播散性金黄色葡萄球菌感染1例

中国感染与化疗杂志2019年3月20日第19卷第2期 Chin J Infect Chemother, March 2019, Vol. 19, No. 2201

·病例报告·

播散性金黄色葡萄球菌感染1例

吴常明1， 黄 舒1， 钱树苑1， 肖 雄2， 方志明1， 黄小冰1， 刘建南 1

关键词： 播散性感染； 金黄色葡萄球菌； 血流感染中图分类号：R515 文献标识码：D 文章编号：1009-7708 ( 2019 ) 02-0201-03DOI: 10.16718/j.1009-7708.2019.02.014

A case of disseminated Staphylococcus aureus infection

WU Changming, HUANG Shu, QIAN Shuyuan, XIAO Xiong, FANG Zhiming, HUANG Xiaobing, LIU Jiannan.

（Department of Respiratory Medicine, Zhengxing Hospital, Zhangzhou Fujian 363000, China）

作者单位：1. 漳州正兴医院呼吸内科，福建漳州 363000； 2. 复旦大学附属中山医院厦门医院呼吸内科。第一作者简介： 吴常明（1983—），男，硕士，主治医师，主要从事呼吸系统感染疾病研究。通信作者：吴常明，E-mail：wcmzxyy@163.com。由金黄色葡萄球菌引起的成人全身播散性感

染临床并不少见。本文将就诊我院的1例糖尿病并

发播散性金黄色葡萄球菌感染报道如下。

1 病例资料

患者男，45岁，平素体健，无吸烟史。因

“发热10 d，左小腿疼痛、活动受限3 d。”2016

年5月19日就诊我院。入院前10 d无明显诱因出

现发热，体温最高达38.5 ℃，伴咳嗽、咯黄脓

痰；全身酸痛，曾外院治疗后效果不佳，3 d前

出现左小腿肿胀，疼痛伴活动受限。遂就诊我

院。入院查体：体温37.5 ℃，脉搏92次/min，呼

吸25次/min，血压110/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神志清楚，两肺呼吸音清，未闻及明显

干湿性啰音；心脏及腹部检查无明显异常，病

理体征未引出。左小腿肿胀，表面发红，末梢

血运正常，皮温稍高。5月19日查血常规：白

细胞17.1×109/ L、中性粒细胞占比0.84、血红

蛋白125 g/L、血小板422×109/L；电解质：钾

4.56 mmol/L、钠129.0 mmol/L、钙2.43 mmol/L；

肝肾功能基本正常；血糖22.3 mmol/L，降钙素原0.65 µg/L，C反应蛋白＞180 mg/L。X线胸片检查

（外院）提示两肺外周见少许炎性病变，小腿磁

共振检查提示左胫骨中下段急性骨髓炎（图1）。SPECT/CT全身骨显像提示：骨三相检查左侧胫骨

中下段符合骨髓炎表现。左侧小腿彩超：左小腿内侧近踝关节处异常回声区，考虑骨髓炎脓肿形成。

A long T1 long T2 signal is seen in the middle and lower parts of left tibia. There is no thickening in the surrounding cortex.

图1 小腿磁共振显示左侧异常Figure 1 Abnormalities of left leg revealed by MRI

初步诊断：两肺肺炎、急性骨髓炎、2型糖

尿病。予头孢呋辛及左氧氟沙星注射液联合抗感

染，同时控制血糖等治疗。3 d后仍高热，体温

＞ 39.2 ℃，稍畏寒、寒战，咳嗽、咯黄脓痰明显

加重，精神状态较前明显转差；5月24日复查血常

规：白细胞16.6×109/L、中性粒细胞占比0.82、

血红蛋白99 g/L、血小板359×109/L；C反应蛋白

＞260 mg/L；考虑患者病情加重，查胸部增强CT中国感染与化疗杂志2019年3月20日第19卷第2期 Chin J Infect Chemother, March 2019, Vol. 19, No. 2202

提示：两肺见多发大小不等结节及高密度影，最

大径约4.1 cm，CT值约26 HU，部分肿块内见不

规则空洞，增强扫描肿块不均匀强化，CT值约57 HU，两下肺见条片状高密度影，边缘毛糙，

纵隔内见数个小淋巴结，双侧胸腔见弧形水密度

（图2）。颅脑CT平扫未见明显异常。全腹部增

强CT提示：肝内见多发散在斑片低密度灶，CT

值约40 HU，边界不清，增强扫描呈边缘环形强

化，动、静脉期CT值分别约50 HU、81 HU，边

界仍不清（图3）。彩超引导下肝内低密度灶穿刺

组织病理：慢性化脓性炎症伴纤维组织增生。5月27日血培养及痰培养回报：金黄色葡萄球菌，药

敏结果（MIC单位：mg/L）：氨苄西林MIC≤2、

苯唑西林MIC≤0.25、左氧氟沙星MIC≤1、莫

西沙星MIC≤0.5、庆大霉素MIC≤4、头孢曲松MIC≤8、利福平MIC≤1、万古霉素MIC=1、利

奈唑胺MIC=2，该菌对上述药物均敏感。

2 讨论

糖尿病并发播散性金黄色葡萄球菌感染并不

少见。如黄进宝等[1]、包婺平等[2]曾报道金黄色

葡萄球菌引起的播散性感染。本例播散性金黄色

葡萄球菌感染诊断明确，该患者临床特点包括：

①中年男性，入院前未发现糖尿病；②早期仅以

发热为主，其余症状不明显；③胸部CT提示两

肺见多发大小不等结节及高密度影，部分可见空

洞影，仍需与真菌性病变、肺结核、恶性肿瘤相

鉴别；④肝内多发金黄色葡萄球菌脓肿有病理支

持，抗感染治疗后吸收好转；⑤抗感染时间较

长，本例患者静脉抗感染治疗约14 d，口服序贯

治疗约1个月。文献指出除金黄色葡萄球菌外，肺

炎克雷伯菌及肺炎链球菌也可引起侵袭播散性感

染 [3-8]，临床医师同样需关注。

糖尿病可能是导致本例患者发病的基础诱

因。然而糖尿病患者较健康群体易出现各种感染

的具体机制目前仍不清，可能存在以下几种因There are multiple nodules and high density opacities in the lung. Irregular cavity appears in some lumps.

图2 胸部CT提示双肺多发结节影Figure 2

Chest CT indicates multiple nodules in both lungs

There are multiple low density lesions in the liver with a CT value of about 40 Hu. The edge of the lesion is unclear.

图3 肝脏CT 显示多发低密度影Figure 3 CT image of liver showing multiple low density opacitiesMultiple nodules and masses in both lungs are essentially absorbed.

图4 复查胸部CT双肺结节影好转Figure 4 Repeat chest CT scan showing improved nodules in both lungs

据患者肝组织穿刺病理报告及血培养、痰

培养结果，诊断为播散性金黄色葡萄球菌感染，

考虑头孢呋辛和左氧氟沙星疗效差，改万古霉素

注射液1.0 g，1次/12 h，48 h后患者最高体温较前下降，最高体温＜38.0 ℃，精神状态好转。

同时予骨科开窗解压处理等治疗，查万古霉素谷

浓度12.08 mg/L；10 d后患者复查血常规：白细

胞11.3×109/L、中性粒细胞占比0.70、血红蛋白

87 g/ L、血小板555×109/L；C反应蛋白26 mg/L，

复测万古霉素谷浓度11.53 mg/L；患者未再高热

（偶低热），精神、食欲、睡眠均较好恢复，输

注万古霉素14 d后出院，序贯口服头孢地尼联合利

福平胶囊（疗程约1个月）。口服序贯治疗约7 d后

患者体温完全恢复正常，1个半月后复查胸部CT提

示：与5月27日相比两肺多发结节及团块影较前基

本吸收，双侧胸腔少量积液基本吸收（图4）。复

查腹部CT提示肝内多发病灶较前吸收。中国感染与化疗杂志2019年3月20日第19卷第2期 Chin J Infect Chemother, March 2019, Vol. 19, No. 2203

素 [9]：①糖尿病患者白细胞功能受抑制，如淋巴细

胞、中性粒细胞功能紊乱，免疫功能下降，易导

致感染；②体内高血糖状态，抑制白细胞吞噬能

力和趋化功能，降低抵抗力。唐朝贵等[10]指出基

础疾病（如糖尿病）是金黄色葡萄球菌引起侵袭

播散性感染的主要原因。

本例患者发病机制可考虑为原发病灶皮肤

软组织感染后处理不当，细菌进入血液循环发生

血流感染，菌栓再进入骨营养动脉后，受阻长骨

干骺端内的毛细血管内，小血管被阻塞，从而发

生骨坏死及脓性感染，即急性化脓性骨髓炎；菌

栓播散至肺部后引起小血管栓塞，导致肺组织坏

死，引发化脓性炎症；菌栓播散至肝脏后，出现

多发性肝脓肿。金黄色葡萄球菌肺炎常并发于血

流感染，并发血流感染的肺炎在影像学上具有一

定的特点。Nguyen等[11]报道的金黄色葡萄球菌肺

炎在胸部CT影像学特征为两肺多发病灶，以外侧

胸膜下多见，并可见空洞，变化快。本例患者胸

部CT表现与之相似。

据《抗微生物治疗指南-热病》第46版指出

金黄色葡萄球菌感染的治疗依据为细菌是甲氧西

林或苯唑西林敏感还是耐药，甲氧西林敏感金黄

色葡萄球菌（MSSA ），首选苯唑西林或氯唑西

林，次选第一、第二代头孢菌素，如头孢唑林、

头孢呋辛及磷霉素钠；如为耐甲氧西林金黄色葡

萄球菌（MRSA）感染，则选用万古霉素或去甲

万古霉素，可联合磷霉素钠或利福平。本患者系MSSA所致，使用头孢呋辛联合左氧氟沙星效果差

可能与病灶多处迁徙有关。调整万古霉素抗感染

及局部脓肿外科处理后体温逐渐下降并精神状态

好转。利奈唑胺最大的优点是肺组织内浓度高，

且国内尚未报告耐利奈唑胺的金黄色葡萄球菌。

但利奈唑胺为抑菌剂，不作为血流感染者首选用

药。金黄色葡萄球菌引起的全身播散性感染如未

得到及时诊疗预后往往较差。故当出现局部皮肤

软组织及急性骨髓炎早期症状，如患肢出现剧

痛，局部皮温增高，局限性压痛；胸部CT出现两肺多发斑片状及团块状实变影或胸膜下的楔形病

灶，需警惕金黄色葡萄球菌肺炎可能性大。一旦

血培养、脓液培养阳性即可明确诊断。抗菌药物

正确选择及局部病灶外科处理是关键性治疗。早

期诊断是成功治疗的关键。

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