是类似疾病。

4、体格检查要规范
体格检查重要的是规范，规范的目的是保证不遗漏病症，如果不按规范写，必然丢三落四，即必定有一天会漏掉重要体征。

专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（
5、初步诊断要有依据
入院病历的书写常有两方面问题：1、诊断缺乏依据，2、遗漏重要诊断。

第十一节神经科病历一、科病历书写要求病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：1．对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。

2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。

如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。

这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。

小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。

有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。

4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。

5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

病史的价值还在于对体格检查起指导作用。

根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。

例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。

病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。

如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。

（二）神经系统检查1．精神状态①意识：是否清晰，有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况。

病例的书写要求1. 引言病例是医学领域中非常重要的文书，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程，对于医生之间的交流、医学教育和科学研究都具有重要意义。

因此，正确、全面、规范地书写病例是每个医生都应该掌握的基本技能。

2. 病历格式病历通常由以下几个部分组成：首部、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查和诊断等。

2.1 首部首部包括患者姓名、性别、年龄等基本信息，还应标明就诊日期和就诊科室等。

2.2 主诉主诉是患者或其家属自述的主要不适或疾病名称，一般应简洁明了地描述患者的主要问题。

2.3 现病史现病史是指患者当前就诊前出现的主要临床表现及其发展过程。

在书写现病史时，应包括以下内容： - 症状的起始时间和持续时间； - 症状的性质、频率和强度；- 症状与时间、环境、体位等因素之间的关系； - 治疗前后症状的变化情况。

2.4 既往史既往史是指患者过去发生的与当前疾病有关的重要信息，包括以下内容： - 过去是否有类似或相关的疾病史； - 过去是否有手术史、外伤史或输血史等； - 过去是否有慢性疾病或遗传性疾病等。

2.5 个人史个人史是指与患者个人生活习惯和环境暴露有关的信息，包括以下内容： - 吸烟、饮酒、药物使用等习惯； - 饮食结构和运动情况； - 职业暴露和居住环境等。

2.6 家族史家族史是指患者近亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有类似或相关的遗传性或常见家族性疾病等。

2.7 体格检查体格检查是医生通过对患者进行观察、触诊、叩诊和听诊等手段，了解患者体征和器官功能情况的过程。

在书写体格检查时，应包括以下内容： - 生命体征（如血压、心率、呼吸等）； - 头颈部、胸部、腹部、四肢等各系统的观察和检查结果。

2.8 辅助检查辅助检查是指为了明确诊断或评估疾病程度而进行的实验室检查、影像学检查等。

在书写辅助检查时，应列出具体项目及其结果。

2.9 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，医生可以做出初步诊断或鉴别诊断。

医学系典型病例分析报告写作要求
一、分析报告内容要求
（一）报告封面
报告封面的姓名，专业、班级、指导教师、实习单位等，统一用四号楷体。

题目一般不超过
．．。

．．．．，加粗
．．．20．．字．，四号宋体
（二）报告正文及参考文献
1.姓名、性别、专业、学号、班级、电话、实习时间必须准确无误；所运用的检查技术、典型病例名称、使用仪器厂家型号必须是全称，信息必须真实。

（统一用五号宋体，行距1.5倍）
2. 病例情况介绍、运用检查技术介绍、患者基本情况、检查报告、病例分析、致谢等项目统一用五号宋体，行距1.5倍。

3. 如病例分析过程中用到参考文献，要求采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按正文中引用的文献出现的先后顺序连续编码，并将序号置于方括号中著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。

分析结束后，将参考文献统一列在“病例分析”项目的最后，按下列顺序排列，其格式如下：
[1] 胡锦涛：在建党90周年庆祝大会上发表重要讲话[N]，人民日报，2011(7).
[2] 何永祺等.市场营销学[M].辽宁：东北财经大学2001：45-46.
[3] 闻待. 教育集团的理论成因探讨[J]，民办教育发展研究，2003(2)：32-33.
二、成绩评定表
成绩评定表包括（实习）指导教师评语、（校内）专业教师评审意见。

以铜仁职院医学系网页上下载为标准，用A4纸打印。

三、分析报告打印要求
（一）论文封面及文稿一律A4纸打印，页码居中，左侧装订，正文段落行距1.5倍。

（二）医学影像专业典型病例分析报告模板在医学系网页上下载。

病例分析技巧总结答题技巧：1.病例分析是技能考试的成败关键。

主诊断错误将不得分。

2.首要任务是能够熟练诊断各个疾病，这就要求病例分析公式必须全部熟练掌握。

其次需要掌握模板，学会解题思路。

3.每一个疾病，要去做两道例题，直到不再轻易诊断错误。

病例分析万能模板及评分标准一、病例分析（一）初步诊断（4 分）1.首要诊断：诊断要规范、分清主次（如慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压3 级很高危组）2.次要诊断：把所有相关的副诊断写出来。

副诊断诊断依据高血压病史、收缩压＞140mmHg 或舒张压＞90mmHg，注意完善分级、分组。

休克病史、血压＜90/60mmHg。

离子紊乱：高钾血症低钾血症血K+＞5.5mmol/L血K+＜3.5mmol/L（余离子紊乱类型不赘述）贫血病史、血红蛋白＜120g/L（成年男患）或110g/L（成年女患）肾功能衰竭Scr＞186umol/L急性腹膜炎腹肌紧张、压痛、反跳痛（腹膜刺激征）术后：阑尾炎术后既往史提及阑尾炎手术切除治疗（余术后诊断不赘述）（二）诊断依据（5 分）1.病史2.症状3.体征4.辅助检查大峰老师提示：可以把题干中的症状体征病史等全部罗列，多写不扣分。

注意条理，所有诊断均要有相应诊断依据。

（三）鉴别诊断（4 分）1.病例公式中鉴别诊断需牢记。

2.如不记得：主要根据题干中各个症状、体征写出可能的疾病（鉴别诊断不用写鉴别依据）：如痰中带血，可写肺癌、肺结核；所写的鉴别诊断一定要在题干症状中有体现。

（四）进一步检查（4 分）1.确诊检查（可写出主要、次要诊断的所有确诊检查）。

2.排除检查（根据鉴别诊断所提到的疾病一一写出能够鉴别他们的检查）。

3.该病病情发展变化所做检查。

当你想不出检查的时候，不妨套用些万能检查：生化检查：血尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析。

影像学检查：X 片、CT、B 超、MRI。

外科检查：剖腹探查、某组织活检。

循环系统检查：心电图、超声心动图、负荷试验、冠脉造影、放射性核素检查。

病例分析报告格式要求病例分析报告是医疗行业中非常重要的一种医学文献形式，它能够系统性地记录和总结患者的病情、治疗过程和结果，为医生提供了宝贵的临床经验。

一篇规范的病例分析报告有助于医生之间的交流与学习，同时也方便了工作会议和科研活动的开展。

为了使病例分析报告起到最大的效果，以下是一些病例分析报告格式的常见要求。

第一部分：患者信息在报告的开头，应当明确记录患者的个人信息。

包括患者的姓名、年龄、性别、职业、过敏史等。

这些信息的准确记录有助于后续的分析和诊断。

第二部分：主诉和现病史本部分应当详细描述患者的主诉和疾病的起源。

应准确记录疾病的发病时间、症状、以及与之相关的其他因素。

第三部分：既往史在这一部分，应当完整记录患者的既往病史、手术史、家族病史等。

这有助于医生了解患者的病史背景，为诊断和治疗提供参考。

第四部分：体格检查和辅助检查结果这一部分应当详细描述医生对患者进行的体格检查、实验室检查和影像学检查的结果。

同时，还要准确记录各项指标的正常范围，以便对比分析。

第五部分：暴露史和诊断在这一部分，应当详细描述患者的暴露史，包括病因、病源和病理因素等。

同时，根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，可以提出一个初步的诊断。

第六部分：治疗方案和疗效评估在这一部分，应当记录对患者采取的治疗方案和治疗过程。

同时，根据治疗效果和患者的反馈，对治疗效果进行评估。

第七部分：讨论和总结最后，需要对整个病例进行讨论和总结。

包括对病因、诊断和治疗等方面进行综合分析，提出问题并进行研究。

总之，一份规范的病例分析报告应当清晰简明、准确无误。

它能够为医生提供重要的临床信息，为科研提供宝贵的数据。

通过遵循以上格式要求，我们可以更好地系统地展示和总结患者的病情、治疗过程和结果，为医疗行业的发展做出贡献。

全科病案分析报告怎么写引言全科病案分析报告是全科医生对病历进行系统分析和总结的文档，旨在推动科学研究和提高临床工作效率。

本文将介绍全科病案分析报告的写作方法和要点。

全科医生应当充分了解全科病案分析报告的重要性，并掌握撰写报告的技巧和规范。

报告结构全科病案分析报告的结构一般包括以下几个部分：1.摘要：报告摘要应概括全科病案的基本信息，包括患者年龄、性别、主要症状、治疗方案和疗效等。

摘要应简明扼要，突出重点，以便读者能够快速了解病案的关键信息。

2.病案背景：在病案背景部分，全科医生应分析和描述患者的基本情况，包括年龄、性别、职业、家庭状况等，以便读者全面了解患者的背景信息。

3.主要症状和体征：在这一部分，全科医生应详细描述患者的主要症状和体征，包括起病时间、持续时间、病程等，以帮助读者全面了解患者的临床表现。

4.诊断过程：在诊断过程部分，全科医生应详细描述患者的诊断过程，包括初步诊断、鉴别诊断、辅助检查及诊断结果等，以帮助读者了解患者的诊断过程。

5.治疗方案与效果：在治疗方案与效果部分，全科医生应详细描述患者的治疗方案和疗效，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等，以帮助读者了解患者的治疗效果。

6.讨论与总结：在讨论与总结部分，全科医生应根据病历和医学知识，对患者的病情进行综合分析和总结，提出个人观点，并对患者的预后进行预测，以帮助读者全面了解患者的病情和疗效。

写作技巧撰写全科病案分析报告需要一定的技巧，以下是一些写作技巧供参考：1.数据准确：病案分析报告应准确记录患者的信息，包括病史、体征、治疗等，确保数据的准确性和可靠性。

2.使用专业术语：在报告中使用专业术语，以确保报告的专业性和准确性。

但同时应避免过多的术语，以免读者难以理解。

3.突出重点：在报告中突出患者的关键信息和重要病历，以便读者能够快速了解患者的病情和诊断过程。

4.结构清晰：报告的结构应清晰明了，段落间应有合适的连接词，以帮助读者理解报告的逻辑结构。

医学专业的病例分析本文将以医学病例分析为主题，展示医学专业的一般病例分析过程。

以下是对编写的指导原则的遵守，以确保文章的格式、内容和结构的准确性和连贯性。

一、具体化文章格式根据主题为医学病例分析，文章应该模仿医学病例分析报告的风格。

因此，文章的格式应该按照以下步骤进行：首先，简要介绍病人的身份信息；其次，描述病人的主要症状和体征；然后，展开医学检查和实验室检验结果的详细分析；最后，根据所有收集到的信息作出诊断和治疗建议。

二、坚持主题一致性在整个文章编写过程中，必须严格遵守主题一致性的原则。

文章内容应紧密围绕医学病例分析展开，避免包含与主题无关的信息，例如广告、商业内容或联系方式等。

关注病例分析的内容，不涉及任何非相关的领域。

三、明确文章结构文章的结构和框架应该具有清晰连贯的特点，以便读者能够顺利阅读。

虽然可以有小节，但要避免使用具体的小节标题，如“小节一”、“小标题”等。

文章应该流畅自然地衔接，使读者对整篇内容的理解和把握更加容易。

四、注意字数要求文章的字数应尽量接近1500字，以充分展开医学病例分析的主题。

如果需要更详细地阐述病例分析和相关信息，则可以适当增加字数，以确保内容的完整性。

五、避免插入网址链接为了保持文章的纯粹性和专业性，文章内容中不能包含任何形式的网址链接。

所有的信息和数据应该通过描述或引用专业文献来支持，而不是通过插入链接来直接提供。

六、专注于内容文章只需要提供医学病例分析的正文部分，不需要包含标题或其他内容。

接下来，本文将按照以上指导原则，展示一篇关于医学专业的病例分析的文章。

【正文部分】病例分析报告：患者信息：患者姓名：李明年龄：45岁性别：男性职业：销售经理主要症状和体征：患者主诉持续性胸痛，并伴有呼吸困难和乏力。

体格检查发现患者出现心动过速和血压增高。

检查和实验室结果分析：患者进行了心电图、胸部X光片、血液生化检查和心脏超声波检查等常规检查。

心电图显示心脏电活动异常，出现ST段压低和T波倒置的改变。

病例分析怎么写模板
简介
本文旨在介绍病例分析的写作方法与模板，以帮助医学相关人员进行规范化、系统化的病例记录及分析。

病例信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•诊断日期：
•主诉：
•现病史：
•既往史：
•家族史：
•体格检查：
诊断分析
在本部分，分析病例的主要诊断问题，包括但不限于病因、病理生理机制等相关内容。

实验室检查
列出病例相关的实验室检查结果，并进行解读分析。

影像资料
如有相关影像资料，可附上，并进行相关解读。

诊疗过程
描述病例的诊疗过程，包括治疗措施、效果评价等信息。

结果与讨论
总结病例，根据诊疗过程和结果进行讨论，指导后续诊疗方案。

结语
通过本文的介绍，希望读者对病例分析有更清晰的认识，并能够合理规范地完成相关工作。

以上便是病例分析的写作模板，希望对您有所帮助。

第三节传染病科病历一、传染病科病历书写要求入院病历与入院记录参考一般病历写法，但对下列各项应特别注意：现病史所有症状均宜记明开始时间、程度、性质及演变经过。

1．详询起病诱因及发病日期，急性病从本次发病算起，慢性病从首次发病算起，并注明复发时日。

2．起病急缓，有何种前驱症状，如不适、倦怠、食欲减退等。

3．发病初期的症状、体征如何，有无畏寒、寒战、高热、头痛、腰背四肢酸痛、出汗软弱、肌痛。

4．有发热者，其开始时刻、高低、热型变化如何；发热时其他症状有否加重，有无其他症状相伴出现；退热急缓，是否伴随出汗其他症状减轻或消失。

5．有无鼻出血、羞明、听力障碍、知觉或运动障碍、恶心、呕吐（性质及吐物性状）、抽搐、惊厥、嗜睡、昏迷、谵妄、狂躁不安。

有无厌食、吞咽困难、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、脓血便、粘液便。

有无咽痛、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难、发绀。

有无皮疹或出血点，其出现日期、数量、性状、顺序及部位如何。

6．入院前曾行何种检查，其检查日期及结果如何；接受过何种治疗，尤须注意各种病因特效治疗，如化学合成药物及抗生素等，其药名、剂量、用法、疗程、反应等，均宜扼要记录。

接触史及预防接种史病前有何种传染病接触史，具体接触方式、时间及程度。

对肝炎患者还应询问针刺注射史、输血史、不洁饮食史、毒物及药物接触史。

曾预防接种者应询明接种名称、年月、次数及反应。

体格检查1．应详细全面系统检查，特别注意体温、神志、皮肤、淋巴结、眼结膜、咽部、心、肺、肝、脾、神经反射。

阳性发现应详细描写，与诊断或鉴别有关的阴性结果亦应记录。

2．对于口咽主要病变（如粘膜疹、溃疡、分泌物、肿大的扁桃体），皮疹，瘀斑，血管蛛，肿大的肝、脾、淋巴结或异常肿块，应详细加记述，必要时用图表示。

二、传染病科病历举例（一）入院记录李光辉，男20岁，已婚，江苏无锡人，汉族。

上海市明光剧团演员。

住上海市黄浦区永康路141号。

因反复乏力、纳差、腹胀半年余，加重1周，于1992年2月12日入院。

病例书写要求病例书写是医疗记录的重要部分，它不仅记录了患者的病情和治疗过程，还为医生和其他医疗工作者提供了重要的指导和参考。

下面介绍一些病例书写的要求：一、有规范的格式病例书写必须遵循规范的格式，包括以下几个部分：主诉（患者的症状和不适）、现病史（患者目前的病情）、既往史（患者以往的病史）、个人史（患者的生活习惯和历史）、家族史（患者的家族病史）、体格检查（医生对患者的体格检查结果）、辅助检查（包括各种医学检查方法的结果）、诊断（对患者病情的诊断）、治疗（对患者进行的治疗方案和过程）、结局（患者的治愈情况或病情发展）等。

二、描述生动详细在书写病例时，必须描述生动详细，包括患者的症状、病情、诊断结果、治疗过程等各个方面。

在描述患者的症状时，必须包括症状的时间、部位、程度、发生及加重的原因等。

在描述病情时，要注意病情的变化和发展，包括患者的体征和生命体征等。

在描述治疗过程时，要注意患者的治疗经历、药物剂量、治疗反应等。

三、数据准确病例书写必须保证数据的准确性，避免出现错误或遗漏。

医生在进行病例书写时，必须认真查看患者的各项检查报告和病史资料，将数据记录清楚，并尽量避免敏感信息的泄露。

四、条理清晰病例书写的条理清晰，要符合逻辑，方便其他医生的查阅和参考。

在书写过程中，要注意将每个部分进行分类和编号，使读者可以清楚地了解患者的病情和治疗过程。

五、语言简练病例书写的语言必须简练、准确、易懂。

在书写中，要尽量避免使用太多专业术语和长句子，要用简单、通俗易懂的语言来描述患者的病情和治疗过程。

同时要注意语法和拼写的正确性，以免产生误解。

总之，病例书写是医学工作者必须具备的重要技能之一。

只有遵循规范的格式、生动详细的描写、准确的数据、条理清晰的组织和简练易懂的语言，才能书写一篇质量优秀的病例，为患者的治疗和医疗工作者的工作提供有益的参考和指导。

1.⼀般项⽬ 同西医住院病历，另加发病节⽓。

2.主诉 描写病⼈⾃觉主要痛苦(症状)和发⽣时间。

3.现病史 详述疾病发⽣的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。

4.既往史 简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的⼀些资料。

5.其他史 包括个⼈史、家族史。

如系妇⼥，要记述⽉经、⽣育史⼩⼉要记述喂养、⽣长史。

6.四诊检查 分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。

主要内容如下： (1)望诊：神⾊、体态、⾆(质、苔⾊、湿润度、形状)，其他异常现象(如⼝腔、⽿、⿐、眼、⽖甲、斑疹、⽩等)，有关分泌物、排泄物的颜⾊、性质、数量，⼉科三关指纹等。

(2)闻诊：声⾳(语⾳、⽓息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等)，⽓味(包括分泌物、排泌物的⽓味)。

(3)问诊：现在主要症状及其他兼症。

(4)切诊：切脉(三部九候)，按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。

7.辨证分析 (1)辨清病因、病机、病位。

(2)分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。

(3)估计病情的发展、预后。

8.体检摘要 T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。

9.理化检查 列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。

10.初步诊断 写在右下⽅。

先中后西，双重诊断(确⽆对应西医诊断例外)。

中医：病名，证候类型和分期，并病者可填⼀个以上的诊断[例如：①肺痨(阴虚型);②肺痈(溃脓期)].西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核;②肺脓疡]。

11.签名 必须按级审查负责，签署全名于右下⽅。

病例书写技巧病历是医疗过程的全面记录；是医生对病人的诊断依据；是体现出医院的医疗质量、管理水平，反映出医务人员的业务水平；是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料；更重要的是当出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据。

病历书写的基本要求：1、用蓝黑墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴。

2、病人叙述的疾病名称，须家双引号。

3、文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语，不要使用民间语言如“流牙血”，“肚痛”等字眼。

4、病历完成时的时限：重病患者在入院后6小时完成，一般病人病历在入院后24笑死内完成。

5、重症患者记录时间具体到几时几分。

6、一张纸修改的字达到10个以上，需重抄。

7、执业应写具体工种，如农民、建筑工人、技术员、教师等。

8、填写病历纸上所列出的要求，如：住院号，科室，第几页等。

9、让后按现病史、过去史、个人史、婚育史、体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写“入院诊断”，然后第一行按主次列出疾病名称，在右下方签全名。

二、病历书写的技巧仔细询问病史是写好病历的关键。

（一）主诉1、一般字数要求20个子以内。

2、内容包括解剖位置、主要症状或体征及持续时间。

3、忌用诊断的名称为主诉。

（如胃溃疡穿孔2天。

）（二）现病史1、起病情况：何时起病、有无诱因、起病急缓、有无前驱症状如不适、食欲减退、疲乏等。

2、主要症状的特点：包括部位，性质、持续时间、程度。

3、病情的发展与演变：比如起病后病情持续存在还是间歇发作、进行性加重或是逐渐好转，缓解症状或加重症状的因素。

4、伴随症状：各种伴随症状出现之间的相互关系，与鉴别诊断有关的阴性资料。

５、入院前的诊治情况：包括时间、地点、诊断、检查项目、用药情况等等。

6、一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等。

（三）过去史包括既往患过的疾病名称，如：传染病史，药物过敏史，手术外伤史，食物过敏史，预防接种史等（儿科必备，传染科较重要）。