下载文档原格式
腹部闭合性损伤的诊断要点及处理原则目的：分析研讨腹部闭合性损伤的诊断要点及处理原则。
方法：随机抽取本院2013年4月-2017年3月期间收治的腹部闭合性损伤患者47例作为研究对象，回顾性分析其病历资料，总结其诊断要点、处理原则，以及剖腹探查指征、手术处理原则。
结果：接受诊断和手术修补、切除后，46例患者得到治愈，治愈率为97.87%，1例因严重多发伤死亡。
术后8例发生并发症，其中4例切口感染，2例肾功能衰竭，2例粘连性肠梗阻。
结论：早期及时有效的诊断，并明确掌握手术指征，给予手术处理，以及围术期相应干预属于治愈闭合性腹部损伤的关键环节。
标签：处理；诊断；腹部闭合性损伤临床腹部创伤发病率比颅脑伤和四肢骨折发病率低，但因人体腹腔中脏器较多，接受急诊手术探查的可能性较大，患者常常为多脏器损伤。
临床在诊断疾病和判定疾病程度上需提高谨慎性[1]。
此外，腹部闭合性损伤（blunt abdominal trauma，BAT）为临床较为常见的一种急腹症[2-3]，特征为死亡率高、病情发展速度快、病因复杂。
早期诊断腹部闭合性损伤疾病，并给予正确处理措施，属于提升疾病治愈率、降低死亡率的关键。
因此，本研究纳入47例患者进行分析。
现具体报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料随机抽取本院2013年4月-2017年3月期间收治的腹部闭合性损伤患者47例作为研究对象，其中男39例，女8例；年龄7～66岁，平均（32.3±1.3）岁；致伤原因：交通事故28例，坠落伤12例，斗殴伤7例；合并伤：四肢骨折10例，胸部伤2例，骨盆骨折3例，腹外伤12例，颅脑伤5例；受伤至入院时间为0.6 h～8 d，平均（1.3±0.5）d。
纳入标准：（1）各条件均满足此次研究方案；（2）患者及其家属均知晓本次诊治方案，并签署知情同意书。
排除标准：（1）精神、智力障碍；（2）无自主阅读和理解能力；（3）肝、肾、心、脑等器官存在严重疾病；（4）哺乳、妊娠期；中途脱落研究。
腹部损伤的名词解释|治疗方法腹部损伤的名词解释：多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤，如果伴有腹腔实质脏器或大血管损伤，可因大出血而导致死亡;空腔脏器受损伤破裂时，可因发生严重的腹腔感染而威胁生命。
早期正确的诊断和及时合理的处理，是降低腹部创伤死亡的关键。
腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。
在开放性损伤中，以分为穿透伤(多伴内脏损伤)和非穿透伤(有时伴内脏损伤)。
根据入口与出口的关系，分为贯通伤和盲管伤。
根据致伤源的性质不同，也有将腹部损伤分为锐器伤和钝性伤。
锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的;钝性伤一般为闭合性损伤。
腹部损伤的临床表现：1.腹痛怀疑腹部有损伤者，首先要检查腹部，有无压痛、反跳痛。
2.休克早期是由于疼痛和失血造成，晚期是感染中毒性休克。
3.感染病人可出现高烧、寒战、血中白细胞升高。
腹部损伤的治疗方法：已确定腹腔内脏器破裂者，应及时进行手术治疗。
对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤，或在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹探查手术。
1.腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者;2.肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者;3.全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者;4.膈下有游离气体表现者;5.红细胞计数进行性下降者;6.血压由稳定转为不稳定甚至休克者;或积极教治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者;7.胃肠出血不易控制者。
可能会有少数伤者的探查结果为阴性，但腹内脏器损伤被漏诊，有导致死亡的。
一旦决定手术，就应尽快完成手术前准备：建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管。
如有休克，应快速输入平衡液补充血容量。
腹部损伤观察内容
腹部损伤是指腹部区域的创伤或损伤，可能涉及内脏器官、
肌肉、骨骼和血管等结构。
在观察腹部损伤时，应注意以下内容：
1.外观观察：观察腹部有无皮肤破损、出血、淤血、肿胀等
情况。
注意是否有明显的外伤痕迹、血肿或蓝紫色瘀斑。
2.疼痛观察：询问患者是否感到腹部疼痛，观察患者的疼痛
反应，如是否有拒绝触碰、压痛、呻吟等症状。
需要记录疼痛
的程度、性质和部位，以便了解伤情的严重程度。
3.腹部外形：观察腹部的外形是否异常，注意是否出现腹部
隆起或下陷。
观察腹部轮廓是否对称，有无凹陷或膨胀的异常。
4.腹肌紧张：触诊时，需要观察腹部肌肉紧张程度。
正常情
况下，腹部肌肉应该是柔软松弛的，但如果有腹肌紧张的表现，可能提示腹腔内有压力增加的情况，如腹腔出血或脏器损伤。
5.张力性腹部观察：触诊时检查张力性腹部，即腹壁肌肉紧张、板硬，表明可能存在腹腔内积液、气体或脏器破裂。
6.脏器移位：观察是否有器官的位置改变，如肝脏、脾脏的
位置移位。
如果有明显的器官移位，可能表示发生了脏器损伤
或脱位。
7.肠鸣音观察：听诊时需要注意腹部肠鸣音的存在与否。
如
果肠鸣音减弱或消失，可能提示肠道功能受损。
8.体征观察：观察患者的一般情况，如有无疲倦、出汗、面色苍白或血压、心率异常等情况。
这些体征可以帮助评估伤情的严重程度。
需要指出的是，腹部损伤需要专业医生进行详细的检查和评估，以上仅为一般观察内容，不能替代医生的诊断和治疗。
如果出现腹部损伤症状或不适，应及时就医。
腹部损伤病人的护理学习目标1.了解腹部损伤的致伤因素及分类。
2.熟悉腹部空腔脏器和实质性脏器损伤的临床特点。
3.熟悉腹部损伤的早期诊断和处理原则。
4.掌握腹部损伤病人的护理。
一、概述腹部损伤，平时和战时均常见。
其发生率在平时占人体各种损伤的0.4%～1.8%。
由于腹部脏器较多，解剖及生理功能各异，受到损伤后的伤情复杂多样。
腹腔内大量出血和严重感染是致死的主要原因。
及时、准确地判断有无内脏损伤，有无腹腔内大出血，是实质性还是空腔脏器损伤，哪个脏器损伤，并给予及时、恰当的治疗是降低腹部损伤病人死亡率的关键。
(一)分类根据损伤是否穿过腹壁，腹腔是否与外界相通，腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。
1.开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤(多伴内脏损伤)，无腹膜破损者为非穿透伤(偶伴内脏损伤)。
其中投射物有入口、出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。
2.闭合性损伤体表无伤口，损伤可仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。
3.其他穿刺、内镜、刮宫、腹部手术等各种诊疗措施导致的腹部损伤称医源性损伤。
(二)病因开放性损伤常由刀刃、枪弹、弹片等利器所引起。
闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢、棍棒等钝性暴力所致。
无论开放性损伤或闭合性损伤都可导致腹部内脏损伤。
开放性损伤中常见的受损脏器依次是肝脏、胃、小肠、结肠、大血管等；闭合性损伤中常见的受损脏器依次是脾脏、肾脏、小肠、肝脏、肠系膜等。
胰腺、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。
(三)临床表现由于伤情和致伤因素不同，腹部损伤后的临床表现有很大差异。
轻者无明显症状、体征，或仅表现受伤部位肿胀、疼痛，腹部局限性压痛等；重者可出现腹腔内大出血和腹膜炎，导致休克甚至处于濒死状态。
闭合性损伤体表无伤口，给诊断带来困难，容易发生漏诊或误诊。
实质性脏器损伤以内出血为主要表现。
空腔脏器损伤以腹膜炎为主要表现。
如果两类脏器同时破裂，则出血性表现和腹膜炎可同时存在。
腹部创伤的诊断和治疗原则【病史采集】1．询问受伤原因及伤时姿势。
2．腹痛：受伤部位和疼痛最重部位，往往是内脏受伤的相应器官。
但昏迷、截瘫、合并全身多发伤时，伤员不能主诉腹痛，易漏诊。
【体格检查】1．腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张和反跳痛，是腹内脏器损伤的重要体征。
压痛最明显的部位常是受伤所在的位。
2．肠鸣音减弱或消失。
3．叩诊：空腔脏器破裂，叩诊呈鼓音。
实质性脏器破裂，可有移动性浊音。
4．直肠指检：腹膜外直肠伤，可触及直肠破孔或指套上有血液。
【辅助检查】1. 腹部平片：可观察腹内有无游离气体，有无脊柱、骨盆骨折。
2. 胸片：可观察有无血、气胸。
3. 动脉造影：少数病人肝、脾、胰腺损伤不能确诊，而病人全身情况较好，条件允许时可作选择性腹腔动脉造影，以协助诊断。
4. 诊断性腹腔穿刺术和灌洗术：是一种比较简便、可靠、安全，能迅速确定有无内脏伤的方法。
但阴性结果不能除外内脏伤。
如果多象损伤，多次穿刺均为阴性，可行腹腔灌洗术。
5. 超声检查：可明确肝实质内血肿；脾包膜下破裂；内脏穿孔腹膜炎；腹内脓肿等。
6. CT扫描：可确诊有无实质性脏器损伤和出血。
【治疗原则】1. 迅速全身检查，判断有无腹部内脏伤和全身其它部位多发伤，并紧急处理呼吸循环紊乱，给氧或气管内插管。
2. 补充血容量：如疑有内脏伤者，应迅速抽血作血型交叉试验配血，并用粗针头维持2条静脉通道输入平衡溶液3. 休克病人应迅速输入全血，收缩压到12Kpa以上并可移动者收入普外科；如血压不升或升而复降，伤情危重不能移动者，应边抗休克，边行剖腹探查手术，病情稳定后收入病室住院治疗。
4. 放置导尿管，记录尿量。
5. 放置胃管，持续胃肠减压。
6. 开放性创伤或大肠伤，应注射破伤风抗毒素。
腹内各种内脏损伤的特点和处理原则肝脏损伤【病史采集】1. 询问受伤的时间，受伤时的情况。
2. 腹痛：右上腹持续性剧痛，向右肩部放射，后全腹痛。
【检查】1. 腹膜刺激征：胆汁刺激腹膜，有明显的腹部压痛、肌紧张和反跳痛。
2. 腹腔穿刺或灌洗可抽出不凝血液。
【治疗原则】1. 止血：大出血可先用指压法或橡皮管止血带作肝门阻断，以间歇阻断入肝血液，每次不超过15分钟。
迅速结扎肝脏创伤处肝动脉、门静脉分支和胆管。
2. 对无生机的肝组织应先清创，不留坏死组织与死腔，以免术后感染，发生胆道出血或肝脓肿，然后缝合。
3. 用圆针穿肠线或7号丝线创面作间断缝合，缝合完毕后分别打结，不宜结扎过紧。
4. 广泛的肝实质损伤，可作肝叶切除性清创或不规则肝叶切除术。
5. 肝静脉或肝后下腔静脉伤，肝门阻断不能止住出血者，可作下腔静脉内导管法止血并切除粉碎部分肝裂伤，缝合肝静脉和下腔静脉。
脾脏损伤【病史采集】腹痛：伤后开始左上腹疼痛逐渐延及下腹，以至全腹部钝痛。
有左肩部疼痛。
包膜下破裂可发生于伤后数天到数十天。
【检查】1. 左上腹、下腹甚至全腹均有压痛，轻度肌紧张和反跳痛。
常伴有左侧低位肋骨骨折。
2. 腹穿可抽出不凝血。
对难以肯定的小数病例，全身情况好者，可作B超、CT检查帮助诊断。
【治疗原则】1. 脾切除术：适用于脾脏粉碎性破裂、脾破裂合并全身多发伤等客观条件和技术不允许作细致的脾脏修补术时。
2. 脾脏修补术：适用于脾破裂伤，创面较整齐者。
手术要求细致，止血彻底，术后严密观察，防止内出血。
3. 部分脾切除术：适用于脾的一端破裂者。
4. 脾脏移植术：脾脏粉碎性破裂行脾切除后，把切除的脾脏切成薄片，移植于大网膜内或腹膜后肌肉内。
胰腺损伤【病史采集】腹痛：伤后开始脐部疼痛或上腹痛，并向腰背部放射，后为全腹疼痛。
【检查】1. 上腹部或全腹均有压痛，并有全腹部肌紧张和反跳痛。
2. 血清淀粉酶和尿淀粉升高，有助于诊断。
3. B超和CT有助于诊断。
【治疗原则】1. 胰腺撕裂伤：可作胰腺裂伤处缝合及引流术。
2. 胰腺体尾部断裂者：可采用下列治疗措施。
（1）远断端胰腺切除加脾切除术。
（2）近断端胰腺-空肠Y型吻合术加胰尾、脾切除术。
（3）远断端胰腺-空肠Y型吻合术及近端吻合术。
（4）奥狄氏括约肌切开、胰管引流及胰管一期修复术。
3. 胰十二指肠损伤：严重者，可作胰头十二指肠切除术；损伤较轻者作胰十二指肠缝合及造瘘术，胃部分切除、胃空肠吻合术。
并置T管作胆道减压和胰头部双套管引流。
胃损伤【病史采集】有外伤史和腹痛，不能弯腰。
【检查】1. 具有腹内脏器损伤的内出血及腹膜炎的临床表现。
2. 可有呕血。
3. 休克发生率较高。
【治疗原则】1. 胃破裂行修补术，除幽门环部外，不作胃切除。
修补时应注意保持术后管腔的畅通，因幽门部纵形裂伤，应作横向缝合，可防止幽门管的狭窄。
在处理前壁创伤时，心须探查胃后壁有无破裂。
2. 胃幽门部横断伤，行胃部分切除术。
十二指肠损伤【病史采集】下胸部、上腹部或腰背受伤史；驾驶员急刹车方向盘挫伤易于发生。
【检查】1. 腹痛或腰背部剧痛，伴有呕吐，呕出物内有血液、胃液和胆汁。
2. 检查时，上腹部有压痛，但反跳痛或肌紧张在腹膜后十二指肠损伤时不明显，有合并伤时明显。
3. 腹膜后十二指肠损伤时腹腔穿刺或灌洗为阴性。
4. 手术中探查后腹膜，如见：（1）十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿；（2）腹膜后蜂窝织炎；（3）腹膜后脂肪坏死；（4）腹膜后组织变黄绿色；（5）腹膜后组织间气肿，有时右肾周围有空气、肿胀等，均提示有十二指肠损伤，应把后腹膜切开探查。
【治疗原则】1. 第一类：单纯十二指肠浆膜裂伤和肠壁血肿。
丝线缝合浆膜，防止全层破裂，术后持续胃肠减压。
肠壁较大血肿，压迫肠腔，发生十二指肠梗阻时，可先保守治疗。
若病情发展为完全梗阻时，可行剖腹探查。
2. 第二类：十二指肠穿孔和肠壁断裂。
大多数位于第二、三段。
用丝线双层缝合，防止狭窄。
如肠壁水肿严重或狭窄，缝合修补后可能发生肠内容物通过困难，易并发十二指肠瘘，可作十二指肠空肠Y型吻合术。
3. 第三类：十二指肠破裂合并胰腺损伤。
此类损伤最为严重，既要处理十二指肠，又要按不同伤情处理胰腺损伤。
（1）合并胰腺挫裂伤和包膜下血肿：对挫裂伤应放置橡皮管或软胶管引流，防止胰液溢出引起腹膜炎。
在处理胰腺十二指肠伤后，为防止胰液外溢，可采用双套管引流，即便形成胰瘘，也易治愈。
对包膜下血肿，应切开包膜引流，以防胰腺假性肿。
（2）合并胰头部断裂伤者：可作胰头十二指肠一期切除或改道手术。
一期切除手术较大，如伤员情况差，以作改道手术为宜，手术本身形成了有利于十二指肠引流的Y型胃肠结构，即便术后十二指肠外伤缝合失败，形成肠瘘也易治疗。
十二指肠如合并胃或肝等内脏伤，应按胃及肝脏损伤进行处理。
小肠损伤【病史采集】腹痛：根据穿孔大小、多少、肠内容物流入腹腔多少，先于受伤部位疼痛，后为全腹痛。
【检查】1. 腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张和反跳痛，是腹内脏器伤的重要体征。
压痛最明显的部位常是受伤所在部位。
2. 肠鸣音减弱或消失。
3. 腹穿：可抽出血性混沌腹内渗液。
【治疗原则】1. 小肠穿孔或断裂；需清创后缝合。
2. 如短距离多个穿孔或肠壁广泛挫伤，肠系膜血肿致小肠血运障碍者，可作该小肠切除吻合术。
大肠（结、直肠）损伤【病史采集】外伤史和腹痛：大肠损伤后，肠内容物流入腹腔，引起腹膜炎。
出现腹痛及腹膜刺激征，严重者发生中毒性休克【体格检查】1. 便血或肛门指检有血迹。
2. 腹膜外结肠损伤，如肠内容物流入后腹膜，可发生严重的腹膜后峰窝织炎，而腹膜炎并不严重；腹膜反折以下直肠损伤，则坐骨直肠窝或骨盆直肠窝严重感染。
3. 腹穿：有粪臭味混沌渗液。
【辅助检查】X线检查：膈下有游离气体，而腹膜外结肠损伤或直肠中下段损伤则膈下无游离气体，腹膜后有气肿。
【治疗原则】平时结肠损伤，如伤员全身情况尚好，多主张一期缝合；战伤可分二期处理。
1. 一期缝合：穿孔缝合术或离断肠管清创后吻合术。
2. 二期处理：伤后早期作损伤肠袢外置或暂时造口术，待一定时间后再二期手术，把外置、造口结肠放回腹腔。
其术式有：（1）损伤肠袢外置术：适合横结肠、乙状结肠损伤。
（2）结肠或直肠伤口缝合修补加近端造口术：适用于结固定部段（升、降结肠）伤或直肠伤。
（3）伤口缝合外置术。
肾脏损伤【病史采集】1. 有上腹部或腰部火器伤、戳刺伤、直接暴力或由高处跌落间接暴力外伤史。
2. 伤侧腰部或上腹部疼痛。
3. 有肉眼或镜下血尿，重者可伴有出血性休克。
4. 复合伤症状。
【体格检查】1. 伤侧肾区肿胀，皮下出血，有压痛和叩击痛，腹部压痛，反跳痛及腹肌紧张。
上腹部深部可触肿块，应注意此肿块有否继续增大。
2. 严重肾损伤或合并其他脏器损伤，可有休克发生。
3. 检查时注意有无合并腹腔内脏损伤，必要时行腹腔穿刺。
【辅助检查】1. 血、尿常规：血红蛋白与红细胞下降，尿中有数量不等的红细胞。
2. Ｂ超检查：肾破裂的超声图因伤情不同而有变化，如表现包膜下低回声区，肾包膜断裂，肾实质有裂口，血肿、形态模糊或失常等。
肾周血肿表现为肾旁有低回声区或无回声区。
肾盂积血时呈肾盂分离，出现低回声区。
除有肾脏的超声图改变外，同时有合并伤器官的异常图像。
3. 腹部平片、静脉尿路造影：平片上见膈肌抬高，肾轮廊增大或肾区出现肿块影。
采用大剂量，造影片上见有造影剂向肾实质内或肾周渗出，或患肾不显影。
4. ＣＴ检查：对估计肾损伤的程度、范围、尿外渗情况很有帮助。
【诊断】1. 根据受伤病史，全身及局部检查，血、尿检查，大部分都可确定有无肾脏损伤，但肯定诊断或进一步确定损伤程度，决定处理方案，需进行Ｘ线，Ｂ超或ＣＴ检查。
放射性核素主要提供功能情况，参考意义有限。
2. 腹腔脏器损伤，可与肾损伤并发，表现出血、休克等危急症状，且有明显的腹膜刺激症状，腹腔穿刺抽出血性液体，而尿液中无红细胞，肾脏影像学检查正常，可与肾脏损伤鉴别。
【治疗原则】1. 非手术治疗：大多数肾脏损伤的病人可用非手术治疗治愈，非手术治疗过程中，要严密观察病情变化。
（1）卧床休息２周，肉眼血尿消失后，亦要限制活动。
（2）镇静、止痛及对症处理。
（3）输液、输血、抗休克治疗。
（4）应用止血药物如止血芳酸、止血敏等。
（5）应用广谱抗生素预防感染。
（6）密切注意病情变化，监测血压、脉搏、体温、呼吸，注意腰部肿块范围、硬度，随时复查血常规，记录尿量、颜色。
2. 手术治疗：（1）手术指征：肾碎裂伤，肾蒂伤，静脉尿路造影伤肾不显影，肾盂破裂大量尿外渗，开放性肾损伤，合并腹腔脏器损伤，中度肾损伤保守治疗过程中出现下列情况者：休克纠正后再度出现；肉眼血尿持续存在；血红蛋白及红细胞进行性下降；肾区肿块不断扩大；腰痛加重，体温升高，疑有感染者。
（2）手术方法：多采用经腹切口，可同时探查腹腔脏器，先控制肾蒂后再打开后腹膜，清除血肿，根据肾损伤的程度采取肾部分切除术、肾修补术、肾切除术、肾血管修复术等。
【疗效及出院标准】凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。
