医疗机构医院依法执业自查管理办法

一、目的和意义为了加强医院依法执业管理，规范医院及医务人员执业行为，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，根据《医疗机构依法执业自查管理办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、组织领导1. 成立医院依法执业自查工作领导小组，负责全院依法执业自查工作的组织、协调和监督。

2. 领导小组下设办公室，负责日常事务和具体工作。

3. 各科室、部门负责人为依法执业自查工作的第一责任人，负责本部门依法执业自查工作的组织实施。

三、自查内容1. 医疗机构资质、执业及保障管理：包括医疗机构执业许可证、医疗机构执业登记证等。

2. 医务人员资质及执业管理：包括医师、护士、医技人员等人员的执业资格、执业范围、执业地点等。

3. 药品和医疗器械、临床用血管理：包括药品采购、储存、使用、退药、报废等；医疗器械的采购、验收、使用、维护、报废等；临床用血管理。

4. 传染病防治：包括传染病防治法律法规的执行情况，传染病疫情报告、监测、预警、控制等。

5. 母婴保健与计划生育技术服务：包括母婴保健技术服务、计划生育技术服务、孕产妇保健等。

6. 医疗技术临床应用与临床研究：包括医疗技术临床应用审批、备案、登记等。

7. 医疗质量管理：包括医疗质量管理体系、医疗质量管理制度、医疗质量考核等。

8. 放射诊疗、职业健康检查：包括放射诊疗设备、放射诊疗操作、放射防护等。

9. 中医药服务：包括中医药服务规范、中医药服务质量管理等。

10. 医疗文书管理：包括病历、处方、医嘱、检验报告等医疗文书的管理。

11. 法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。

四、自查方式1. 日常自查：各科室、部门根据自查内容，定期开展自查工作。

2. 全面自查：每年至少开展一次全面自查，对全院依法执业情况进行全面检查。

3. 专项自查：针对重点领域、重点环节、重点问题开展专项自查。

五、自查结果处理1. 对自查中发现的问题，要及时进行整改，确保整改措施落实到位。

医疗机构依法执业自查制度医疗机构是为人民群众提供医疗服务的重要场所，其执业行为直接关系到人民群众的身体健康和生命安全。

为了保障医疗机构依法执业，维护人民群众的合法权益，各级卫生行政部门建立了医疗机构依法执业自查制度。

医疗机构依法执业自查制度是指医疗机构在依法执业的基础上，自觉接受卫生行政部门的监督和管理，按照规定的程序和标准，对医疗机构的执业行为进行自查、自纠、自改的制度。

该制度的目的是促进医疗机构依法执业，提高医疗服务质量，保障人民群众的健康权益。

医疗机构依法执业自查制度的实施，需要遵循以下原则：一、依法依规。

医疗机构在自查过程中，必须遵守国家法律法规和卫生行政部门的规定，确保自查行为合法合规。

二、全面覆盖。

医疗机构自查应该覆盖医疗服务的各个环节，包括医疗质量、医疗安全、医疗管理等方面，确保自查的全面性和有效性。

三、公开透明。

医疗机构应该将自查结果及时公开，接受社会监督，确保自查行为公开透明。

四、自查自纠。

医疗机构在自查过程中，应该自觉发现问题，自主纠正问题，确保自查行为真实可靠。

医疗机构依法执业自查制度的实施，需要遵循以下程序：一、确定自查内容。

医疗机构应该根据卫生行政部门的要求，确定自查内容和标准，确保自查的全面性和有效性。

二、组织自查工作。

医疗机构应该成立自查小组，负责组织和实施自查工作，确保自查行为规范有序。

三、开展自查工作。

医疗机构应该按照自查内容和标准，对医疗服务的各个环节进行自查，发现问题及时整改。

四、整改落实。

医疗机构应该对自查发现的问题，制定整改方案，明确整改责任人和整改期限，确保问题得到彻底解决。

五、报告自查结果。

医疗机构应该将自查结果及时报告卫生行政部门，接受监督和管理。

医疗机构依法执业自查制度的实施，对于促进医疗机构依法执业，提高医疗服务质量，保障人民群众的健康权益具有重要意义。

同时，医疗机构应该认真履行自查义务，自觉接受卫生行政部门的监督和管理，确保医疗服务的安全、有效和合法。

依法执业自查工作制度为了加强依法执业风险管理，完善风险识别、评估和防控措施，及时消除隐患，医疗机构应制定本机构依法执业自查工作制度，组织开展依法执业自查，制止、纠正、报告违法执业行为。

医疗机构在消除依法执业隐患、纠正违法执业行为过程中要采取相应的防范措施，防止次生不良事件的发生。

医疗机构主要负责人是对本机构依法执业承担主体责任的第一责任人。

一、医疗机构应当明确依法执业管理部门，配备专职或兼职依法执业管理人员，负责本机构依法执业的日常管理与自查工作。

其他职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人，负责本部门依法执业日常管理与自查，记录并向本机构依法执业管理部门报告自查情况。

医务人员对本人依法执业行为负责。

二、医疗机构依法执业管理部门以及依法执业管理人员履行下列职责：(一)组织或者参与拟订本机构依法执业自查工作制度；(二)组织或者参与本机构依法执业教育和培训；(三)对本机构各部门落实依法执业自查情况进行检查；(四)组织开展全面自查、专项自查活动；(五)对本机构依法执业情况进行风险评估；(六)制止、纠正、报告违法执业行为；(七)督促落实本机构依法执业整改措施；(八)编制依法执业自查报告，定期公开依法执业自查整改情况；(九)对自查发现的依法执业问题提出奖惩意见。

三、医疗机构主要负责人、依法执业管理部门负责人以及依法执业管理人员应当按照卫生健康行政部门要求参加依法执业培训。

四、医疗机构应主动收集依法执业相关法律、法规、规章及规范标准，纳入医务人员继续医学教育内容和新入职人员岗前培训内容。

五、医疗机构依法执业自查主要包括以下内容：（一）医疗机构资质、执业及保障管理；（二）医务人员资质及执业管理；（三）药品和医疗器械管理；（四）医疗技术临床应用；（五）医疗质量管理；（六）传染病防治；（七）中医药服务；（八）医疗文书管理；（九）法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。

依法执业自查管理制度文件名称依法执业自查管理制度文件编码HYFY-YWK-ZY-007总页数4制定部门医务科版本号2023-08-01审核人签批人1.目的为落实国家卫生健康委员会、国家中医药管理局《医疗机构依法执业自查管理办法》，夯实医院依法执业自我管理主体责任，规范执业行为，保障医疗安全，制定本制度。

医院依照本制度开展依法执业自查工作。

2.范围范围内各临床科室。

3.参考文献3.1《医疗机构依法执业自查管理办法》3.2《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》3.3《医疗机构依法执业自查指引》4.定义本制度所称的依法执业自查，是指医院对本院及人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章情况进行检查，并对发现的违法违规问题进行整改的自我管理活动。

依法执业自查工作坚持政府指导、机构负责、全院参与、奖惩并重的原则。

5.内容5.1自查内容与要求5.1.1医院对本院依法执业承担主体责任，主要负责人是医院第一责任人，各科室负责人是科室第一责任人。

5.1.2医院成立依法执业自查管理工作领导小组，书记、院长为组长，分管院领导为副组长，各职能部门负责人为成员。

领导小组的主要职责：负责制定医院依法执业自查工作制度，对医院依法执业情况进行风险评估，制止、纠正违法执业行为，督促落实依法执业整改，制定医院依法执业问题奖惩机制，积极参与依法执业教育和培训。

5.1.3领导小组下设办公室，办公室设在医务科，是医院的依法执业管理部门，由医务科负责人任办公室主任，医务科专人任专干。

负责医院依法执业的日常管理工作，制定依法执业全面自查任务工作计划，指导相关部门开展专项自查，积极参与依法执业教育和培训，向领导小组报告违法执业行为，督促落实依法执业整改措施，编制医院依法执业自查年度总结，定期公开依法执业自查整改情况，组织医务人员开展依法执业相关法律法规、规章及规范标准培训和考核。

5.1.3.1其他职能科室、临床科室、医技科室等业务科室主要负责人是本科室依法执业管理的第一责任人，负责本科室依法执业专项自查、日常管理与自查，记录并向医院依法执业管理部门报告自查情况。

医疗机构依法执业自查工作制度（参考模板）第一条为加强医疗机构执业管理，提高医疗服务质量，落实主体责任，根据《医疗机构依法执业自查管理办法》有关规定，结合实际，制定本制度。

第二条本机构主要负责人是依法执业管理的第一责任人，由专职（兼职）依法执业管理人员负责本机构依法执业日常管理与自查，包括定期运用广西医疗机构依法执业自查系统进行全面自查、公示自查结果、制定整改措施、提出奖惩意见、建立健全依法执业各项工作制度、开展宣传及全员培训等，依法执业自查工作情况应如实记录，留档备查并报告所在地卫生健康行政部门。

第三条自查方式分为全面自查、专项自查和日常自查；（一）全面自查是指医疗机构依法执业管理人员组织开展的对本机构依法执业自查工作情况进行的整体检查。

每年至少开展一次全面自查，在每年1月31日前形成本机构上一年度依法执业自查总结；（二）专项自查是指本医疗机构根据依法执业风险隐患情况、医疗纠纷或者相关部门要求等开展的针对性检查；（三）日常自查是指本医疗机构各部门在各自职责范围内自主开展的依法执业检查。

每季度至少开展一次日常自查，在每季度第一个月15日前形成上一季度依法执业自查总结。

第四条依法执业自查奖惩机制（程序内容需扩充完善）。

将依法执业自查开展情况作为日常绩效管理、科室管理、人员管理的重要指标，对按要求认真开展依法执业自查并及时如实汇报自查结果、发现问题提出有力措施及时整改的部门、人员，予以奖励和表扬。

对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到位、自查工作中弄虚作假的部门、人员，应予以绩效扣分、通报批评，并暂停或取消评优评先资格。

第五条依法执业公示制度（程序内容需扩充完善）。

（一）对外公示。

在院内醒目位置公示由医疗机构主要负责人签署的《医疗机构依法依规执业承诺书》。

（二）内部公示。

定期公示本机构依法执业自查工作情况，公示内容包括本机构依法执业自查年度计划、年度总结、各部门和人员自查情况、奖惩情况等，自查工作结束20个工作日内予以公示，公示持续时间不得少于5个工作日；职工对公示内容有异议的，须在公示期内向专职或兼职依法执业管理人员反映。

医疗机构依法执业自查制度一、引言随着我国医疗卫生事业的快速发展，医疗机构在提供医疗服务的同时，也面临着越来越多的法律法规约束和监管要求。

为了确保医疗机构在执业过程中能够严格遵守法律法规，保障医疗质量和患者安全，建立健全医疗机构依法执业自查制度显得尤为重要。

本文将从医疗机构依法执业自查制度的定义、重要性、内容和方法等方面进行探讨，以期为医疗机构提供有益的参考。

二、医疗机构依法执业自查制度的定义医疗机构依法执业自查制度是指医疗机构根据国家法律法规和医疗卫生行业标准，对自身执业活动进行全面检查，对发现的问题进行整改，以提高医疗机构依法执业水平的自我管理活动。

自查制度旨在加强医疗机构内部管理，规范执业行为，提高医疗服务质量，保障患者权益。

三、医疗机构依法执业自查制度的重要性1. 保障医疗质量和患者安全：通过自查制度，医疗机构可以及时发现和纠正执业过程中存在的问题，确保医疗服务的质量和安全。

2. 提高医疗机构依法执业水平：自查制度有助于医疗机构了解和掌握法律法规，提高医疗机构及其人员的法律意识和合规意识。

3. 强化医疗机构内部管理：自查制度可以促进医疗机构建立健全内部管理制度，提高医疗机构的管理水平和运营效率。

4. 降低医疗机构的法律风险：通过自查制度，医疗机构可以提前发现和解决潜在的法律问题，降低因违法违规执业而引发的法律风险。

四、医疗机构依法执业自查制度的内容1. 法律法规和政策学习：医疗机构应定期组织学习国家法律法规和医疗卫生政策，提高全体人员的法律意识和合规意识。

2. 内部管理制度建设：医疗机构应建立健全各项内部管理制度，包括医疗质量、医疗安全、药品管理、财务管理、医疗服务价格管理等。

3. 医疗服务质量控制：医疗机构应加强医疗服务质量控制，定期开展医疗服务质量检查，对存在的问题进行整改。

4. 医疗安全管理和风险防范：医疗机构应加强医疗安全管理，建立健全医疗安全事件报告和处理制度，防范医疗安全风险。

医疗机构依法执业自查工作方案随着医疗服务的不断提高，人们对医疗机构的要求也越来越高。

作为医疗机构，不仅需要提供优质的医疗服务，还需要依法执业、规范管理。

因此，医疗机构依法执业自查工作非常重要。

一、自查的目的医疗机构依法执业自查的目的是确保医疗机构的各项工作符合法律法规的要求，提高医疗服务质量，保障患者权益，防范医疗纠纷和事故的发生，促进医疗机构健康发展。

二、自查的内容（一）医疗机构的基本情况包括医疗机构的名称、类型、地址、电话、营业执照、卫生许可证等情况，确保各项登记手续齐全、合法有效。

（二）医疗机构的管理制度包括医疗机构的各项管理制度、规章制度、操作规程等，确保各项制度制定合理、执行到位。

（三）医疗机构的人员管理包括医疗机构的人员配备情况、人员培训情况、人员考核情况等，确保医疗机构的人员合法合规、技术能力过硬。

（四）医疗机构的诊疗服务包括医疗机构的诊疗流程、诊疗设备、医疗卫生材料等，确保医疗机构的诊疗服务质量达到规定要求。

（五）医疗机构的质量管理包括医疗机构的质量管理制度、质量管理组织、质量管理活动等，确保医疗机构的质量管理工作落实到位。

（六）医疗机构的医疗纠纷处理包括医疗机构的医疗纠纷处理制度、医疗纠纷处理程序、医疗纠纷处理结果等，确保医疗机构的医疗纠纷处理合法合规、公正透明。

三、自查的程序（一）确定自查组成员医疗机构应当从内部选派具有相关专业知识和经验的人员组成自查小组，确保自查的客观性和专业性。

（二）制定自查计划自查小组应当根据自查内容制定自查计划，明确自查的时间、范围、方法等。

（三）实施自查自查小组应当按照自查计划进行自查，认真查阅医疗机构的各项文件资料，实地检查各项设施设备和工作流程。

（四）整理自查结果自查小组应当根据自查情况，整理自查结果，发现问题及时提出整改意见和建议。

（五）整改落实医疗机构应当根据自查结果，及时进行整改，确保各项问题得到解决。

四、自查的周期医疗机构应当每年进行一次自查，同时还应当建立自查的档案，做到有据可查。

一、总则第一条为规范医疗机构依法执业行为，加强医疗机构内部管理，提高医疗服务质量，保障人民群众健康权益，根据《医疗机构依法执业自查管理办法》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于本医疗机构及其全体工作人员。

第三条本制度遵循以下原则：（一）全面自查，不留死角；（二）发现问题，及时整改；（三）加强管理，提高质量；（四）奖惩分明，责任到人。

二、组织与职责第四条成立医疗机构依法执业自查工作领导小组，负责组织、协调、监督本机构依法执业自查工作。

第五条自查工作领导小组职责：（一）制定依法执业自查工作计划，明确自查内容、时间、方法和要求；（二）组织开展依法执业自查，对自查情况进行汇总、分析、评估；（三）对自查中发现的问题，及时提出整改措施，并监督整改落实；（四）对自查工作中表现突出的单位和个人给予表彰和奖励，对违反规定的单位和个人依法依规进行处理。

第六条设立依法执业自查办公室，负责具体实施依法执业自查工作。

第七条依法执业自查办公室职责：（一）制定依法执业自查工作计划，组织实施自查；（二）收集、整理自查资料，形成自查报告；（三）对自查中发现的问题，提出整改意见，跟踪整改落实；（四）定期向上级主管部门报告依法执业自查工作情况。

三、自查内容与要求第八条自查内容：（一）医疗机构依法执业基本情况；（二）医疗机构及其人员执业资质；（三）医疗机构诊疗活动、医疗质量管理；（四）医疗机构药品、医疗器械管理；（五）医疗机构收费、价格管理；（六）医疗机构内部管理、人员培训等。

第九条自查要求：（一）全面自查，不留死角；（二）客观公正，真实反映问题；（三）及时整改，消除隐患；（四）加强总结，完善制度。

四、整改与监督第十条对自查中发现的问题，及时制定整改措施，明确整改责任人和整改时限。

第十一条依法执业自查办公室负责跟踪整改落实情况，对整改不到位的，及时向自查工作领导小组报告。

第十二条对整改到位的，予以销号；对整改不到位的，依法依规进行处理。

医院依法执业全面自查工作方案一、背景和目的随着医疗卫生行业的发展和变革，医院依法执业自查工作日益受到重视。

依法执业自查是指医院对本院及其人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章情况进行检查，并对发现的违法违规执业问题进行整改的自我管理活动。

为了加强医院依法执业自查工作，提高医疗服务质量，保障患者权益，特制定本方案。

二、指导思想和原则（一）指导思想：以人民健康为中心，全面推动医疗卫生行业系统治理、依法治理、综合治理、源头治理。

（二）原则：1. 接受政府指导：医院应遵循国家和地方的医疗卫生法律法规和政策，接受政府的监督和指导。

2. 医院负责：医院是依法执业自查的主体，应建立健全自查机制，落实自查责任。

3. 全员参与：医院全体工作人员都应参与依法执业自查工作，共同维护医院的合法权益。

4. 奖惩并重：对依法执业自查工作中表现突出的个人或部门给予奖励，对违反法律法规的行为给予处罚。

三、自查内容和范围依法执业自查主要包括以下内容：1. 医院资质、执业及保障管理：医疗机构执业许可证、医疗机构分类等级、医疗机构负责人资质等。

2. 医务人员资质及执业管理：医生、护士、药师等执业证书、执业范围、继续教育等。

3. 药品和医疗器械、临床用血管理：药品和医疗器械的采购、储存、使用、管理等。

4. 医疗技术临床应用与临床研究：医疗技术的准入、应用、监管等。

5. 医疗质量管理：医疗质量管理的组织、制度、措施等。

6. 传染病防治：传染病的报告、管理、控制等。

7. 母婴保健与计划生育技术服务：孕产妇保健、婴儿保健、计划生育技术服务等。

8. 放射诊疗、职业健康检查：放射诊疗设备的配置、使用、防护等。

9. 中医药服务：中医药服务的规范、管理、发展等。

10. 医疗文书管理：医疗文书的内容、填写、归档等。

11. 法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。

四、方法步骤和时间安排依法执业自查分为全面自查、专项自查和日常自查。

（一）全面自查：对医院依法执业自查工作情况进行的整体检查。

医疗机构依法执业自查制度一、制定依法执业自查制度的背景和意义医疗机构是开展医疗卫生服务的重要场所，其依法执业和合规经营是医疗卫生服务质量的重要保障。

为落实《医疗机构管理条例》等法律法规和国务院有关办法，规范医疗机构依法执业和管理行为，确保医疗机构合法、规范、安全、高效地开展医疗卫生服务，制定依法执业自查制度具有重要意义。

二、依法执业自查制度的主要内容依法执业自查制度应当明确医疗机构的自查内容、自查方式、自查周期等主要内容。

具体包括以下几个方面：1.自查范围。

医疗机构应当将自查范围确定为所有与医疗卫生服务有关的方面，包括人员、设备、药品、用品、信息化建设、文化建设等。

2.自查方法。

医疗机构应当根据实际情况，采用不同的自查方法，包括问卷调查、实地检查、专项抽查等。

3.自查周期。

医疗机构应当根据自身情况和法律法规的要求，制定自查周期。

4.自查结果评估和整改。

医疗机构应当对自查结果进行评估和整改，并制定整改措施，跟踪整改情况，确保问题得到有效解决。

三、依法执业自查制度的推行方式依法执业自查制度的制定和实施，需要医疗行政部门和医疗机构共同推进。

具体推行方式包括：1.医疗行政部门应当对医疗机构的依法执业自查制度进行指导、检查和监督。

2.医疗机构应当加强自身管理，强化自查制度的落实，保障医疗卫生服务质量。

3.社会各界应当加强对医疗机构依法执业自查工作的监督和支持，推动医疗机构规范、安全、高效地开展医疗卫生服务。

四、依法执业自查制度的作用1.加强医疗机构的自我管理和自我监督，促进医疗机构合法、规范、安全、高效地开展医疗卫生服务。

2.发挥医疗行政部门的监督职能，规范医疗机构依法执业和管理行为。

3.提高医疗机构员工的自我意识和法律意识，增强医疗机构依法执业的自觉性和有效性。

4.加强社会各界对医疗机构依法执业工作的监督和支持，促进医疗卫生服务质量的全面提升。

五、依法执业自查制度的实施效果医疗机构依法执业自查制度的实施效果与医疗机构自身的管理水平和自我监督能力密切相关。