医疗机构依法执业自查情况表

机构名称：；法定代表人：；单位地址：；负责人：；负责人：；联系电话：；邮政编码：；执业医师：人；执业助理医师：人；持《护士执业证书》：人；药剂人员：人；医技检验人员：人；核准床位数：；实际开设床位数：。

序号1 2 3 4 56 7 8 91011121314151617181920 检查内容《医疗机构执业许可证》是否在有效期内《医疗机构执业许可证》是否按规定校验《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》单位执业地点、单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续是否经过批准开展医疗美容服务的是否经过批准开展性病诊疗活动是否经过批准开展母婴保健技术服务是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术(人流、药流、引产)是否按照规定配置、使用大型医用设备的是否经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目的是否存在使用卫生技术人员从事本专业(执业范围)以外的诊疗活动的是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动的是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动(即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作)的是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的医师外出会诊是否均符合管理规定开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格是否存在超范围从事诊疗活动的出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》结果是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是备注否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否21 非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或者个人合是否资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的22 是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关是否人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的23 是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定的(医学上确是否有需要的除外)24 是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的是否25 是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的是否26 是否存在医师超出处方权限开具处方是否27 是否存在非法采供血，或者将不符合国家规定标准的血液用是否于患者的28 是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使是否用医疗治疗用制剂的29 是否存在未经批准擅自发布医疗广告是否30 是否存在出具虚假证明文件的是否31 医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训是否32 是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、是否污水处置和管理不符合要求的33 是否存在不按规定履行传染病报告义务的是否34 是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、是否消毒剂等35 是否存在未按规定报告医院感染暴发事件的是否36 医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一位称与是否核准登记的医疗机构名称不一致的37 是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或者未按规是否定建立健全医德考核与评价制度的38 是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或者未建立医师是否定期考核档案的39 是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价是否格、收费情况等对外公开的40 是否发生负次要责任医疗事故是否41 是否发生负全责责任医疗事故是否42 是否存在为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用是否期满一年及考核合格证明的43 是否存在未按规定报告药品不良反应的是否44 是否存在未按规定进行转诊的是否45 对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是是否否存在未按照国家有关法律、法规规定办理的46 是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其是否它医疗文书的47 是否存在未按规定保存病历资料的是否48 是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保是否管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的49 是否存在违反临床用血有关规定的是否50 是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度的是否51 是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分是否解收费、重复收费等行的52 是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的是否票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等53 是否存在未经备案，擅自组织义诊(含大型会诊、普查) 是否活动的54 是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和是否医疗事故的55 是否存在未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及是否新生儿出生缺陷情况的56 是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自是否向社会开放的注：本表一式两份，一份自留，一份交监督检查组。

医疗机构依法执业自查情况表一、基本情况机构名称：XXX医疗机构；法定代表人：XXX；单位地址：XXX；负责人：XXX；联系XXX；邮政编码：XXX；执业医师：29人；执业助理医师：1人；持《护士执业证书》：10人；药剂人员：7人；医技检验人员：1人；核准床位数：XXX；实际开设床位数：XXX；二、检查内容一）许可情况1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内？是（√）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验？是（√）否（）3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所？是（√）否（）4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》？是（√）否（无）5.单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（√）否（）6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（√）否（）7.是否经过批准开展医疗美容服务？否（）无（√）8.是否经过批准开展性病诊疗活动？否（）无（√）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务？否（）无（√）10.是否经过批准开展、终止妊娠手术（人流、药流、引产）？是（）否（）无（√）11.是否按照规定配置、使用大型医用设备？是（）否（）无（√）12.是否未经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目？是（）否（）无（√）二）人员情况13.是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动？是（）否（√）14.是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活？是（）否（）无（√）15.是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动？是（）否（√）16.是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）？是（）否（）无（√）17.是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》？是（）否（）无（√）18.开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求？是（）否（）无（√）19.医师外出会诊是否均符合管理规定？是（）否（）无（√）20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格？是（√）否（）无（）三）执业情况21.是否存在超范围从事诊疗活动？是（）否（√）22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质？是（√）否（）无（）23.是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》？是（）否（√）24.非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营？（删除此段）1.是否存在将科室或病区出租给其他人或机构，以医疗机构名义开展诊疗活动的情况？2.是否存在非法进行胎儿性别鉴定的情况，除了医学上确有需要的情况？3.是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的情况？4.是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的情况？5.是否存在雇佣“医托”等方式招揽病人的情况？6.是否存在医师超出处方权限开具处方的情况？7.是否存在非法采供血，或将不符合国家标准的血液用于患者的情况？8.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的情况？9.是否存在未经批准擅自发布医疗广告的情况？10.是否存在出具虚假证明文件的情况？11.不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业？12.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训？13.是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的情况？14.是否存在不按规定履行传染病报告义务的情况？15.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂等情况？16.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件的情况？17.医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及使用的名称是否与核准登记的医疗机构名称不一致？18.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度的情况？19.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案的情况？20.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开的情况？21.是否发生负次要责任医疗事故？22.是否发生负主要责任医疗事故？23.是否发生负全责责任医疗事故？24.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实人员出具试用期满一年及考核合格证明的情况？49.是否存在未按规定报告药品不良反应的情况？（√是/否）50.是否存在未按规定进行转诊的情况？（√是/否）51.是否存在未按照国家有关法律、法规规定特殊诊治和处理传染病、精神病、职业病等患者的情况？（√是/否）52.是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其他医疗文书的情况？（√是/否）53.是否存在未按规定保存病历资料的情况？（√是/否）54.是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的情况？（√是/否）55.是否存在违反临床用血有关规定的情况？（√是/否）56.是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度的情况？（√是/否）57.是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为的情况？（√是/否）58.是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等情况？（√是/否）59.是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动的情况？（√是/否）60.是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故的情况？（√是/否）62.是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放的情况？（√是/否，无）63.是否存在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣的情况？（√是/否）64.是否存在抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的情况？（√是/否）注：1.在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。

医疗机构依法执业自查报告单一、前言为了进一步规范医疗机构的执业行为，保障医疗服务质量和患者安全，本医疗机构按照相关法律法规和卫生行政部门的要求，对自身的依法执业情况进行了全面、深入的自查。

本次自查旨在发现问题、改进不足，不断提高医疗机构的依法执业水平和管理能力。

二、医疗机构基本情况本医疗机构名称为_____，位于_____，是一家_____性质的医疗机构，开设了_____等科室。

医疗机构拥有_____名医务人员，其中医生_____名，护士_____名。

三、依法执业自查情况（一）医疗机构执业资质1、本医疗机构持有有效的《医疗机构执业许可证》，并按照许可证规定的诊疗科目开展诊疗活动，未发现超范围执业的情况。

2、医疗机构的名称、地址、法定代表人等登记事项与许可证一致，未发生变更未及时办理变更登记的情况。

（二）医务人员执业资质1、本医疗机构的医务人员均持有有效的执业资格证书，并按照注册的执业地点、执业类别和执业范围从事医疗活动。

2、新入职医务人员及时办理了执业注册或变更注册手续，未发现使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的情况。

（三）医疗技术临床应用管理1、医疗机构开展的医疗技术均在卫生行政部门备案或审批范围内，未发现违规开展禁止类、限制类医疗技术的情况。

2、对于新技术、新项目，按照规定进行了可行性论证、伦理审查和风险评估，并报卫生行政部门备案。

（四）医疗质量管理1、建立了完善的医疗质量管理体系，制定了医疗质量管理制度和流程，并定期进行质量评估和改进。

2、加强了病历书写和管理，病历内容真实、完整、规范，未发现篡改、伪造病历的情况。

3、严格执行医疗技术操作规程和诊疗规范，合理用药、合理检查、合理治疗，未发现过度医疗的情况。

（五）医疗服务收费管理1、严格执行国家物价政策和收费标准，公示医疗服务项目和收费价格，未发现自立项目收费、分解项目收费、重复收费等违规收费行为。

2、加强了医疗费用的核算和管理，患者费用清单清晰、准确，未发现多收、少收或漏收费用的情况。

医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表医疗机构名称：法人（负责人）：地址：医疗机构类别：未定级□一级综合□一级专科□二级综合□二级专科□三级综合□三级专科□医疗机构经济性质：公立□非公立□医疗机构分类：非营利性□营利性□自查和整改情况报送属地卫生计生行政部门是□ 否□医疗机构自查自纠项目检查内容自查结果1.是否将许可证、诊疗科目、诊疗时间悬挂于明显处是□ 否□2.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内是□ 否□3.《医疗机构执业许可证》是否按期校验是□ 否□4.实际执业地点与登记地址是否一致是□ 否□5.使用的牌匾、工作人员的胸牌、医疗文件和的名称是否一致是□ 否□6.是否出租承包科室是□ 否□7.科室设置、人员配备是否符合《医疗机构基本标准》是□ 否□1.是否在官网或医疗机构显著位置公示医务人员资质是□ 否□2.是否使用非卫生技术人员或使用卫生技术人员从事其专业以外的诊疗活动是□ 否□3.是否使用执业地点未经注册变更或备案的医护人员从事诊疗护理工作是□ 否□4.实际医务人员数量与审批时比较是否减少是□ 否□1.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致是□ 否□2.是否在登记的范围内开展诊疗活动是□ 否□3.是否按照手术分级管理要求对医师进行手术授权和动态管理是□ 否□卫生计生部门监督检查项目检查内容存在问题是否整改1.是否将许可证、诊疗科目、诊疗时间悬挂于明显处是□ 否□是□ 否□2.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内是□ 否□是□ 否□3.《医疗机构执业许可证》是否按期校验是□ 否□是□ 否□4.实际执业地点与登记地址是否一致是□ 否□是□ 否□5.使用的牌匾、工作人员的胸牌、医疗文件和的名称是否一致是□ 否□是□ 否□6.是否出租承包科室是□ 否□是□ 否□7.科室设置、人员配备是否符合《医疗机构基本标准》是□ 否□是□ 否□1.是否在官网或医疗机构显著位置公示医务人员资质是□ 否□是□ 否□2.是否使用非卫生技术人员或使用卫生技术人员从事其专业以外的诊疗活动是□ 否□是□ 否□3.是否使用执业地点未经注册变更或备案的医护人员从事诊疗护理工作是□ 否□是□ 否□4.实际医务人员数量与审批时比较是否减少是□ 否□是□ 否□1.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致是□ 否□是□ 否□2.是否在登记的范围内开展诊疗活动是□ 否□是□ 否□3.是否按照手术分级管理要求对医师进行手术授权和动态管理是□ 否□是□ 否□诊疗行为评估1.是否向患者或其亲属公开医疗过程、收费标准、医保结算等诊疗信息，并以书面形式进行。

医疗机构依法执业自查报告单尊敬的领导：根据《中华人民共和国卫生健康委员会关于医疗机构依法执业自查的要求》，我单位认真落实法律法规，自查自纠，现将自查情况报告如下：一、机构基本信息1. 医疗机构名称：XXX医院2. 执业地址：XXX省XXX市XXX区XXX路XXX号3. 负责人：XXX4. 自查起止时间：XXXX年X月X日至XXXX年X月X日二、执业许可证相关情况1. 机构已取得有效的执业许可证。

2. 执业许可证编号为XXXXXXX。

3. 批准日期：XXXX年X月X日。

4. 执业范围：一级医疗服务、二级医疗服务、三级医疗服务等。

三、医师资质情况1. 本机构现有医师XXX名，其中：主任医师XXX名，副主任医师XXX名，主治医师XXX名，医师XXX名。

2. 全体医师持有有效的医师执业证书，并按规定参加继续教育及定期考核。

3. 医师执业证书编号及执业范围已公示于医院官方网站。

四、医疗设施设备情况1. 我院设备齐全，并按照相关规定完成年度设备维护和校准。

2. 设备维修记录、设备使用手册等相关资料的存档和更新工作得到有效落实。

3. 重要设备设施的安装和使用经过专业机构的验收，并已取得相应的验收合格证明。

五、医疗质量管理情况1. 我院完善了医疗质量管理体系，按照相关标准要求制定了相关制度和规范。

2. 定期组织医务人员进行培训，提高医疗服务质量和安全水平。

3. 完善医疗不良事件报告制度和隐患排查制度，并积极开展医疗安全风险评估工作。

4. 坚持开展医疗质量监测与评估，及时发现潜在风险，采取措施防范和改进。

六、卫生安全情况1. 我院严格执行感染管理制度，环境卫生得到有效维护。

2. 强化医废管理，建立一体化医废处置设施，并按照规定进行医废分类和回收。

3. 定期组织相关人员参加消防演习，确保医院消防系统的正常使用和维护。

七、患者权益保障情况1. 我院遵守患者知情权、隐私权、反映权等相关法律法规要求，保障患者权益。

2. 积极回应患者意见和投诉，并及时解决问题，提升患者满意度。

表1医疗机构依法执业自查记录自查人员：自查时间：年月日自查内容自查结果备注一、机构及人员执业情况1、《医疗机构执业许可证》是否有效；2、是否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所，人员是否配带标牌上岗3、是否按《医疗机构执业许可证》许可的登记范围开展医疗执业活动；4、是否未经技术审核和登记将第二类和第三类医疗技术应用于临床5、有无不具资质卫生技术人员独立从事医疗卫生技术活动是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）有（）无（）二、医院感染管理1、是否健全医疗机构医院感染管理组织机构，是否配备医院感染专（兼）职人员，相关人员是否经岗位培训并考核合格2、是否制定符合本单位实际医院感染管理规章制度医院感染专（兼）职人员是否开展感染管理知识培训3、医院感染的监测记录是否完整；是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）三、消毒产品管理1、消毒产品索证是否齐全，登记是否完整、规范；2、消毒产品储存是否符合要求；3、临床、库房有无过期消毒产品；4、一次性用品使用后处置是否规范；是（）否（）是（）否（）有（）无（）是（）否（）四、母婴保健一、是否开展母婴保健技术服务活动1、开展开展母婴保健技术服务，机构是否获“双准入”；2、人员是否获“双准入”；3、有无向孕妇、产妇及家属推荐代乳品现象；4、是否出具规范《出生医学证明》。

二、是否开展非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠三、是否开展代孕医疗技术活动是（）否（）是（）否（）是（）否（）有（）无（）是（）否（合江县卫生和计划生育监督执法大队制表2传染病防治管理自查记录自查人员： 自查时间： 年 月 日自查项目自查内容自查结果备注）是（ ） 否（ ）是（ ） 否（ ）五、麻醉和精神药品管理一、是否在使用麻醉和精神药品1、是否获得批准使用；2、是否成立了组织机构，3、各项制度是否健全；4、是否实行“五专”管理；5、开具麻醉药品和精神药品的医师是否获得处方权；6、调剂人员是否经培训考试合格7、使用麻醉药品和精神药品的相关登记是否规范是（ ） 否（ ）是（ ） 否（ ）是（ ） 否（ ）是（ ） 否（ ）是（ ） 否（ ）是（ ） 否（ ）是（ ） 否（ ）是（ ） 否（）六、医疗美容服务一、是否开展医疗美容服务1、是否获得批准；2、医疗美容医务人员资质是否符合要求是（ ） 否（ ）是（ ） 否（ ）是（ ） 否（ ）七医疗广告管理一、是否在发布医疗广告1、是否获得批准；2、发布的广告用语是否规范是（ ） 否（ ）是（ ） 否（ ）是（ ） 否（ ）一、组织管理1、是否健全医疗机构医院感染管理组织机构，是否配备医院感染专（兼）职人员，2、是否制定符合本单位实际医院感染管理规章制度3、医院感染专（兼）职人员是否开展感染管理知识培训4、医院感染的监测记录是否完整；是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）二、疫情报告1、是否设置传染病疫情报告部门或专兼职人员2、是否有传染病疫情报告制度并落实3、是否未按规定报告传染病疫情是否有隐瞒、缓报、谎报传染病疫情4、是否开展医务人员传染病防治知识培训与考核5、传染病报告登记是否规范是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）三、消毒隔离1、是否健全消毒管理组织是否健全并落实消毒管理制度2、是否开展消毒技术培训，是否有记录3、是否开展消毒效果监测监测监测结果是否合格，不合格是否有整改记录4、是否执行消毒产品进货检查验收记录5、医疗机构相关科室（重点是发热门诊、肠道门诊和感染性疾病科等）设置是否规范是否规范消毒，记录是否规范全面6、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品是有效消毒进入人体组织、器官医疗器械、器具、物品是否有效灭菌，是否符合国家有关规定是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）四、预防接种一、是否开展预防接种1、接种单位是否取得有效《医疗机构执业许可证》及经卫生计生行政部门指定2、接种人员是否经培训并考试合格3、是否在接种场所的显著位置公示第一类疫苗的品种和接种方法4、接收或购进疫苗是否向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取相关证明文件5、疫苗的接收、购进、分发、供应、使用登记和报告是否规范6、疫苗储存、运输的冷藏设施、设备是否规范是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）合江县卫生和计划生育监督执法大队制表3医疗废物管理自查记录自查人员：自查时间：年月日自查情况备注自查项目是否1、是否健全医疗废物管理的组织、制度、应急预案是否落实医疗废物管理责任制2、是否开展对从业人员相关法律法规、专业技术、安全防护以及应急处理等知识的培训3、是否开展从业人员的卫生安全防护的健康体检、预防接种是否有必备的防护用品4、医疗废物容器、包装物、是否起到防渗漏、防穿刺的作用，其封口是否坚实、严密，是否有明显的警示标识和警示说明是否对医疗废物及时进行分类收集5、是否对传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾按照医疗废物进行管理和处置是否对传染病病人或疑似传染病病人的排泄物，进行严格消毒，达标后排入污水处理系统6、是否有医疗废物暂存设施设备是否有明显标识是否有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防儿童接触等安全措施是否有定期进行清洁和消毒处理制度和记录7、是否配备防渗漏、防遗撒易于装卸和清洁的专用运送工具；8、用后的血液、体液标本，病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高度危险废物，处置前是否就地消毒；9、是否在运送医疗废物过程中丢弃医疗废物，是否在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物，是否将医疗废物混入其他废物和生活垃圾；10、是否对医疗废物种类或数量、交接方式、最终去向及经办人签名等项目进行登记；11、是否与具备资质的医疗废物集中处置单位签订合同，是否保存危险废物转运联单。

医疗机构依法执业自查情况表医疗机构依法执业自查情况表一、基本情况机构名称：XXX；法定代表人：XXX；单位地址：XXX；负责人：XXX；联系XXX；邮政编码：XXX；执业医师：XX人；执业助理医师：XX人；持《护士执业证书》：XX人；药剂人员：XX人；医技检验人员：XX人；核准床位数：XX；实际开设床位数：XX；二、检查内容一）医疗机构资质、执业及保障管理责任科室：医务科；配合科室：各职能科室1.是否持有有效期内的《医疗机构执业许可证》？是（）否（）2.是否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所？是（）否（）3.是否按照规定对《医疗机构执业许可证》每三年进行一次校验？是（）否（）4.是否取得《医疗机构执业许可证》并开展诊疗活动？是（）否（）5.《医疗机构执业许可证》是否存在伪造、涂改、出卖、转让、出借？是（）否（）无（）6.从事母婴保健技术的员工是否持有《母婴保健资格证》？是（）否（）无（）7.消毒供应室从事压力操作人员是否持有《特种设备作业人员证》？是（）否（）无（）8.从事放射诊疗活动的员工是否持有《放射诊疗许可证》？是（）否（）9.是否按照规定配置、使用大型医用设备？是（）否（）无（）10.单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）11.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）12.是否按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动？是（）否（）13.是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动？是（）否（）14.是否存在未经卫生行政部门核定并办理执业注册手续的人员从事医疗美容诊疗服务？是（）否（）15.是否存在未取得《医疗机构执业许可证》并经登记机关核准开展医疗美容诊疗科目就直接开展医疗美容服务？是（）否（）无（）16.是否经过批准开展性病诊疗活动？是（）否（）无（）17.非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”？是（）否（）无（）18.是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动？是（）否（）无（）19.是否存在未经批准擅自发布医疗广告？是（）否（）20.是否存在发布违反国家有关广告管理法律、法规的医疗美容广告？二）医务人员资质及执业管理（责任科室：医务科、护理部，配合科室：各职能科室）1.是否存在卫生技术人员从事本专业范围以外的诊疗活动？2.是否存在使用未在本医疗机构注册的医师、护士从事诊疗活动？3.是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动？4.是否存在医学生或未取得相应资格的人员独立从事医疗卫生技术工作？5.医疗美容服务的主诊医师是否符合要求？6.医师外出会诊是否符合管理规定？7.出具诊断性报告的医技人员是否具备相应资质？8.是否存在未经医师亲自诊查病人，出具疾病诊断书、健康证明书或死亡证明书等证明文件？9.是否存在未按规定对危重病人进行立即抢救？10.是否存在工作人员上岗工作，未佩戴载有本人姓名、职务或职称的标牌？11.是否存在未设置专门机构或配备专（兼）职人员负责护理管理工作？12.是否存在对在本机构从事护理工作的护士，未按国家有关规定足额缴纳社会保险费？13.是否存在未为护士提供卫生防护用品，或未采取有效的卫生防护措施、医疗保健措施？14.是否存在未制定或实施护士在职培训计划或未保证护士接受培训？三）药品和医疗器械、临床用血管理（责任科室：药剂科、设备科、耗材科、医疗质量管理科，配合科室：临床药学科、输血科、医务科）1.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂？2.是否存在未按规定报告药品不良反应？3.是否存在未按规定进行药品采购或不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品？4.是否存在不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品？5.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒药剂等？6.医院是否设立医用耗材管理委员会，成员是否符合任职资格？7.是否实行耗材科统一管理医用耗材的采购事务？8.临时采购是否遵循临时性医用耗材采购管理？9.是否建立医用耗材供应目录，并对其进行动态管理？10.是否建立医用耗材验收制度，要求验收人员验收合格后方可入库？11.是否设置相对独立的医用耗材储存库房，并定期对库存医用耗材进行养护和质量检查？12.是否将使用后的医用耗材进货查验记录保存至使用终止后2年？未使用的医用耗材进货查验记录是否保存至规定使用期限结束后2年？13.植入性医用耗材进货查验记录是否永久保存？购入Ⅲ级医用耗材的原始资料是否妥善保存，确保信息可追溯？14.使用Ⅲ级或植入类医用耗材时，是否签署知情同意书？15.是否对临床应用技术要求较高、风险较大、价格较昂贵的医用耗材进行重点监控？16.是否发现医用耗材不良事件或者可疑不良事件时，按照有关规定上报国家不良反应监测网？17.是否定期将质量安全事件报告、不良反应监测、重点监控、超常预警和评价结果进行内部公示，以持续改进医用耗材临床使用水平？18.是否建立医用耗材临床应用登记制度，使医用耗材信息、患者信息以及诊疗相关信息相互关联，保证使用的医用耗材可溯源？19.是否加强医疗质量控制，对医用耗材尤其是重点监控医用耗材的临床使用情况设立质控点，纳入医疗质量控制体系？20.是否对医用耗材的临床使用进行评价，并建立评价体系，以符合相关法律法规和技术规范？21.对需要冷链管理的医用耗材，是否严格落实冷链管理要求，并确定专人负责验收、储存和发放工作，以确保各环节温度可追溯？22.是否实施分级分类管理，对医用耗材的临床使用进行分类管理？23.是否存在非法采供血？是（）否（）24.是否存在出售无偿献血的血液？是（）否（）25.是否存在非法组织出卖血液？是（）否（）26.是否存在违反临床用血有关规定？是（）否（）27.是否存在临床用血的包装、储存、运输不符合国家规定的卫生标准和要求？是（）否（）28.是否存在医务人员违反规定，将不符合国家规定标准的血液用于患者？是（）否（）医疗技术临床应用与临床研究（责任科室：医务科、科研科，配合科室：各职能科室）1.是否未经批准擅自开展限制类医疗技术项目？是（）否（）2.是否存在未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗？是（）否（）医疗质量管理（责任科室：医疗质量管理科，配合科室：质安办、医患办、临床科室）1.是否存在未按规定进行转诊？是（）否（）2.是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度？是（）否（）3.是否存在发生医疗事故时，未按照国家有关规定处理？是（）否（）4.是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故？是（）否（）5.是否发生负次要责任医疗事故？是（）否（）6.是否发生负主要责任医疗事故？是（）否（）7.是否发生负全责责任医疗事故？是（）否（）8.对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是否存在未按照国家有关法律、法规规定办理？是（）否（）9.是否存在实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，未征得患者同意并签字，取得其家属或关系人同意签字？是（）否（）传染病防治（责任科室：预防保健科，配合科室：医院感染管理科、总务科、护理部）1.是否未按规定开展健康教育、咨询，普及传染病防治知识？1.是否遵守了传染病预防和控制的规定，承担了本单位的医院感染控制任务和责任区域内的传染病预防工作。