偏瘫的步态分析
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偏瘫的步态分析
来源：刘传雪的日志
偏瘫是指由于脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤术后引起的运动中枢受损导致对侧躯体运动障 碍。许多患者有明显缺陷和畸形，表现为异常的步态、行走速度缓慢、费力、稳定性差等 通过康复治疗，患者的步态可以得到改善。
1步态分析
步态分析由5个部分组成，包括观察形成行走动作的特定变量和反映步态动力学所产
生的效果两部分。观察形成行走动作的特定变量有： 动作分析(motion analysis) —确定每
个关节动作的大小和时值；动态肌电图(dy namic electromyography) —确定肌肉活动在步
态周期中的发生时间和相对强度；测力板试验(force plate) —确定下肢承重所经受的负荷
变化。跨步分析(stride analysis) 和能量消耗测量(energy cost measurement)。后两者
用于反映步态动力学所产生的效果。每个患者步态异常的程度不同，分析的方法也不同， 一般作观察式步态分析(observational gait analysis) 应检选出主要的步态异常，然后确
定进一步检查的项目。
观察式步态分析时，一方面将所观察的一侧下肢在步态周期中按功能分为不同的期，
通常为8个期，即开始触地期(initial contact, IC) 、承重反应期(loading response,
LR)、站立中间期(midstanee, mst)、站立终末期(terminal stanee, Tst) 、摆动前期(pr
eswing, Psw)、开始摆动期(initial swing, Isw) 、中间摆动期(Midswing, Msw)和终末摆
动期(terminal swing ，Tsw)，前5个期为站立期的连续5个不同的阶段，后3个期为摆动 期的连续 3 个不同阶段；另一方面将偏瘫患者与行走有关的身体部分，包括躯干、骨盆、 髋、膝、踝、足趾一一作仔细观察，步态各期出现的异常动作，即病理性步态的外在表现， 是直立行走的肌肉在上运动神经元受到损害后，出现下运动神经元及其所支配的肌肉活动 失去控制，导致肌张力增加，肌协调收缩功能障碍，并可由动态肌电图证实。偏瘫步态具 体表现如下：•开始触地期：缺乏足跟着地，而是前足、或整个足底、或足底外侧缘着地， 这是由于足背屈不足，伸膝不完全或足内翻所致。
承重反应期：踝关节过度跖屈，呈马蹄足，可能是由于跟腱挛缩，或由于持久而过度 的小腿三头肌活动，使前足首先着地，正常足跟着地的摇滚动作丧失，使步态不平滑。正 常胫骨在足跟处摇滚向前运动比大腿向前运动快，引起膝屈曲，而偏瘫病人吸收缓冲体重 冲力的膝屈曲消失。前足着地反而给胫骨产生向后的推力，妨碍身体向前推进和利用下肢 的动量向前，使能量消耗增加。足内翻多由于胫前肌在摆动期过度活跃，或小腿三头肌提 前活动引起。足外侧缘着地使负重面不稳定。当髋内收肌过度活动、共济失调、本体感觉 受损时，可引起患足在健足前方着地，易致内翻损伤或不稳跌倒。
•中间站立期：由于挛缩、过度屈肌活动和强力的伸展模式，正常踝关节从 15°跖屈
位至大约 10°背屈位的转移动作消失，患者不能将体重从足跟转移到前足，并出现两种代 偿方式。如果膝活动度良好，就会出现膝过伸；如果患者有充分的伸髋控制能力，或有手 杖支撑时，就会出现躯干前倾。两种情况均使骨盆后缩处于足跟的后上方，影响了身体向 前的动量和步长•终末站立期：由于挛缩、痉挛屈曲足趾的疼痛，体重转移至前足会引起支撑不稳, 故可表现为整个站立期没有足跟离地。
•摆动前期：患者因站立稳定不够，常失去摆动前期。此时患者膝持久伸直而不能作 摆动准备。正常步态摆动前期的被动膝屈曲消失。
•开始摆动期：因屈膝不足，靠患肢向外侧绕圈来代偿，有时靠站立健肢的跳跃，或 身体向健侧倾斜来代偿。代偿不足便出现足趾拖曳向前。
•中间摆动期：因踝背屈肌力不足，不能使足离地，足趾继续拖曳向前。另外由于屈 肌的强力协同收缩，或伸趾肌活动不足，会有摆动时足内翻。
•终末摆动期：通常偏瘫病人以踝跖屈、膝半屈的姿势着地。这不仅缩短了步长，而 且使开始承重时患足肌肉处于高度活动的姿势下，增加能量消耗。
正常步态时骨盆在三个平面内均有轻微运动。中间摆动期和终末摆动期，摆动腿一侧 的骨盆向前旋转，有助于增加步长。开始触地前，该侧骨盆又有稍许下降；承重反应期时 向后倾斜，终末站立期时向前倾斜。这些动作均为被动的，并受髋部肌肉活动所控制，与躯干动作一样是极细微的。偏瘫患者这些细微变化消失，出现像机器人一样僵硬的外表， 原因是髋部肌群明确的随时间变化的离心性收缩丧失。
偏瘫患者安全行走的明显障碍是足趾拖曳 (dragging toe) 、足内翻 (varus foot) 、伸 直无力而膝屈曲 (collapsing knee) 、膝僵硬 (stiff knee) 等。产生的原因有痉挛、肌肉控 制不足或不适当、挛缩、感觉丧失等。目前治疗偏瘫异常步态的方法 2 目前治疗偏瘫异 常步态的方法
2.1 物理治疗
是偏瘫患者在有经验的物理治疗师的指导下主动的再学习和再训练的过程。行走有 4 个先决条件：①静态和动态的直立平衡；②能够交替地将体重转移至支持腿；③必要的下 肢稳定性，至少能部分承重；④能够连续地使每个下肢向前移动。物理治疗的重点是针对 提高控制的质量和运动的质量，采取促进正常姿势反应和正常运动模式的技术，增加对躯 干、骨盆和受累下肢运动的感知，并将此融入训练整体之中，促进早期控制患者的近端， 而不是远端。具体方法有坐位和站立平衡训练，牵伸运动防止挛缩、增强反射动作的模式， 增加感觉刺激、监护下的步行训练等。
轻度偏瘫 (hemiparesis) 特点为伴有或不伴有明显感觉损害， 但永久随意运动控制能恢
复；偏瘫(hemiplegia)特点为丧失随意运动控制，但仍永久保存有粗大屈曲模式(flexion
pattern) 和伸展模式 (extension pattern) ；严重偏瘫 (massive hemiplegia) 特点为随意动 作和模式动作都丧失。 Perry 认为有两个行走运动控制中心，即皮质运动中枢和脑干原始
的自主控制中枢。原始中枢常不受中风破坏所影响，形成对将来站立、跨步、行走有利的 粗大屈曲模式和伸展模式的可能的神经学基础。脑血管意外的范围和严重程度差别很大， 有可能将没有受损的皮质残存运动功能和脑干原始行走控制中枢结合起来，利用神经系统 的可塑性，通过再学习、脑部功能的重组，提供充分的位置和身体形象的感觉刺激、激活 潜在的传导通道，有可能最大限度地达到一种实用的行走方式。大部分偏瘫病人表现为患 肢有模式动作，又有一定的随意动作。屈曲模式由屈髋、屈膝、踝背屈组成；伸展模式由 伸髋、髋外展、伸膝和踝跖屈组成。只有在直立位置时，才能较好地激活粗大的模式动作。 因此一开始纠正足下垂内翻畸形，以利站立，对将来恢复行走功能是非常重要的。 Reiter 用低剂量肉毒杆菌毒素 (botulinum toxin) 注射胫后肌，再加踝绑带技术， 与使用高剂量肉 毒杆菌毒素注射，对纠正严重痉挛出现的马蹄内翻足同样有效，可改善步态。一般踝绷带
技术即可纠正足下垂内翻畸形。
由治疗师扶持患者作行走前的站立活动，早期步态训练，用治疗师的手、语言，患者 面对镜子的视觉反馈信息，增加感觉刺激，对重建站立行走功能十分重要，而且应该是强 化密集性的训练
(intensive training) 。
Batavia 用扩音听觉反馈器 (augmented auditory feedback device) 使患者在坐位、
站立位和行走时的对称性和体重分布获得改善。 Thaut 也用节奏听觉刺激 (rhythmic audit ory
stimulation) 辅助训练患者取得良好效果，患者步速增加、跨步长度增加、腓肠肌肌 电图(EMG振幅变异性减小，跨步对称性改善。Shepherd 用悬吊背心 (suspend harness) 减少患者承重的百分比，使患者消除跌倒的 害怕心理，有利于重建平衡对称步态的功能。 Svendsen 也认为部分负重步态训练方案 (par tial
weight bearing gait therapy protocol) 能使患者逐步过渡到全负重训练，能促进 肌肉有序活动和收缩的建立。
Uhlenbrock 制成一种能控制并推动交替方式移动足板的新式步态训练器来刺激偏瘫患 者行走步态期相感觉，用录像和动态 EM毋析，发现能产生一个类似对称的步态动作并促
进站立期承重。
Bogataj 用多导联电刺激 (multichannel electrical stimulation) 帮助严重受损的偏
瘫患者恢复步态，发现步态明显改善，达到部分或完全的独立步态，患者的姿势和耐力也 有改善。他对一名不能行走的偏瘫患者治疗 6周，随访 30 个月，患者仍然能够独立行走，
认为成功原因是使用多导联电刺激辅助的步态训练，避免了病理性步态模式的建立，另外 患者有重建行走功能的高度积极性。 Oostra 对一名脑外伤后偏瘫患者在其他治疗都失败后， 采用电刺激， 尽管从损伤到开始电刺激治疗相隔较长时间， 但仍很快恢复了独立行走功能。
Sharp 对患者使用 6 周膝屈伸的等动 (isokinetic) 力量训练，发现患者的力量和步速 均提高了，并没有伴随肌张力的增加，而且有明显的心理效果。
Moreland 和 Bradley 均发现用肌电图生物反馈的方法来作步态训练，收效甚微 Mon tgomery认为患者用双上肢扶持带轮子的可调节高度的床旁餐桌进行步态训练，能
鼓励患者保持直立姿势，并练习持续平稳向前行走，比使用一般的平行杠效果好。
很多患者最终需要手杖辅助平衡，但过早使用易致患者不将体重转移至患侧，忽略站 立稳定性的建立和尽可能的对称性行走。
目前治疗偏瘫异常步态的方法 2 目前治疗偏瘫异常步态的方法
2.1 物理治疗
是偏瘫患者在有经验的物理治疗师的指导下主动的再学习和再训练的过程。行走有 4 个先决条件：①静态和动态的直立平衡；②能够交替地将体重转移至支持腿；③必要的下 肢稳定性，至少能部分承重；④能够连续地使每个下肢向前移动。物理治疗的重点是针对 提高控制的质量和运动的质量，采取促进正常姿势反应和正常运动模式的技术，增加对躯 干、骨盆和受累下肢运动的感知，并将此融入训练整体之中，促进早期控制患者的近端， 而不是远端。具体方法有坐位和站立平衡训练，牵伸运动防止挛缩、增强反射动作的模式， 增加感觉刺激、监护下的步行训练等。
轻度偏瘫 (hemiparesis) 特点为伴有或不伴有明显感觉损害， 但永久随意运动控制能恢
复；偏瘫(hemiplegia)特点为丧失随意运动控制，但仍永久保存有粗大屈曲模式(flexion
pattern) 和伸展模式 (extension pattern) ；严重偏瘫 (massive hemiplegia) 特点为随意动 作和模式动作都丧失。 Perry 认为有两个行走运动控制中心，即皮质运动中枢和脑干原始 的自主控制中枢。原始中枢常不受中风破坏所影响，形成对将来站立、跨步、行走有利的 粗大屈曲模式和
