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重症患者胃肠功能障碍的诊断与处理急性胃肠损伤的定义和分级一、定义2012年欧洲重症医学会腹部疾病工作组指出，胃肠道功能障碍是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状和诊断。
对于重症患者，建议用“急性胃肠损伤”（AGI）。
急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。
本病不是独立的疾病，而是多器官功能障碍(MODS)的一部分，包括急性胃粘膜病变(应激性溃疡)、麻痹性肠梗阻、腹腔内高压（IAH）、腹腔间隔室综合症(ACS)等。
原发性AGI：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI。
常见于胃肠道系统损伤初期。
常见病如腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等；继发性AGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。
发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。
二、AGI严重程度分级AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的危险因素）AGIⅡ级（胃肠功能障碍）AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭）AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）1、AGI I级有明确病因、暂时的、胃肠道功能部分受损。
胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。
举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。
2、AGI II级胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。
胃肠功能障碍未影响患者一般状况。
AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级。
举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压(IAH) Ⅰ级（腹内压(IAP) 12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。
腹部损伤[单项选择题]1、有关腹部损伤的处理，正确的是（）A.合并胸部穿透伤者，应气管插管麻醉前先行患侧闭式引流术B.腹痛严重者，即便诊断不明，也应给予镇痛剂以减轻病人痛苦C.开放性腹外伤肠管滑出腹腔者，应就地及时还纳腹腔以免肠管受损D.术中发现血凝块附着处时，应保护血凝块，以免移除后继续出血E.怀疑合并骨盆骨折时应及时行骨盆立位平片检查参考答案：A参考解析：合并胸部穿透伤者，为避免气管插管正压呼吸时可能发生的张力性气胸，应先行患侧闭式引流术。
诊断不明的腹痛、腹外伤病人，应禁给镇痛剂。
血凝块附着处，常为出血处，应移除血凝块后严格止血。
骨盆骨折时为防止直肠、膀胱、尿道、血管等损伤，应平卧位摄片。
[单项选择题]2、患者，男性，37岁。
急刹车致使方向盘挤压上腹部16小时，上腹部、腰部及右肩疼痛，持续伴恶心、呕吐。
查体：体温38.4℃，上腹部肌紧张明显，有压痛，反跳痛不明显，无移动性浊音，肠鸣音存在，怀疑胰腺损伤。
如果处理不当，最可能的远期并发症是（）A.胆总管狭窄B.胰腺真性囊肿C.脂肪泻D.胰腺假性囊肿E.横结肠梗阻参考答案：D[单项选择题]3、受损后出现腹膜后血肿，尿常规镜下红细胞满视野（）A.肾B.脾C.十二指肠降段D.空肠E.结肠参考答案：A参考解析：肾脏为腹膜后脏器，损伤后可发生腹膜后血肿及血尿；闭合性腹外伤时，脾最易受损，伤后主要表现为腹腔出血；十二指肠降段亦在腹膜后，且有胆总管开口，可出现腹膜后积气及胆汁渗漏至腹腔，X线可呈花斑样改变。
空肠较长的破损，只有局部炎症反应不重，无严重感染，仍可直接做病段空肠切除，一期吻合术。
而结肠破损后常需先做结肠造口，待病情稳定后再关闭造口。
[单项选择题]4、闭合性腹外伤中最易受损（）A.肾B.脾C.十二指肠降段D.空肠E.结肠参考答案：B参考解析：肾脏为腹膜后脏器，损伤后可发生腹膜后血肿及血尿；闭合性腹外伤时，脾最易受损，伤后主要表现为腹腔出血；十二指肠降段亦在腹膜后，且有胆总管开口，可出现腹膜后积气及胆汁渗漏至腹腔，X线可呈花斑样改变。
胃肠外科手术患者的健康指导(一)胃肠外科手术患者术前健康指导入手术室前患者应该做哪些准备？(1)做好肠道准备：术前1〜2天开始进食流质饮食；术前一晚进行清洁灌肠，排空肠道，减少肠腔内细菌的数量，预防术后感染，也可防止术后发生腹胀和便秘。
若是直肠或结肠手术,术前应口服肠道抗菌药物和导泻剂，术前清理肠道。
(2)术前配合医生留置胃管。
(3)下消化道手术患者，注意保持肛周清洁。
入手术室前患者家属应该做哪些准备？术前遵照医嘱帮助患者准备合理的饮食。
其他可参照常规手术前准备。
胃肠手术患者术前为什么要留置胃管？(1)用于术前、术中持续胃肠减压，防止胃肠膨胀，有利于手术视野的显露和手术操作。
(2)预防全身麻醉时并发吸入性肺炎。
(3)用于营养支持及胃肠给药。
(二)胃肠外科手术患者术中健康指导胃肠外科手术麻醉的特点有哪些？①一般腹部手术常规选择全身麻醉，有严重并发症或老年患者，尤其是创伤大的直肠癌、胃癌或结肠癌根治术者宜选用气管插管全身麻醉；肛门和会阴部手术选择局麻或硬膜外麻醉，如肛瘦、痔疮引流术等。
②围术期患者多伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱等问题，故术中需要适当补液。
③术中在手术操作的刺激下会出现内脏牵拉反射，如盆腔反射、迷走神经反射、副交感反射，从而会引起血压下降、恶心、呕吐、心率降低，甚至心搏骤停。
④为避免麻醉中呕吐、误吸及有利于术后肠功能恢复，对幽门梗阻的患者术前应常规洗胃；胃肠道手术的患者宜常规行胃肠减压。
胃肠外科常见的手术体位有哪些？(1)平卧位：适用于大部分胃肠外科手术。
①患者平卧于手术床上，双手外展小于90。
，放置于搁手架上并用约束带固定。
②膝下垫软枕并用约束带固定。
③能尾部、足跟部贴压疮贴防护。
(2)截石位：适用于左半结肠及直肠手术。
①手臂：使用搁手架使手臂外展，角度小于90°,远端高于近端。
②腿部：“坐姿躺下”原则，即身体与大腿呈90°、大腿与小腿呈90。
，将两腿套上棉裤，腿放在支腿架上，将膝关节放正，不要压迫腓骨小头，防止腓总神经损伤，并用约束带固定。
腹部损伤病人的护理学习目标1.了解腹部损伤的致伤因素及分类。
2.熟悉腹部空腔脏器和实质性脏器损伤的临床特点。
3.熟悉腹部损伤的早期诊断和处理原则。
4.掌握腹部损伤病人的护理。
一、概述腹部损伤，平时和战时均常见。
其发生率在平时占人体各种损伤的0.4%～1.8%。
由于腹部脏器较多，解剖及生理功能各异，受到损伤后的伤情复杂多样。
腹腔内大量出血和严重感染是致死的主要原因。
及时、准确地判断有无内脏损伤，有无腹腔内大出血，是实质性还是空腔脏器损伤，哪个脏器损伤，并给予及时、恰当的治疗是降低腹部损伤病人死亡率的关键。
(一)分类根据损伤是否穿过腹壁，腹腔是否与外界相通，腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。
1.开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤(多伴内脏损伤)，无腹膜破损者为非穿透伤(偶伴内脏损伤)。
其中投射物有入口、出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。
2.闭合性损伤体表无伤口，损伤可仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。
3.其他穿刺、内镜、刮宫、腹部手术等各种诊疗措施导致的腹部损伤称医源性损伤。
(二)病因开放性损伤常由刀刃、枪弹、弹片等利器所引起。
闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢、棍棒等钝性暴力所致。
无论开放性损伤或闭合性损伤都可导致腹部内脏损伤。
开放性损伤中常见的受损脏器依次是肝脏、胃、小肠、结肠、大血管等；闭合性损伤中常见的受损脏器依次是脾脏、肾脏、小肠、肝脏、肠系膜等。
胰腺、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。
(三)临床表现由于伤情和致伤因素不同，腹部损伤后的临床表现有很大差异。
轻者无明显症状、体征，或仅表现受伤部位肿胀、疼痛，腹部局限性压痛等；重者可出现腹腔内大出血和腹膜炎，导致休克甚至处于濒死状态。
闭合性损伤体表无伤口，给诊断带来困难，容易发生漏诊或误诊。
实质性脏器损伤以内出血为主要表现。
空腔脏器损伤以腹膜炎为主要表现。
如果两类脏器同时破裂，则出血性表现和腹膜炎可同时存在。
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对误伤的胃肠道处理不满意,直接的后果就是肠外瘘和继之的出血、感染与营养不良等严重并发症的发生,如诊断处理不及时还可导致病人死亡[1]。
此类损伤有其共性,即施行某一特定手术总是容易损伤胃肠道的某一特定部分,稍加注意即可避免。
万一损伤,只要正确处理,亦不会有严重后果。
1 常见误伤类型1.1 再次剖腹手术时的误伤再次剖腹手术所致的肠损伤是最常见的误损伤。
腹部外科手术以后,一般的规律是其切口下总有粘连的肠管。
常见的误伤是沿原腹部切口瘢痕一刀下去,就损伤了切口下的肠管。
最常见的损伤部位是小肠,也可以是横结肠和胃。
手术一开始就破坏了整个手术的情绪,打乱了手术进程。
所以再次手术应避免经原切口瘢痕进腹。
如需经原切口进腹,也应在原切口瘢痕的上方或下方即距原瘢痕一定距离切皮入腹。
入腹后,分离出原切口下粘连的肠管后再将新切口向上下或左右延长。
一旦损伤肠管,亦不应急于处理。
而是对损伤肠管缝线做一标记。
待整个手术野有一眉目后,再做统筹处理,或切除吻合或缝合修补。
1.2 阑尾切除术时的损伤阑尾切除虽是小手术,但出现误损伤的也不少。
在阑尾炎症较重,伴有局限性腹膜炎,周围肠管炎症水肿较重时,较易损伤末端回肠、盲肠,甚至是乙状结肠。
暴露良好,如采用右下腹探查切口,多可防止这类误损伤。
如采用右下腹麦氏切口,探查回肠后,将回肠放回腹腔时,要避免另外一种误损伤,即回肠扭转。
有一种情况不能算作误伤,但会被误认为误伤,这就是节段性肠炎(克罗恩病)。
有时回肠克罗恩病,特别是在合并有慢性穿孔时,可表现为右下腹痛。
如术中发现阑尾炎症与症状不符,应适当探查腹腔,尤其是回肠末端。
1.3 胆道手术中常见的误伤十二指肠损伤是胆囊切除术最常见的误损伤。
因胆囊与十二指肠邻近,既往有急性胆囊炎发作的病人,胆囊多与十二指肠球部相粘连。
分离粘连时极可能损伤十二指肠,有时损伤了十二指肠还不知道。
急性胆囊炎进行手术时,胆囊周围脏器炎症水肿较剧,更易损伤十二指肠。
在进行腹腔镜胆囊切除术,如胆囊与十二指肠有粘连,也会发生十二指肠的损伤。
此时,应行剖腹手术,对损伤的十二指肠进行修补。
十二指肠降部或十二指肠降部与水平部交界处的外伤是胆总管探查术常见的误损伤。
主要原因往往是胆总管下端狭窄,在使用胆道探子进行探查时,用力过猛,胆道探子凭着惯性在通过胆总管下端时伤及对面的十二指肠。
这种损伤往往不易为术者查觉,成为胆道手术后十二指肠外瘘的另一原因[2]。
1.4 右半结肠切除合并的十二指肠损伤在治疗肠外瘘的过程中,我们发现有些十二指肠瘘的病人是由于进行右半结肠切除时误损伤十二指肠所致。
多与肿瘤侵犯十二指肠或过分剥离有关。
1.5 肠梗阻手术所致的肠损伤临床上,大多数的小肠瘘病人是因为肠梗阻手术时损伤小肠所致。
肠梗阻的类型有二,一是手术后早期非感染性炎性肠梗阻,另一原因是粘连性肠梗阻。
在一些腹腔大手术后,由于分离较为广泛或先前有感染炎症因素,术后会发生肠梗阻。
术后感染等病因虽然解除了,但由于肠管炎症水肿。
病人的肠道运动功能会迟迟不能恢复。
这就是术后早期炎性肠梗阻,出现这种情况,通过非手术疗法就能治愈[3]。
如此时急于再次剖腹手术,强行剥离粘连的肠管,会损伤多处肠管。
由于肠管炎症水肿,修补缝合很难满意,术后极易发生肠外瘘。
因粘连性肠梗阻手术的病人,肠管的误伤一是由再次进腹造成,二是术中分离粘连时造成。
后者预防的唯一办法就是对肠粘连进行耐心细致的分离,不可粗心急躁。
对损伤的肠管要及时使用细针细线缝合作标记,对即使是浆膜层的损伤也要通过间断浆肌层缝合进行修补[4]。
2 术中处理胃肠道误伤处理的共同特点是,由于可能是电刀(钩)损伤或不规则剪切伤,误伤部位有一挫伤区或烫伤区,直接缝合多难愈合。
可将原损伤区略做修剪,再做缝合修补。
不能因为误伤了组织,就不敢再做修剪。
此时仍应按原则处理,认真修剪损伤区,以达最佳缝合或吻合。
修补不甚满意的,还可在修补口上涂布生物纤维蛋白胶,以防止术后修补口的渗漏。
对于十二指肠和高位空肠的误伤,由于流经该处的肠量较大,加大了损伤区愈合的难度,此时应行“三造口”。
其中两造口是胃造口、导管尖端指向近端的空肠造口,其目的是将流经十二指肠和高位空肠损伤区的胃 和肠 及早引走;第三个造口就是导管尖端指向远端的空肠造口,其目的是在损伤区修补失败后,及时实施肠内营养,确保十二指肠瘘与空肠瘘的自行愈合。
导管尖端指向远近端的空肠造口亦可简称“双空肠造口”[5]。
对于稍远端的空肠损伤,双空肠造口即可预防空肠瘘的发生。
必须注意造口的手术要领与造口管的选择,否则不但达不到引流的目的,还会导致造口瘘和造口旁瘘,如雪上加霜。
胃造口管应选择14F红色橡胶导尿管,在胃壁上行双荷包缝合固定,再将造口处与壁层腹膜吊置。
空肠造口则应严格遵守Witzel造口三原则,即荷包缝合固定、肠浆肌层缝合包埋导管和造口处腹壁吊置,缺一不可。
胃造口管和空肠造口管均应有二三个侧孔。
空肠造口管也应选择橡胶导尿管,要有足够长度。
引流的空肠造口管可稍粗,如12F 或14F导尿管。
拟行营养支持的空肠造口管可选择略细的橡胶导尿管,如10F。
也可行穿刺空肠造口。
硅胶的组织相容性很好,硅胶管形成窦道的能力较差,不提倡使用硅胶管造口。
坚决反对使用蕈状管行胃、小肠造口。
使用蕈状管造口最大的危害是由于管径粗,不易固定,隧道包埋不满意,特别容易发生造口旁瘘。
蕈状的导管前端引流效果也极差。
即使术后早期不出意外,术后拔管时造口处也不易愈合。
造口处即使愈合了,也易发生肠管的局部狭窄。
部分病人使用蕈状管造口不会发生什么问题;但若病人合并有糖尿病、腹腔感染、脏器功能障碍和营养不良等因素时,造口失败率几乎100%。
这些病人在发生胃肠道误伤时又最易发生修补口破裂,可谓祸不单行。
临床上也见有使用T 管行胃空肠造口的,也是极不规范。
还有需要注意的就是导管必须另行经切口外分别戳孔引出。
不能将两个导管同时经一个外口引出或切口内引出,否则,必漏无疑。
还应在损伤肠管附近或附近的潜在间隙放置引流管,最好是双套管。
便于术后观察,在发生肠外瘘时,及时采取进一步的措施。
3 术后诊断与术后处理不幸的是,有些损伤是在术后才发觉,如引流管里流出肠 、胆汁,甚至食物。
同时病人多合并有腹腔感染,严重时还会发生呼吸障碍。
这时,应果断再次入腹,对损伤的肠管进行处理。
术中处理原则同前。
对于腹腔感染较重,肠管水肿较剧,病人有明显营养不良和脏器功能障碍的,肠管切除吻合或修补不满意的,可考虑损伤区近端肠管造口。
为最大程度地减少损伤区的压力,除引流之外,还可于术后使用生长抑素(思他宁,6mg/d)持续静脉注射,以减少胃 、胆汁、胰 和肠 的分泌。
如修补区的引流非常满意,病人有明显的营养不良,后期愈合是主要的问题,亦可不用生长抑素,而于术后3天使用生长激素(思增,10U/d)以期改善机体营养状况及局部组织的生长愈合能力[6]。
禁食与胃肠减压也是为了最大程度地减少肠 量,降低修补口的压力。
由于病人可能长期不能经口饮食,而营养又是决定伤口愈合的关键因素,必须进行积极的营养支持。
早期胃肠道运动功能没有恢复时,可施行全肠外营养支持。
待肠道功能恢复后,可经修补区远端的造口管给予肠内营养 ,或实施部分的肠内营养加部分的肠外营养。
肠内营养对于合并有严重腹腔感染的病人,还具有增强肠道粘膜屏障功能的作用。
外科医生在手术中,一旦误伤胃肠道,切勿匆匆处理误伤肠管,简单地缝合几针就草草收场,否则,结果多很可悲。
所以,最重要的是不要怀有侥幸心理,平时对腹部手术常见的胃肠道误损伤规律及术中和术后处理原则要有一定的了解,合理回避误伤及严重后果。
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