2020年医院依法执业自查整改报告

医院依法执业情况自查报告范文为了加强医院依法执业管理，提高医疗服务质量，根据国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》、中医药法等相关法律法规，结合我院实际情况，对我院近一段时间的依法执业情况进行自查，现将自查情况报告如下：一、自查范围与内容本次自查范围覆盖我院所有临床科室、医技科室及职能科室。

自查内容主要包括以下几个方面：1. 医疗机构执业许可证等相关资质证书的悬挂与有效期内使用情况。

2. 医务人员执业资格、职称、岗位等情况。

3. 医疗文书、病历资料的规范书写与保存情况。

4. 医疗技术临床应用管理情况。

5. 药品、医疗器械的合法采购与使用情况。

6. 医疗服务价格执行情况。

7. 消防安全管理情况。

8. 传染病防治与医疗废物处理情况。

9. 患者权益保障情况。

10. 医院内部管理规章制度建设与执行情况。

二、自查发现的问题与整改措施1. 医疗机构执业许可证等相关资质证书悬挂不规范。

部分科室证书悬挂位置不当，不易于患者查看。

整改措施：重新悬挂资质证书，确保悬挂位置醒目。

2. 部分医务人员执业资格未按相关规定进行公示。

整改措施：对未公示的执业资格进行补充公示，加强医务人员执业资格管理。

3. 部分病历资料书写不规范，存在涂改、遗漏等问题。

整改措施：加强医疗文书书写培训，完善病历资料审核制度。

4. 部分医疗技术临床应用未严格按照相关规定执行。

整改措施：加强医疗技术临床应用管理，完善相关制度，确保医疗技术应用安全。

5. 部分药品、医疗器械采购渠道不规范。

整改措施：加强药品、医疗器械采购管理，确保采购渠道合法合规。

6. 部分医疗服务价格未严格按照规定执行。

整改措施：加强医疗服务价格管理，确保价格透明、合理。

7. 消防安全管理存在漏洞，部分消防设施不完善。

整改措施：加强消防安全管理，完善消防设施，提高消防安全意识。

8. 传染病防治与医疗废物处理存在不足。

整改措施：加强传染病防治知识培训，完善医疗废物处理制度，提高防控能力。

医院依法执业自查整改报告一、自查情况根据《医疗机构执业许可标准管理办法》等相关法规要求，我院对执业情况进行了全面自查。

自查内容包括医疗人员执业资格、医疗设备设施、医疗质量管理、医疗安全管理等方面。

通过自查，发现了一些存在的问题，具体情况如下：1. 医疗人员执业资格方面，发现部分医师未经及时更新执业证书，部分护士未参加规定的继续教育培训。

2. 医疗设备设施存在一些老化和损坏情况，未能及时完成维修更换。

3. 医疗质量管理方面，存在部分医疗记录填写不规范，手术护理流程不够标准。

4. 医疗安全管理存在部分药品管理不够规范，消毒灭菌工作存在不严谨情况。

二、整改措施针对上述自查中发现的问题，我院已制定了以下整改措施：1. 加强医疗人员执业管理，规范医师和护士执业证书更新工作，并要求全体医务人员参加规定的继续教育培训。

2. 加大对医疗设备设施的管理力度，建立设备定期维护更换计划，并加强设备维修团队的培训与管理。

3. 完善医疗质量管理制度，加强对医疗记录填写规范的培训，规范手术护理流程，确保医疗质量。

4. 强化医疗安全管理，加强药品管理规范，严格按照消毒灭菌规范进行操作，确保医疗安全。

三、整改效果经过一段时间的整改工作，我院已经取得了一定的效果：1. 医疗人员执业管理得到明显改善，执业证书更新工作基本到位，继续教育培训率得到提高。

2. 医疗设备设施管理更加规范，设备维护更加及时，设备老化损坏情况明显减少。

3. 医疗质量管理有了明显提升，医疗记录填写规范，手术护理流程更加标准化。

4. 医疗安全管理工作更加严谨，药品管理规范，消毒灭菌操作符合规范。

四、下一步工作为进一步完善医院的执业质量，我院将继续加大自查力度，定期对医院的执业情况进行检查，发现问题及时整改，确保医院的执业符合法律法规要求，为患者提供更加安全的医疗服务。

以上是我院医院依法执业自查整改报告，感谢各有关部门对我院的监督指导和关心支持，我们将继续努力，为患者提供更好的医疗服务。

关于xx年医疗机构依法执业自查报告进一步提升各级各类医疗机构依法执业的意识，不断促进医疗服务市场的规范化。

下面是的关于xx年医疗机构依法执业自查报告，欢迎大家参考!关于xx年医疗机构依法执业自查报告一：根据×××市卫生局《×××市xx年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》(卫医发〔xx〕15号)的工作要求，按照×××县卫生局关于×××卫生院专项检查发现问题的整改意见，×××卫生院高度重视，由一把手亲自抓，总负责，开展了严格的自查自纠工作。

一、领导高度重视，成立自查领导小组于4月19日召开了医疗机构整顿工作会议，学习贯彻《×××市基层医疗机构集中整顿工作实施方案》，全院医务人员开展医疗卫生法律、法规学习，把《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《病历书写规范》等规范和学习列入对工作人员的绩效考核中。

成立院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的领导小组，就卫生院规范依法执业提升医院管理水平开展自查自纠。

二、坚持依法执业，规范执业范围1、卫生院各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，无超诊疗科目行医现象。

2、卫生院现有工作人员48人，执业医师、执业助理医师13人，，执业护士14人、药剂师6人、医学影像技术人员2人、检验技术人员1人，严格无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。

3、卫生院会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行。

4、没有违法、违规发布医疗广告5、取缔未经许可擅自开设的口腔科门诊。

6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、完整、规范。

病历、处方、护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目、内容、不得延误完成时间。

医院依法执业情况自查报告范文（精选3篇）医院依法执业情况范文篇120xx年4月医院感染自查报告根据上级下发的《北京市卫计委关于开展区医疗中心及基层医疗机构医院感染专项督导的通知》，我社区卫生服务中心组织人员对各科室进行了认真自查。

现总结报告如下：一、自查结果1.我院已经成立了医院感染管理小组，全面负责医院感染监控管理工作，制定了医院感染三级管理体系，明确了各小组成员的，制定了医院感染管理制度、监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期或不定期在全院范围内进行医院感染监测。

每月进行一次院感质控并有登记。

2.加强对重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科、口腔科、妇科等科室的感染质控工作。

3.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。

并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作。

4.按照医疗废物处置规范，与北京二清集团签订医疗废物转运协议，按照规范流程收集、暂存、转运医疗废物，并做好交接记录，确保我院医疗废物处理流程规范到位。

5.治疗室、换药室、注射室日常做好清洁卫生及空气、物表消毒工作，并做好登记。

工作中严格执行和操作流程，每月做好空气培养工作。

6.口腔科严格遵守口腔科消毒规范及口腔科诊疗器械消毒隔离制度，做到一人一机，进入口腔内的所有诊疗器械必需达到一人一用一灭菌的要求，工作人员做好个人防护。

7. 医院感染管理小组对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。

凡购入我院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。

药库建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。

一次性医疗用品使用后采取毁形消毒措施。

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题1.手卫生依从性不高2.干手设备不完善3.缺少医用织物管理制度4.缺少医院感染管理委员会会议记录三、医院感染管理下步及整改措施：1.进一步抓好宣传教育、培训工作，加强医院感染的基础知识及手卫生知识提高医务人员手卫生依从性。

医疗机构依法执业自查整改报告一、前言为了加强医疗机构的管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据国家卫生健康委员会的相关规定，我们医院开展了依法执业自查整改工作。

通过自查，我们发现了一些存在的问题，并采取了相应的整改措施。

以下是我们医院依法执业自查整改报告。

二、自查情况1.医疗机构资质管理：我们医院在医疗机构资质管理方面存在一些问题。

部分医疗设备未进行定期检测，部分医护人员未取得相应的执业资格证书。

针对这些问题，我们加强了医疗设备的定期检测工作，并组织医护人员参加执业资格考试，确保所有医护人员都具备相应的执业资格。

2.医疗文书管理：我们医院在医疗文书管理方面也存在一些问题。

部分病历记录不完整，部分医疗文书未按照规定进行归档。

为了改善这些问题，我们加强了对病历记录的监督和管理，确保所有医疗文书都按照规定进行归档。

3.医疗安全管理：我们医院在医疗安全管理方面也存在一些问题。

部分医护人员对医疗安全的重要性认识不足，部分医疗设备未进行定期维护。

为了改善这些问题，我们加强了对医护人员的医疗安全培训，并加强了对医疗设备的定期维护工作。

三、整改措施1.加强医疗机构资质管理：我们医院将继续加强对医疗机构资质的管理，确保所有医护人员都具备相应的执业资格证书，所有医疗设备都进行定期检测。

2.加强医疗文书管理：我们医院将继续加强对医疗文书的监督和管理，确保所有病历记录都完整，所有医疗文书都按照规定进行归档。

3.加强医疗安全管理：我们医院将继续加强对医疗安全管理，加强医护人员的医疗安全培训，加强医疗设备的定期维护工作。

四、总结通过本次依法执业自查整改工作，我们医院发现了一些存在的问题，并采取了相应的整改措施。

我们将以此为契机，继续加强医疗机构的管理，提高医疗服务质量，保障患者权益。

同时，我们也将继续关注国家卫生健康委员会的相关规定，确保我们的医疗机构始终符合国家的法律法规要求。

以上就是我们医院依法执业自查整改报告的全部内容，感谢大家的阅读。

医疗机构依法执业自查报告医疗机构依法执业自查报告范文（精选3篇）时光在不经意中流逝，一段时间的工作已经结束了，回想这段时间以来的工作详情，有收获也有不足，是时候仔细地写一份了。

自查报告怎么写才不会流于形式呢？下面是帮大家的医疗机构依法执业，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

20xx-20xx年，浙江省各级卫生监督机构连续三年开展医疗机构“依法执业守护健康”行动，成效斐然。

自20xx年起，省卫生厅在全省范围内开展医疗机构依法执业守护健康行动，要求各级卫生行政部门采取培训宣贯、依法监督、约谈处罚、记分通报、整改复查等措施，规范各级各类医疗机构执业行为。

同时省卫生厅每年组织多种形式的检查：20xx年由厅领导带队检查省级医院，各市卫生局现场观摩检查;20xx年推行市际“推磨式”检查，各市卫生局组队互相检查，省卫生厅对检查结果进行通报;20xx年开展“省查市、市查省级医院”层级检查。

三年行动中，全省共出动28.1859万人次卫生监督员，监督检查医疗机构14.5289万家次，每年监督覆盖率均100%，共与7.3335万家医疗机构签订《医疗机构依法执业》，发放了10万本《医疗机构依法执业法律义务书》，对1.0208万家违法法规的医疗机构进行约谈并签署了约谈记录。

各地开展行动前，纷纷召开会议进行依法执业守护健康行动宣贯和部署;行动中各地结合实际，采取多种形式的监督检查，如湖州、衢州、金华、丽水以开展“执法月”形式，由市卫生局组队对全市所有二级以上医疗机构进行检查;杭州、宁波、绍兴抽调医院院感、护理、医疗质量控制等专家参与联合执法;温州市组织对二级以上医疗机构开展县际对口检查，相互督导;丽水专题发文表彰行动中表现优秀的单位及个人。

行动中查处了违规开展肾移植手术等一批典型案例，并依法加大对大型公立医疗机构违法行为的行政处罚力度，仅对省市级医院处罚39家次，罚款18.12万元，不良执业行为记分50家次;有力的规范了医疗机构尤其是大型公立医疗机构的依法执业行为。

医院医疗机构依法执业自查报告3篇医院医疗机构依法执业自查报告1我院在上级部门的指导下，在县委、政府的大力支持下，管理机制、管理水平日益提高，严格执行医疗卫生法律、法规和规章，使各项工作科学化、规范化，现就我院依法执业情况汇报如下：一、强化教育，提高全员责任意识与道德意识我们多次组织了扎实有效的医疗安全教育活动，认真学习有关卫生法律、法规、规章，并按照法律的要求来规范自己的行为，加强对《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》中的医疗举证责任倒置的规定等的学习，全面进行了普法辅导员培训，每年对科主任、护士长专门学习每人达10课时。

通过学习，使各级各类人员明确了各自的义务和职责，了解了发生医疗事故的法律责任以及带来的后果，进一步提高全员责任意识。

二、严格准入，规范质量标准严格把好准入关，是保证医疗质量的基础，也是防范和减少医疗纠纷或事故的重要一环。

首先是严格人员的准入：按照《执业医师法》、《护士管理办法》等从事技术岗位人员的条件要求，严格安排工作岗位，对各类人员开展的技术层次按要求与规定执行。

对未取得执业资格的医护人员以及非专业技术人员一律不准直接参与诊疗活动。

其次是严格技术准入：对国家公布终止使用技术和禁止使用技术一律不准在临床上使用，对条件不配套、技术水平达不到要求的不随意扩大诊治范围，凡是开展限制性技术必须报批。

第三是严格设备的准入：我院购置医疗器械必须是认证合格产品，购进渠道必须正当，审批严格，不使用淘汰设备。

第四是严格药品、试剂和一次性用品准入：把好药品质量关，不使用假、劣药品及过期药品。

试剂必须经国家质量认证部门认可的。

诊疗材料与一次性用品严格标准，合格的才能使用。

三、健全规章制度，严格执行诊疗规范我院依据国家的法律法规以及上级主管部门制订的工作规范，结合专业结构和实际制订和完善一系列的规章制度和操作规范，建立健全了医院内部的各项管理规章和制度。

医疗机构依法执业自查工作整改报告一、前言为了加强医疗机构依法执业管理，提高医疗服务质量，确保患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构依法执业自查自纠办法》等相关法律法规，我校医院开展了依法执业自查工作。

通过自查，发现存在一些问题，现就存在的问题及整改措施进行汇报。

二、自查发现的问题1. 医疗机构执业许可证悬挂不明显：在本次自查中发现，我校医院的医疗机构执业许可证悬挂位置不够明显，不利于患者及监管部门查阅。

2. 病历资料管理不规范：部分病历资料未按规定归档，个别病历记录不完整，影响医疗质量和安全。

3. 药品管理不严格：部分药品未按规定储存，个别药品过期，存在安全隐患。

4. 医务人员执业行为不规范：部分医务人员未按规定佩戴执业证件，部分诊疗行为未严格按照操作规程进行。

5. 医疗服务价格公示不明确：部分医疗服务价格未在醒目位置进行公示，患者对费用构成了解不充分。

6. 消防安全管理不到位：部分消防设施设备不齐全，消防通道不畅，存在火灾安全隐患。

三、整改措施及成效1. 加强医疗机构执业许可证管理：已对医疗机构执业许可证悬挂位置进行调整，确保醒目可见。

同时，加强对执业许可证的审核和换发工作，确保许可证信息准确、有效。

2. 规范病历资料管理：建立完善的病历资料归档制度，加强对医务人员病历书写培训，提高病历质量。

同时，加强对病历资料的审查和监督，确保病历资料的真实性、完整性和规范性。

3. 严格药品管理：已对药品储存情况进行全面检查，对过期药品进行清理，确保药品安全。

同时，加强药品采购、储存、配送、使用等环节的管理，防止类似问题再次发生。

4. 规范医务人员执业行为：开展医务人员执业规范培训，强化执业证件佩戴意识。

加强对医务人员的监督和管理，严格执行诊疗操作规程，提高医疗服务质量。

5. 明确医疗服务价格公示：已对医疗服务价格进行梳理，并在醒目位置进行公示，确保患者充分了解费用构成。

同时，加强对医疗服务价格的监管，防止价格违法行为发生。

医院2020年关于医疗机构依法执业自查报告XXX依法执业自查报告致XXX：根据《医疗机构依法执业自查管理办法》及相关要求，我们总结了2020年的依法执业自查报告，具体如下：一、依法执业自查制度建立情况我们定期按照《医疗机构依法执业自查管理办法》进行自查，明确了依法执业管理职能部门，并配备了专职依法执业管理人员，负责医院依法执业的日常管理工作。

二、机构负责人及医务人员接受依法执业培训情况我们共开展了两次依法执业相关法律、法规、规章及规范培训，并对新入职人员进行了两次岗前培训。

三、依法执业自查落实情况一）医疗机构资质、执业及保障管理我们严格按照《医疗机构管理条例》的有关规定和上级要求，取得了《医疗机构执业许可证》并能按时校验，遵守有关法律法规和医疗技术规范。

我们未开展超出登记诊疗科目范围的诊疗活动，也没有出租或承包科室的情况，更未存在出租、出卖、转让《医疗机构执业许可证》的情况。

我们也未进行非医学需要的鉴定胎儿性别和非法选择性别、终止妊娠。

此外，我们未刊登、播发、张贴非法医疗广告，也未存在使用“医托”等违法手段招揽患者的情况。

我们按规定申领医疗机构电子证照，并定期维护。

二）医务人员资质及执业管理我们现有医护人员XX人，药剂人员XX人，均通过全国卫生技术资格考试，取得执业资格证。

我们未使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，也未使用卫生技术人员从事本人注册范围以外的诊疗活动。

按照上级文件要求，我们定期开展医师定期考核工作，全部通过。

我们也将医师、护士电子化注册，全部注册并定期维护，并且医师、护士电子证照全部申领并定期维护。

三）药品和医疗器械、临床用血管理我们认真贯彻执行《药品管理法》《医疗器械监督管理条例》，加强药品和医疗器械的管理和使用，未使用非法、不合格的药品和医疗器械。

我们严格执行麻醉药品和精神药品管理规定，保证麻醉药品、精神药品合法、安全、合理使用，并合理应用抗菌药物。

我们严格按照《献血法》《血液制品管理条例》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》等法律法规规定，进一步加强临床用血管理工作，强化临床医师、科室主任、医务科的审核职能，严把合理用血质量关。

医院开展医疗机构依法执业专项整治自查报告尊敬的领导、各位同事：为加强医疗机构依法执业工作，规范医疗服务行为，保障人民群众健康权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规和文件要求，我院自上而下开展了医疗机构依法执业专项整治活动。

现将自查报告总结如下：一、医院基本情况我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的大型综合性医院，设有多个临床和医技科室，拥有先进的医疗设备和技术，为患者提供优质的医疗服务。

医院始终坚持以人民健康为中心，秉承“仁爱、敬业、团结、创新”的院训，不断提升医疗服务水平。

二、依法执业专项整治自查工作开展情况1.加强组织领导。

我院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各科室主任为成员的专项整治工作领导小组，负责组织、协调、督导、检查、整改等各项工作。

领导小组下设办公室，具体负责专项整治工作的日常事务。

2.制定实施方案。

我院根据上级文件要求，结合医院实际情况，制定了专项整治实施方案，明确了整治目标、任务、措施、步骤和时间节点。

3.广泛宣传动员。

我院通过召开动员大会、张贴宣传标语、发放宣传资料等方式，广泛宣传专项整治工作的重要性和必要性，提高全院职工的法治意识和依法执业意识。

4.开展自查自纠。

我院各科室对照专项整治实施方案，认真开展自查自纠，对存在的问题进行全面梳理和整改。

同时，医院组织专家对各科室进行督导检查，确保自查自纠工作落到实处。

5.落实整改措施。

针对自查自纠中发现的问题，我院制定了具体的整改措施，明确责任人和整改时限，确保整改到位。

同时，建立健全长效机制，防止问题反弹。

6.加强培训教育。

我院组织开展了医疗机构依法执业相关法律法规和政策的培训，提高全院职工的法律素质和业务水平。

三、自查发现的主要问题及整改情况1.问题：部分医务人员依法执业意识不强，对法律法规了解不够。

整改：加强法律法规培训，提高医务人员依法执业意识。

2.问题：病历书写不规范，部分病历资料不齐全。