职能部门如何做好医院等级评审工作

xx中医医院二级甲等中医医院复评工作实施方案医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。

xx年，医院即将迎来二级甲等中医医院（以下简称：二甲）复评工作，为确保顺利通过二甲复评工作，要求全院职工团结一心，围绕“复评工作”这个中心目标，统一思想，统一认识，统一行动，把各项工作做实、做严、做细，特制定本工作实施方案。

一、指导思想坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的重要方针，严格按照《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》和省中医药管理部门要求，持续规范医院管理、完善制度建设、提高服务质量、促进内涵建设，突出中医药特色优势，提升综合实力，促进医院全面协调、可持续发展。

二、目标任务通过二甲复评，全面规范医院管理，促进学科建设，强化人才队伍，提高医疗质量，保障医疗安全，推动党风廉政建设，建立健全医院发展的长效机制，进一步提高中医药服务能力和综合服务能力。

三、组织保证创建工作实行主要领导挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

1、成立评审工作领导小组组长:xx副组长:xxxxxx组员：xxx职责：负责二甲工作的全面开展,召开各级会议，传达相关文件精神、部署指导、督导检查、统筹安排，做好评审过程中的协调运转、工作领导小组下设办公室,办公地点设在医务科内。

2、全院各科室在复评办的统一部署下，科主任为具体负责人，成立科室工作小组，确定一名评审联络员。

科内工作须责任到人，要有计划、有步骤地完成本科室的评审计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。

四、具体工作内容（一）明确医院发展目标，注重中医特色建设。

1、修定和完善医院中长期发展规划，坚持中医为主的发展方向，明确发展目标。

2、把发挥中医药特色优势的工作作为医院每年工作计划的重要组成部分，力求措施具体，目标明确，考核落实。

3、制定发挥中医药特色优势的具体措施，将发挥特色优势和提高中医临床疗效作为科室综合目标管理考核的重要指标，并建立相应的激励和考核制度。

医院等级评审各科分工表（3）（总务科篇）第一章坚持医院公益性四、应急管理（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。

（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药械科）。

（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。

第二章医院服务八、就诊环境管理（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

（责任部门：总务科、各临床医技科室）（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：总务科）和管理措施（责任部门：医务科、护理部、门诊部）。

八、重症医学管理与持续改进（责任部门：重症医学科）（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（协助科室：总务科、院感科）九、感染性疾病管理与持续改进（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

（责任部门：院感科。

协管部门：总务科）第六章医院管理八、后勤保障管理（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。

后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。

（责任部门：总务科）（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。

严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

（责任部门：总务科）（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。

（责任部门：？）（四）有健全的医疗废物管理制度。

医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范（责任部门：院感科）；污水管理和处置符合规定。

（责任部门：总务科）（八）后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。

（责任部门：总务科）（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。

三级医院等级评审工作实施方案为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。

为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。

一、指导思想坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求,从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。

二、目标要求通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。

三、领导机构与工作体系为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系：（一）领导小组组长：副组长：成员：（二）办公室设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。

主任：副主任：成员：秘书：（三）评审办职责1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；5、组织召开迎评领导工作小组会议；6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义；7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实；8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；10、完成迎评领导小组交办的有关工作；11、负责专家评审工作的陪检人员安排。

濮阳市第五人民医院工作汇报一、基本情况市第五人民医院是在 2003年全国大部份地区浮现非典疫情后，市委、市政府为落实国务院《突发公共卫生事件应急条例》精神，保障人民身体健康，促进我市经济社会发展而规划建设的一所集医疗科研、教学和预防于一体的医疗机构。

为整合全市卫生资源，减少医疗资源的浪费，将结核病防治所和肿瘤医院改扩建为市第五人民医院，同时挂濮阳市传染病医院和濮阳市结核病防治所两块牌子，实行院所合一的管理模式，即医院和结核病防治所合并在一起，实现资源共享，优势互补。

医院占地 103亩，设置床位150张，总建造面积12800平方米，一期工程包括门诊楼、传染病病房楼、供应室等7000平方米已建设完成。

人员编制195 人，人员和办公经费实行80%差额预算管理，目前实有在编人员158人，非在编人员62人。

医院承担着全市的突发公共卫生事件的应急救治和各类传染病防治、监测、科研任务以及我市西部地区医疗卫生服务任务。

负责全市结核病预防、治疗和疫情监测任务。

二、主要工作及做法对现有规章制度进行了全面梳理，共新建立《医院投诉管理制度》、《医院后勤物资采购管理制度》等 62 项，修订完善 58 项，形成为了包括行政、医疗、护理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各项工作有法可依、有章可循。

成立综合质量目标考评小组，每月深入科室对各项制度执行情况进行监督检查，形成为了良好的运行机制。

作为濮阳市公立医疗机构经济运行管理改革的试点单位，我院着力加强成本核算与控制，改善收入结构，严格科室二级分配，推进精细化管理。

一是实行全员成本核算，将科室的人员工资、夜班费、保险、公积金、健康补贴、交通费等全部纳入成本核算范围，节奖超罚，通过成本管理，使医院成本具体到每一个螺丝、螺帽，每一把镊子、钳子，形成为了人人讲成本、人人算成本、人人降成本的良好氛围，大大降低了医院运行成本。

2022 年医院运营成本较上年降低 17.4% ，今年上半年运行成本较上年同期降低 5%。

二级甲等医院评审工作的实施方案二级乙等医院评审工作实施方案各科室、部门：医院评审是卫生部对医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。

其核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量的持续改进，是医院综合竞争力的体现。

要求全院职工积极行动起来，团结一心，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的精神，严格按照卫生部《医院评审暂行办法》、《二级综合医院评审实施细则2012版》的要求，结合我院实际，制定本实施方案。

一、指导思想以《二级综合医院评审实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务1、全面规范医院管理，兼顾协调推进学科建设，树立一支医德医风好、技术精湛、效劳优良的职工队伍和合理的人1才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争2013年6月底前通过XXX对我院二级乙等医院的评审。

三、组织保障1.成立以院长为组长的“等级医院申评工作领导小组”，主要领导挂帅，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。

领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作。

2.等级医院评审工作领导小组下设“医院等级评审工作办公室”负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3.各创建工作组、职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。

三级医院等级评审工作实施方案为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。

为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。

一、指导思想坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。

二、目标要求通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。

三、领导机构与工作体系为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系：（一）领导小组组长：副组长：成员：（二）办公室设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。

主任：副主任：成员：秘书：（三）评审办职责1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；5、组织召开迎评领导工作小组会议；6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义；7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实；8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；10、完成迎评领导小组交办的有关工作；11、负责专家评审工作的陪检人员安排。

三级医院等级评审实施方案____年三级医院等级评审实施方案一、背景和目标随着我国医疗服务水平不断提高，医院等级评审成为评价医院综合实力的重要指标之一。

三级医院是我国医院体系中的顶级医疗单位，其评审标准更为严苛，要求更为高涨。

为进一步提升我国三级医院的服务质量和综合能力，确保医疗服务水平与国际接轨，制定本方案。

本方案的目标是：全面评估三级医院的基础设施、医疗质量、综合服务水平等各项指标，确保三级医院的建设和管理水平符合标准，为广大患者提供优质、安全、高效的医疗服务。

二、评审范围和对象评审范围包括我国所有的三级医院，评审对象为三级医院的管理层、医务人员和服务人员等相关人员。

三、评审指标和要求1. 基础设施评审指标：（1）医疗设备配置：医院内部医疗设备的种类和数量，设备管理及更新情况。

（2）硬件设施：医院建筑、装修、消防设施等硬件设施的规范、安全性和维护情况。

（3）信息化建设：医院信息化系统的完善程度、数据安全性和信息共享等方面的情况。

评审要求：（1）医疗设备配置应符合三级医院的要求，设备管理及更新情况应定期进行评估和更新。

（2）医院硬件设施应符合三级医院的要求，消防设施应定期进行检查和维护。

（3）医院信息化建设应与国际先进水平接轨，数据安全性应加强保障。

2. 医疗质量评审指标：（1）医疗技术水平：医院的医疗技术能力和医师的专业素质等。

（2）医疗质量管理：医院的质量管理体系、医疗质量监控和评估等方面的情况。

（3）医疗安全管理：医院的医疗安全管理体系、医疗事故处理和预防等方面的情况。

评审要求：（1）医院的医疗技术水平应达到三级医院的要求，医师的专业素质应有明显提高。

（2）医院的质量管理体系应完善，医疗质量监控和评估应定期开展。

（3）医院的医疗安全管理体系应健全，医疗事故处理和预防应得到有效的保障。

3. 综合服务评审指标：（1）人文关怀：医院对患者的关怀程度、服务态度、患者投诉处理等方面的情况。

（2）医患沟通：医患之间的沟通效果、患者满意度等方面的情况。

二级医院评审制度模版一、导言医院评审制度是为了规范和提升医院的管理水平、提高服务质量、保障病患权益、促进医院的健康发展而制定的重要管理制度。

二级医院评审制度是建立在国家卫生健康委员会相关政策和法规的基础上，结合本医院实际情况制定的具体操作指导，旨在确保医院各项工作的科学性、合规性和公正性，做到科学、客观、公平、公正。

二、评审工作的原则1.科学性评审工作应基于科学的理论基础，充分考虑医疗服务的专业性和科学性，保证评审结果的准确性和可靠性。

2.公正性评审工作应坚持公正、公平、公开的原则，依法对待各类医务人员，不偏袒、不护短，真实反映评审结果，确保评审的公正性和公平性。

3.客观性评审工作应客观地评价医务人员和医院的各项工作，不受主观偏见和个人喜好的影响，确保评审结果的客观准确。

4.透明性评审工作应公开、透明，对评审的目标、标准、程序和结果进行全面披露，让被评审对象和相关人员了解评审的具体内容和结果。

三、评审内容和程序1. 评审内容（1）医务人员的职业道德和执业行为评审医务人员的职业道德、职业操守和执业行为，包括是否遵守医德医风，是否亲切待患，是否严格执行医院的各项规章制度，是否存在滥用职权、索贿受贿、徇私舞弊等违纪违法行为。

（2）医疗质量和安全管理评审医院的医疗质量和安全管理制度，包括医疗操作规范、医疗安全风险控制、医疗纠纷处理等，确保医院的医疗质量和安全达到国家和行业的标准。

（3）设备设施的完善和运行管理评审医院的医疗设备和设施的完善程度、运行管理情况，包括设备设施的配备是否满足医疗服务需求，设备的维护保养是否及时到位，设备的使用是否规范等，保证医院设备设施的正常运行。

（4）医院管理和服务质量评审医院的各项管理制度和服务质量水平，包括人员管理、财务管理、信息管理、党建工作、病患满意度等方面的情况，确保医院的管理科学规范，服务质量优良。

2. 评审程序（1）评审组组建根据评审工作的需要和评审内容的复杂程度，由医院管理层组建相应的评审组，评审组的组成应包括医务人员、护理人员、管理人员等各个相关岗位的专业人员。

四、应急管理(四)开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

(三) 对医护人员进行知情允许和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言及患者及其家属沟通，并履行书面允许手续。

七、投诉管理(一)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或者指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

(二)发布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时发布上级部门投诉电话。

建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

(四) 对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

八、就诊环境管理(四)有保护患者的隐私设施和管理措施。

一、确立查对制度，识别患者身份(四)完善关键流程(急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

(五)使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是 ICU、新生儿科 (室)、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志 (腕带及床头卡) 。

(六)职能部门要落实其督导职能，并有记录。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求(一)按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障及有效的监管措施。

(二)医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求 (手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。

五、特殊药物的管理，提高用药安全(一)高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品有严格的贮存及使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用及管理规章制度。

(二)处方或者用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危（wei）险值”报告制度七、防范及减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(一)评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危（wei）险，采取措施防止意外事件的发生。

二级医院评审制度
是指对二级医院进行评审和考核的一套制度，其目的是为了检查医院的运营情况、医疗质量、管理水平等方面的表现，以提高医院的服务质量和医疗水平。

二级医院评审制度主要包括以下几个方面的内容：
1. 评审标准：制定评审标准，包括医疗质量、服务质量、设施设备、管理水平等方面的指标和要求。

评审标准应该符合国家相关规定，并针对二级医院的特点进行具体细化。

2. 评审程序：制定评审程序，明确评审的具体步骤和流程。

评审程序应包括评审申请、评审前的准备工作、评审过程、评审结果的反馈等环节。

3. 评审机构：确定评审机构，一般由卫生行政部门或相关专业机构负责进行评审工作。

评审机构应该具备专业知识和丰富的评审经验，能够公正、客观地进行评审工作。

4. 评审内容：评审内容主要包括对医院的医疗质量、服务质量、设施设备、管理水平等方面的考核。

评审内容应该根据评审标准进行具体细化，并通过查阅资料、实地考察、访谈等方式进行核查。

5. 评审结果和奖惩措施：评审完成后，评审机构应根据评审结果对医院进行评价，给出相应的评审报告和建议。

对于表现优秀的医院，可以给予奖励或表彰；对于存在问题的医院，应给予指导和整改要求，并在一定期限内进行复评。

通过二级医院评审制度的实施，可以促使医院加强管理，提高医疗质量和服务水平，为患者提供更好的医疗服务。

同时，评审结果也可以作为医院对外展示的一个信誉和形象的标志。

《二甲评审目标责任书(科室版)》第一篇：二甲评审目标责任书（科室版）商南县医院“二甲”复审冲刺迎检阶段目标责任书根据《二级综合医院评审标准（xx年版）实施细则》要求及市卫计局xx年1月12日督查反馈意见，针对我院“二甲”复审工作的薄弱环节，全院各部门认真查漏补缺，全力完善资料准备，确保医院顺利通过评审验收。

现就“二甲”复审冲刺阶段工作制订本目标责任书，具体内容如下：一、目标任务xx年月完成并通过二甲复审工作。

二、工作要求1、各科室主任是科室“二甲”复审工作第一责任人，应尽全力完成各项“二甲”任务，保证本科室顺利通过复审工作。

2、医院各职能部门主任为本专业评审工作第一责任人，负责本部门的评审工作。

3、各部门、各科室要认真组织学习《二级综合医院评审标准（xx 版）实施细则》，逐条解读，逐条对比，逐条完成，由各牵头部门负责，每一项条款制作出一个资料盒，其他涉及的部门或科室无条件配合，提供各自职责范围内相应的资料。

4、每一款资料完成标准不得低于“二甲”办拟定的评建目标，完成后由“二甲”办提出督查意见，评定是否达标。

5、“二甲”资料准备工作必须在4周内完成。

第二篇：二甲评审目标责任书钟山区人民医院二甲复审目标责任书根据《二级综合医院评审标准（xx年版）实施细则》要求及我院工作安排，为确保医院顺利通过复审验收，特制订本目标责任书，具体内容如下：一、目标任务xx年2月初完成并通过二甲复审工作。

二、工作要求1、各科室负责人作为复审工作的第一责任人，全力负责科室二甲复审，并配合相关科室做好相关工作。

2、各科室要认真组织学习原卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（xx版），逐条对比，凡涉及本科室的条款，应按《基本指标》和《评审标准》相应类别要求做好自查整改及资料的收集，做好复审支撑材料准备工作。

3、科室要认真执行、落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度。

4、针对医院管理涉及考核内容比重较大的问题，要做到全面梳理并完善各项规章制度、应急预案、工作流程。

*******人民医院二级综合医院等级评审工作实施方案医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。

为进一步加强医院管理，持续改进医疗质量，规范医疗行为，提升医院综合水平，促进医院科学发展，确保医院顺利通过二级综合医院复核评价，特制定如下工作实施方案。

一、指导思想以《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为标准，以提高医疗服务质量、保证医疗安全为核心，以医院等级评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平。

通过二级综合医院的创建及评审活动，进一步完善医院科学管理的长效机制，提升医院的综合实力，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、工作目标坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。

力争2013年12月底前通过市卫生局对我院二级甲等综合医院的评审。

三、组织机构1、成立医院等级评审工作领导小组，成员如下：组长： ***副组长：**、***、***成员：各职能、临床及医技科室的负责人职责：全面负责医院评审工作的组织领导及指挥工作；做好评审过程中的协调运作工作；指导院内根据评审实施细则要求开展自查和整改。

定期召开医院等级评审工作专题会，针对各阶段的运行情况，经过研究讨论，及时调整工作方案，以便落实到位。

将医院等级评审工作纳入考核管理体系之中，将检查的结果与综合目标考核挂钩，奖优罚劣。

2、成立医院迎接等级评审办公室（主任：***），在医院等级评审工作领导小组的领导下，组织医院等级评审日常工作的开展。

负责制定全院评审工作实施方案，组织评审标准和实施细则的学习；将评审工作任务进行分解，责任到职能科室（责任科室）；负责迎评各阶段工作安排及工作要求，指导各责任科室做好迎评工作；收集汇总、整理分析各类资料信息，作好上下反馈，完成评审所需的各种相关资料。

三级医院等级评审实施方案模版【实施方案】一、背景与目的近年来，我国医疗服务水平不断提升，医院各项指标也得到了有效的监管和管理。

为了进一步推动医院发展，提高医疗服务质量，根据国家卫生健康委员会《医院等级评审与管理办法》和省级卫生健康委员会的具体要求，制定本方案，明确____年三级医院等级评审的具体实施方案。

二、评审标准1.内部评审：医院自评的基础上，进行医疗质量绩效、人员结构与医疗设备配置等的综合评估，并报送省级卫生健康委员会进行初步评审。

2.外部评审：由专家组对医院内部评审进行评估和核查，主要评审内容包括医疗质量与安全、科室设置与专科医师配备、医学教育与科研能力、服务质量与患者满意度等。

三、评审流程1.内部评审：医院按照国家卫生健康委员会要求进行自评，主要包括填报申请表、提供相关材料、组织内部评估等。

评估结果由医院达到申请省级卫生健康委员会评审的要求后，方可申请外部评审。

2.外部评审：分为申请评审、评审准备、现场评审三个阶段。

（1）申请评审：医院将本次评审的资料和申请表报送省级卫生健康委员会进行初步审核。

（2）评审准备：医院将按照评审部门要求，准备评审报告、相关材料和会议所需的设备。

评审组成员按照省级、市级要求组成，评审组负责评审准备工作。

（3）现场评审：评审组前往医院进行现场评审，包括查阅相关文件、检查医疗设备、走访科室、听取医务人员和患者代表的意见等。

评审组将根据评审标准，对医院进行评价和打分。

3.评审结果：评审结果由省级卫生健康委员会根据评审组提供的评价报告和评审意见进行综合评定，并向医院反馈评审结果。

四、评审内容1.医疗质量与安全：评估医院的医疗质量管理体系、医疗质量指标、医疗安全管理等。

2.科室设置与专科医师配备：评估医院各科室专门设置情况、专科医师数量和配置比例等。

3.医学教育与科研能力：评估医院医学教育培训工作、科研项目数量和水平等。

4.服务质量与患者满意度：评估医院门诊、住院和急诊服务质量，以及患者满意度调查结果等。

广丰裕丰医院等级评审整改报告广丰县卫生局：2022 年 12 月 23 日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。

对我院工作既赋予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。

同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。

会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或者改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。

现将整改情况汇报如下：一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：1、急诊科存在人员配备不足整改：(1)加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；(2)已礼聘 2 名医师和护士，充实到急诊科，实行 24 小时值班；(3)建立了完整规范急诊患者留观病历。

2、出院患者健康教育制度存在问题整改：(1)提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教育是现代医学的重要组成部分；(2)已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。

(3) 医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。

3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题整改：(1)提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；(2)加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；(3)已按制度要求进行审批；(4)医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。

4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题整改：(1)制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；(2)每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。

(3) 医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。

5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情允许存在问题整改：(1)加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；(2) 制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；(3) 医保办、医务科加强督查，催促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。

(一)做好条款任务内部份工科主任、护士长按板块将本科室主责条款、配合条款、公共条款划分给科室人员并签字确认(临床医技科室见附件 1，行管后勤科室见附件 2，本周完成)。

每一个条款的责任人应充分研讨自己负责的条款，对照条款准备相关工作(对条款进行全科解读，根据该条款相关的制度、职责、流程、预案、质控指标、诊疗常规、技术规范等要求，制作 PPT)，并在科室学习培训会上组织学习(8 周内完成)。

(二)做好资料采集整理任务内部份工1.资料内容：各科室资料内容请按照任务板块以文件夹形式归类准备。

2.各科主任、护士长结合条款分工内容将资料采集整理任务细分到每一个人，列出资料目录清单，分工的对应责任人、科室主任(护士长)签字确认(临床医技科室见附件 1，行管后勤科室见附件2，本周完成)。

3.各责任人要定期检查，确保资料的完整性。

(三)做好培训任务内部份工1.培训内容：科室培训内容参见附件 3。

各科室还应参照评审标准并结合本专业诊疗指南、应知应会手册及科内其他学习要求，合理补充。

2.各科主任、护士长结合个人条款分工内容将医院下发的培训任务和科室自行需要培训的内容细分到每一个人，列出培训任务清单，分工的对应责任人、科室主任(护士长)签字确认(临床医技科室见附件 1，行管后勤科室见附件 2，本周完成)3.科室要统筹做好培训计划，培训任务的负责人就是培训内容的主讲人，主讲人要理清培训内容的重点、要点、难点，用简洁的语言进行宣讲，使每一个被培训人员迅速掌握。

(四)做好质控指标监测任务内部份工1.各科主任、护士长结合个人条款分工内容将本科室质控指标监测任务细分到每一个人，列出质控指标清单，分工的对应责任人、科室主任(护士长)签字确认。

(临床医技科室见附件 1，行管后勤科室见附件 2，本周完成)2.每一个质控指标监测责任人定期采集质控指标监测数据，做好相关记录(台账、评价分析、持续改进)。

(五)做好质控报告/月工作例会任务内部份工1.质控报告模板：各临床、医技科室参照《医疗质量与安全持续改进报告》记录模板(评审办已下发)执行。