试述妊娠期用药原则 ppt课件

妊娠期用药注意
妊娠早期 着床前期：受精卵着床于子宫内膜前
– 损害严重时，可造成极早期的流产 – 损害轻微时，胚胎可继续发育且不一定会发生后
遗问题 – 可短疗程服用少数治疗药物 妊娠早期：妊娠3-12周， – 各器官高度分化、迅速发育阶段。导致器官系统
畸形的最敏感时期，用药应特别慎重。
妊娠期用药注意
妊娠期和哺乳期妇女用药
如皋博爱医院 张四芳
2020/12/16
妊娠期用药问题受到重视的原因
- 化学合成药物的不断增加，有的药物在妊娠 期的使用已发现有致畸作用。
- 妊娠期用药的情况普遍存在，知情/不知情/ 主动/被动。
- 烟、酒、药瘾、放射等因素对子代健康影响 的认识逐渐深化。
- 妊娠期中药的应用
- 对乙酰氨基酚（B）：无致畸作用，各期均可安全使 用
- 吲哚美辛（B/D）：可致胎儿动脉导管过早关闭，充 血性心衰和胎儿水肿。孕晚期避免使用
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利尿剂
- 呋塞米（C）：无致畸报道，但可是母体血容量减少， 影响胎盘灌注，长期应用可致胎儿生长受阻，电解 质紊乱
- 氢氯噻嗪（D）：无致畸作用，但可致电解质紊乱。 邻近分娩应用，新生儿黄疸，血小板减少、溶血性 贫血
样变等。
所有的药物必须是不经胎盘代谢，直接经胎盘转 运给胎儿
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六、哺乳期妇女用药注意
（一）药物对泌乳的影响
雌激素类：己烯雌酚：小剂量促进乳腺分泌；大 剂量抑制催乳素
克罗米芬：抗雌激素药，抑制乳汁分泌 类固醇类避孕药：乳汁分泌减少，建议产后半年
后开始服用 多巴胺：抑制催乳素分泌，减少乳汁分泌 溴隐亭：多巴胺受体激动药，抑制生理性泌乳
- 磺胺类药物（C）：动物致畸、早产儿核黄疸。

药物对胎儿的影响
3、代谢：
胎儿药物代谢的主要器官：肝脏 代谢方式和步骤： 第一步：氧化、还原、水解，主要是氧化（羟化） 第二步：结合
代谢酶： Cyt.p450 但缺乏催化葡萄糖醛酸苷类生成的酶，特别是葡萄 糖醛酸转移酶，故胎儿对药物的代谢能力、解毒能 力均很差
药物对胎儿的影响
4、排泄：
妊娠11～14周，胎肾开始有排泄功能
哺乳期妇女用药
三、哺乳期用药注意事项
1、哺乳用药应具有明确的指征；
2、在不影响治疗的情况下，选用进入乳汁最少的
药物； 3、用药时间宜选在哺乳刚结束后，与下次哺乳时 间间隔4h； 4、需要大剂量、长时间用药且对胎儿产生不良影 响时，需暂停哺乳
思考题
1、妊娠期妇女药物代谢动力学具有哪些特点？
2、妊娠的不同时期对药物的敏感性有何区别？
药物对胎儿的影响
2、分布：
妊娠 32 周内的胎儿，体内脂肪较少，而影响亲脂性 药物的分布，如硫喷妥钠等。 胎儿肝、脑等器官相对较大，血流量多，药物→胎盘 →脐静脉→肝。 胎儿血脑屏障较差，药物易→ CNS
约 60 - 80 ％的血流入肝
胎儿血浆蛋白含量 < 母体 → 胎体的游离型药物↑
妊娠中期，胎儿有 1/3-2/3 脐静脉血可绕过肝，经静 脉导管分流，故大大增加未经处理的有活性的药物直接 →心及 CNS 。
药物对胎儿的影响
分类 代表药 X 抗叶酸、抗代谢药 香豆素类 性激素类 沙利度胺 可能损害 脑和四肢畸形 五官、智力、 心脏损害 生殖器官变化 海豹肢畸形
药物对胎儿的影响
妊娠期可安全使用的药物
尽量选用A类 据病情适当应用 B 类，注意用药时间不宜过长。 早孕期尽量避免不必要的用药 妊娠期对胎儿危害大、应禁忌的药物：X 类和若 干 D 类，部分 C 类及子宫兴奋药等

• 先天性心脏病家族史者，应避免使用苯妥英等药物。
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癫痫患者孕期用药
• 孕前6个月尽量改用能有效控制发作、致畸性又相 对小的AEDs，如拉莫三嗪。
• 2年内无癫痫发作，神经系统和脑电图检查正常， 在孕前6个月逐渐停用AEDs。
• 若已妊娠，则不宜立刻停药或换药以避免癫痫发作。
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抗抑郁药物孕期应用
• 服用具有拮抗叶酸作用的AEDs孕妇，在孕前和孕 早期要补充叶酸，剂量比非癫痫者高，建议4mg/d。
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癫痫患者孕期用药
• 使用AEDs应尽量采取单药治疗，将剂量调整为控制 癫痫发作的最小剂量。 如丙戊酸，因其致畸与剂量相关，日剂量＜1.0g， 分3-4次/d服药为宜。
• 具有神经管缺陷家族史的患者，尽量避免丙戊酸和 卡马西平。
• 第9周到出生是功能发育时期，对畸形发生不敏感， 神经系统和外生殖器仍敏感，引起行为或机能异常， 发育迟缓。
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卵裂期
胚胎期（周）
胎儿期（月）
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胎儿对 致畸物 的反应
下肢 心脏
中枢神经系统
死亡或 正常
上肢 眼
耳
唇面部
上颚
牙
外生殖器
高敏感区 主要结构异常
较低敏感期 功能或/和较小的结构异常
• 任何剂量都有明确的致畸性，引起畸性和发育 异常，如脑积水，小头，心脏等畸性，智力低 下及学习困难等。
• 流产率高达50%。
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癫痫患者孕期用药
• 有癫痫的患者孕期需用药。传统的AEDs：丙戊酸、 卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠等，脐带血中浓 度与母体的血药浓度相近，对胎儿均有致畸作用 （属D类）

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概念
• 药物：指用于人体预防、治疗以及诊断的化学 物质
• 性质：有化学活性，一定剂量可以影响机体细 胞的生理活动和代谢过程，从而使有病的机体 复原，同时也可以影响正常细胞的功能，造成 一定的破坏作用—不良反应
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妊娠胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程
• 胚胎(embryo) 妊娠开始8周的孕体称胚胎。是 主要器官结构完成分化的时期 胚胎前期：受精1-17天 胚胎期：受精18-55天
中胚层 外胚层 • 胚体完成期（第5-8周）
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胚胎、胎儿发育特征
• 8周末：初具人形，B超下见心脏搏动 • 10周末：四肢分化清楚，有活动，指（趾）出现 • 12周末：刺激可引起反射性吸吮，性别可辩 • 18-20周：初产妇觉出胎动，一般检查可听到胎心 • 24周末：重约700克，各脏器均已发育，称有生机儿 • 28周末：约1000克，各脏器均已发育，能存活，易发生
注意：出生并非发育的终点—判断的难点
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药物对胎儿不良影响的因素
• 药物的性质 • 药物的种类、途径、剂量 • 药物的亲和性 • 用药时的胎龄
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孕周与胎龄的关系
1.胚胎前期：（约2周内）为受精卵运行、着床 和胚泡形成时期 “全”或“无”的影响，即自然流产或无影响
2.胚胎期：（约3-8周）为器官发育分化最重要 时期 容易受不良因素或药物影响，发生严重畸形
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不含巯基的血管紧张素转换酶抑制药如螺 普利既是第一线降压药，也是治疗心衰的一 线药物，必要时孕期可慎用。
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3. 硝苯地平及肼屈嗪属C类药物，孕期慎用。
4. 中枢性抗高血压药如甲基多巴，可乐定等 列为C类药，孕期慎用。
5. 噻嗪类为D类，不用。
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（四）抗惊厥药 1.常用的水合氯醛，未发现不良作用。 2. 适量应用硫酸镁治疗妊高症：严格控制剂量，
2、能用一种药物就避免联合用药，能用效果肯定 的老药就避免使用尚未确定对胎儿有无不良影 响的新药，能用小剂量药物就避免用大剂量药 物。
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3、孕妇出现紧急情况须用药时，也应该尽量选用 经临床多年验证无致畸胎作用的药物。应用明 确对胎儿有害的药物时，应先终止妊娠。
4、根据孕周大小即胎儿所属发育时期考虑用药，
2. 甲苯磺丁脲有致畸作用的报道，苯乙双胍可使
新生儿黄疸加重，均属D类药，禁用。
第二代磺酰脲类口服降血糖药缺乏临床资料，
禁用。
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（七）止吐药 早孕的妊娠呕吐剧烈者需要治疗；偶而短期
应用危害不大，但要选择用药。
D类药禁用；C类药如氯丙嗪、异丙嗪等应 慎用；可选用B类药美克洛嗪和塞克利嗪。
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六、分娩期临床用药 （一）产程中镇痛药、麻醉药的应用
哌替啶，肌注50-100mg，用药后2-3h达峰， 镇痛持续4h。
（二）子宫收缩药和子宫收缩抑制药的应用 1. 子宫收缩药： 麦角碱：宫体、宫颈强直收缩，胎儿娩出前禁用
缩宫素：用于催产引产时，应调整好计量，防止 出现强直性收缩。
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一、药物对胎儿的影响

除此之外，有些药物的致畸作用，可能不表现在新 生儿期，而是在若干年后才显示出来。例如，孕妇因孕 期服用乙烯雌酚致女婴生殖器畸形即阴道癌，在青春期 表现出来；孕早期乙醇日用量超过2g/Kg时先天性畸形 发生率增加2～3倍；白消安、苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤、 环磷酰胺、青霉胺、四环素、氯霉素、苯妥英钠、华法 林、丙戊酸钠等被列为孕早期禁用药。
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二、妊娠期药动学特点
1.药物吸收
采取口服途径用药，生物利用度（F）与其吸收 有关，而妊娠期间胃酸分泌减少，胃排空时间延长， 胃肠平滑肌张力减退，蠕动减慢，造成药物吸收延 缓，Tamx（血浓度达峰时间）延长，Camx（峰浓度） 偏低。
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2．药物分布
①表观分布容积
有些药物如巴比妥、阿托品、抗生素、维生素等经 1-8分钟即可到达胎儿体内，并可与母体血运达平衡，如： 阿托品1mg经6min可使胎儿心跳加快。
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2．胎盘的运输方式
(1)扩散作用 脂溶性高、分子量低于250的中性分子和Na+、K+可 通过胎盘。
(2)主动转运 如氨基酸、水溶性维生素、钙、镁等，此时胎儿血 中的药物浓度高于母血。
孕妇罹患疾病，可影响子宫内的胚胎、胎儿。尽早
治疗有利于胎盘及胎儿的生长发育。因为对胎儿的胎盘 损伤程度与用药时的胎龄密切相关 。
（卵着床于子宫内膜前称为着床前期，此期虽对
药物高度敏感，若受药物损害严重，可致早期流产，如
受到部分损害，可有补偿作用，不易有后遗作用，如曾
1．胎儿的药物吸收
药物经胎盘转运进入胎体内，并经羊膜进入羊水 中，而羊水中蛋白质的数量仅为母体蛋白质的 1/10至 1/20，故药物多以游离形式存在。妊娠12周后，药物可 被胎儿吞饮进入胃肠道而吸收到血液循环，其代谢产物 经胎尿排出后再次被胎儿吞饮，如此循环即形成羊水肠 道循环。