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2016年ASA产科麻醉操作指南更新一、麻醉前评估和准备（一）病史采集和体格检查1、麻醉前关注病史采集和体格检查。
a. 了解保健史、麻醉史和孕产史，评估循环系统和呼吸系统；b. 若实施椎管内麻醉，进行必备的腰背和脊柱检查；c. 麻醉医生和产科医生共同探讨麻醉风险或产科风险。
2、麻醉医生、产科医生和儿科医生三者间保持密切联系。
（二）血小板计数1、依据产妇病史（如先兆子娴）、体检和临床症状决定是否检查血小板计数。
a. 健康产妇不必常规检查血小板计数。
（三）血型测定和抗体筛选1、健康产妇不必做血型交叉配血试验。
2、当产妇伴有可预料的出血性并发症（如前置胎盘和瘢痕子宫）时进行血型检测或配血试验。
（四）胎儿心电监护1、施行椎管内麻醉之前和之后，应由专业人士进行胎心监测。
a. 在进行椎管内置管这项操作时不必持续监测胎心。
二、预防误吸（一）清亮液体1、健康临产妇可以摄入少量清亮液体。
2、行择期手术的健康患者在麻醉诱导前2 h内禁止摄入清亮液体。
a. 清亮液体包括水、无渣果汁、碳酸饮料、清茶、黑咖啡和运动饮料。
b. 摄入的液体种类较液体容量更有意义。
3、有误吸风险（如病态肥胖、糖尿病和困难气道）和行剖宫产手术可能性（如胎心减的临产妇禁饮时间要适当延长。
（二）固体食物1、临产妇禁食固体食物。
2、行择期手术（如剖宫产术或术后输卵管结扎术）的患者麻醉前禁食固体食物6-8小禁食时间依据食物种类而定。
（三）抗酸剂、H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺1、术前及时服用抗酸剂、H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺能够预防误吸带来的风险。
三、无痛分娩（一）指征1、产程早期（即宫口小于5厘米）即可实施椎管内无痛分娩。
2、产妇有止痛意愿时应即刻实施分娩镇痛，无需考虑宫口扩张程度。
a. 椎管内分娩镇痛不会增加剖宫产的几率。
（二）剖宫产术后再次分娩产妇的椎管内镇痛1、适用于剖宫产术后再次怀孕行阴道分娩的产妇。
2、早期椎管内置管既可用于分娩镇痛，也可用于剖宫产术的麻醉。
麻省总医院临床麻醉手册导言麻省总医院临床麻醉手册是为医院临床麻醉工作人员提供的权威指南。
本手册旨在帮助医务人员了解麻醉的原理和应用，以及在临床麻醉过程中的操作指南和注意事项。
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目录1.麻醉的概述2.麻醉的分类3.麻醉的原理4.麻醉的应用5.麻醉的操作指南6.麻醉的注意事项7.麻醉的风险与并发症8.麻醉的评估与监测9.麻醉的管理与团队合作1. 麻醉的概述麻醉是一种通过药物或其他手段阻止患者感觉疼痛，使其处于无意识状态的医疗技术。
麻醉可以在手术过程中提供疼痛缓解，并确保患者在手术过程中安全无痛苦。
2. 麻醉的分类麻醉可以分为局部麻醉、全身麻醉和腰麻等不同类型。
根据手术情况和患者的需要，医生会选择适当的麻醉方式。
3. 麻醉的原理麻醉的原理是通过作用于中枢神经系统，抑制痛觉传导和意识活动，达到疼痛缓解和无意识状态。
不同类型的麻醉药物具有不同的作用机制和效果。
4. 麻醉的应用麻醉主要应用于手术过程中，可以通过全身麻醉或局部麻醉的方式提供疼痛缓解和无意识状态。
麻醉也可以应用于其他医疗程序，如产科手术、心脏介入手术等。
5. 麻醉的操作指南麻醉操作指南包括麻醉前准备、麻醉药物选择和使用、麻醉设备使用、麻醉监测等方面的内容。
医务人员应按照操作指南的要求进行操作，确保麻醉过程的安全和有效。
6. 麻醉的注意事项在进行麻醉过程中，医务人员需要注意一些特殊情况和注意事项，如麻醉药物的选择和使用、患者的特殊病史和过敏史、麻醉监测的要点等。
7. 麻醉的风险与并发症麻醉过程中存在一定的风险和并发症，如过量麻醉药物引起的意识丧失、呼吸抑制、喉痉挛等。
医务人员需要详细了解这些风险，并采取措施避免并发症发生。
8. 麻醉的评估与监测在麻醉过程中，医务人员需要对患者进行评估和监测，以确保麻醉的安全和有效。
评估和监测内容包括患者的生命体征、意识状态、呼吸功能等。
9. 麻醉的管理与团队合作麻醉的管理和团队合作是麻醉工作的重要组成部分。
全身麻醉药使用指南为加强我院全身麻醉药物的临床应用管理，规范全身麻醉药物的使用，根据《药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》等法律规定，制定本管理规范。
按照作用范围，麻醉药分为全身麻醉药和局部麻醉药，通常是大型手术，都会使用全身麻醉药。
全身麻醉药，是指患者机体暂时失去知觉与痛觉的药物，根据给药方式，全身麻醉药又分为吸入性麻醉药和静脉麻醉药两种类型。
一、吸入性麻醉药吸入性麻醉药多为挥发性液体（如乙酸、氟烷等），少数为气体（如氧化亚氮），均可经呼吸道迅速进入体内而发挥麻醉作用，其麻醉的深度，多随脑中麻醉药的分压而变化；麻醉的诱导和苏醒的速度，取决于组织中麻醉药张力的变化速度。
在药物方面，其在血中的溶解度则是影响麻醉作用的主要因素，因其血/气分配系数影响血中药物的分压，也影响在脑中的分布，终至影响进入麻醉的速度和深度。
七氟烷：为含氟的吸入麻醉药。
其最小肺泡内浓度（MIC）,在氧及氧化亚氮的混合气体中为0.66%；在纯氧中为1.7%；与恩氟烷者相似，为氟烷者的l∕2o其半数致死浓度（LC）/MAC比恩氟烷者大。
诱导时间比恩氟烷、氟烷者短，苏醒时间三50者无大差异。
麻醉期间的镇痛、肌松效应与恩氟烷和氟烷者相同。
本品的呼吸抑制作用较氟烷者小；对心血管系统的影响比异氟烷者小；对脑血流量、颅内压的影响与异氟烷者相似。
本品不引起过敏反应，对眼黏膜刺激轻微。
以2%-4%浓度进行诱导麻醉、以3席维特时，吸人后10-15分钟血药浓度达稳态，约360umol∕L;停药5分钟后则约为90umol∕L,停药60分钟后为约15umol∕L o血浆消除t 呈三相，分别为2.7分钟、9.04分钟、30.7分钟。
血/1/2气分配系数为0.63（恩氟烷者为1.9,氟烷者为3.2）。
本品主要经呼气排泄，停止吸入1小时后约40%以原形经呼气排出。
它在体内可被代谢为无机氟由尿排出，按尿中氟量计，其代谢率为2.89%,比恩氟烷者（0.96%）高，比氟烷者（15.7）低。
麻醉学相关临床指南（专家共识）之三防治术后恶心呕吐徐建国（执笔）、罗爱伦、吴新民、于布为、薛张纲、叶铁虎、姚尚龙、黄宇光、郭曲练、张立生、宋文阁、谭冠先一、PONV 的发生率及影响因素（一）发生率据国内外统计PONV 占全部住院手术患者发生率约20％～37％，大手术发生率达35％～50％，高危PONV 患者发生率达70％～80％，日间手术患者则为20％～80％。
近年来虽采取了许多预防措施，全身麻醉后发生率仍高达20％～30％。
PONV 主要发生在手术后24~48 小时内，但也可能持续达5 天之久。
（二）影响PONV 发生率的因素1、患者因素性别（女性发生率高），吸烟（非吸烟者发生率高），有PONV 史或运动病史（有阳性病史发生率高）是主要因素。
其他因素包括：年龄（3 岁以上发病率增高，11～14 岁达到高峰，成年人大于老人），术前有无焦虑或胃瘫（阳性者发生率高）。
肥胖，使用拮抗肌肉松弛药的新斯的明类药物是否增加呕吐发生率尚有争论。
2、麻醉因素使用吸入麻醉药，术中或术后使用阿片类镇痛药或氧化亚氮是麻醉导致术后恶心、呕吐的主要因素，使用硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV 发生率；术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物方法（如容量充足、术中给氧），则可减低PONV 发生率。
3、手术因素手术时间长（90～200 分钟发生率增加10％～46％），某些手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术），PONV 发生率也可能较高。
其中女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV 史或运动病史是四种主要的危险因素。
Apfel 认为预期发生PONV 的简单计分方法为：无以上四种情况发生率为10％，每具备以上一种情况者发生率增加20％，如具备以上1，2，3 或4 种情况者，PONV 发生率分别为30％，50％，70％，90％。
儿童PONV 的四个主要高危因素是：手术时间长于30 分钟，年龄大于3 岁，斜视手术，PONV 史，当计分为0，1，2，3，4 时，危险因素为9％，10％，30％，55％和70％。
麻醉学相关临床指南（专家共识）之三防治术后恶心呕吐徐建国（执笔）、罗爱伦、吴新民、于布为、薛张纲、叶铁虎、姚尚龙、黄宇光、郭曲练、张立生、宋文阁、谭冠先一、PONV 的发生率及影响因素（一）发生率据国内外统计PONV 占全部住院手术患者发生率约20％～37％，大手术发生率达35％～50％，高危PONV 患者发生率达70％～80％，日间手术患者则为20％～80％。
近年来虽采取了许多预防措施，全身麻醉后发生率仍高达20％～30％。
PONV 主要发生在手术后24~48 小时内，但也可能持续达5 天之久。
（二）影响PONV 发生率的因素1、患者因素性别（女性发生率高），吸烟（非吸烟者发生率高），有PONV 史或运动病史（有阳性病史发生率高）是主要因素。
其他因素包括：年龄（3 岁以上发病率增高，11～14 岁达到高峰，成年人大于老人），术前有无焦虑或胃瘫（阳性者发生率高）。
肥胖，使用拮抗肌肉松弛药的新斯的明类药物是否增加呕吐发生率尚有争论。
2、麻醉因素使用吸入麻醉药，术中或术后使用阿片类镇痛药或氧化亚氮是麻醉导致术后恶心、呕吐的主要因素，使用硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV 发生率；术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物方法（如容量充足、术中给氧），则可减低PONV 发生率。
3、手术因素手术时间长（90～200 分钟发生率增加10％～46％），某些手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术），PONV 发生率也可能较高。
其中女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV 史或运动病史是四种主要的危险因素。
Apfel 认为预期发生PONV 的简单计分方法为：无以上四种情况发生率为10％，每具备以上一种情况者发生率增加20％，如具备以上1，2，3 或4 种情况者，PONV 发生率分别为30％，50％，70％，90％。
儿童PONV 的四个主要高危因素是：手术时间长于30 分钟，年龄大于3 岁，斜视手术，PONV 史，当计分为0，1，2，3，4 时，危险因素为9％，10％，30％，55％和70％。
产科麻醉临床指南2008》中说：“哌替啶在产科麻醉中较常用，一般肌注50-100mg 或静脉25-50mg，有较好的镇痛效果。
最强的镇痛效应出现在肌注后40-50 分钟或静注后5-10 分钟，作用时间一般为3-4 小时。
哌替啶对新生儿有一定的抑制作用，可导致新生儿呼吸抑制、Apgar 评分以及神经行为能力评分降低。
哌替啶的抑制程度和用药的剂量、给药－胎儿娩出的时间有明显的相关性。
有研究认为，在胎儿娩出前一个小时内或4 小时以上给常规剂量的哌替啶，对新生儿的抑制程度与没有用药的新生儿无明显差别。
”“4）瑞芬太尼
瑞芬太尼是一种作用强的短时效μ 阿片受体激动剂，其在血液中被非特异性酯酶代谢。
瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，半衰期1.3min，持续使用无蓄积效应。
临床有研究表明，瑞芬太尼可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显的副作用。
但是，瑞芬太尼在产科中应用时间还短，需要更进一步的证明。
”
“4）全身麻醉
如果孕妇合并有大出血、凝血障碍、腰部皮肤感染、精神障碍或其他一些严重的并发症时，最好采用全身麻醉。
全身麻醉的优点包括：诱导迅速，心血管功能稳定，良好的气道控制。
最严重的问题是气管插管失败和返流误吸，其他的问题如新生儿抑制，子宫收缩的抑制等，可通过良好的麻醉管理来有效地预防。
麻醉管理的措施包括：
（一）诱导前1 小时口服抗酸药，如H2 受体拮抗剂西咪替丁。
（二）产妇采用左侧倾斜30 度体位，监测措施至少要有心电图、血压、脉搏血氧饱和度，有条件应作呼气末二氧化碳浓度监测,准备好吸引器以及预防气管插管失败的器械。
（三）诱导前充分给氧祛氮（流量大于6L/min）。
（四）手术的各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后才开始麻醉诱导，以尽量减少胎儿暴露于全麻药下的时间。
（五）诱导采用静脉麻醉诱导（丙泊酚，维库溴铵等）。
（六）麻醉维持可采用50％的氧化亚氮复合0.75％异氟烷或1％安氟烷,也可采用静吸复合麻醉维持。
（七）避免过度通气。
（八）胎儿取出后，立即加深麻醉，可适当提高氧化亚氮的浓度，追加阿片类镇痛药。
吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩。
（九）病人清醒后拔管。
”
我有个疑问，我们没有吸入麻醉药，如果做全麻，仅用异丙酚和维库溴铵能满足手术吗，如何解决疼痛问题？。
