门急诊电子病历管理制度范文

门诊病历管理规定范本一、总则1.1 目的门诊病历管理的目的是确保病历的完整性、准确性和保密性，提高门诊服务的质量和效率。

1.2 适用范围本规定适用于本院门诊部门和门诊医务人员。

1.3 定义1.3.1 门诊病历：指门诊医务人员对患者进行的诊断、治疗及随访等过程记录的文件或电子文档。

1.3.2 门诊医务人员：指在门诊部门从事医疗工作的医生、护士和其他相关人员。

二、病历书写要求2.1 病历书写的目的是为了记录医生与患者之间的沟通和诊疗过程。

病历的内容应真实、准确、完整，记录医生的操作和观察结果。

2.2 病历书写应按照相关法律法规和医院规定的格式进行，包括个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。

2.3 病历书写应使用规范的诊疗术语和缩写，以确保信息的清晰和准确。

2.4 在病历书写过程中，应遵守隐私保密原则，保护患者的隐私权。

未经患者同意，不得将病历信息透露给第三方。

2.5 病历书写应及时完成，医生在完成病历后应在病历上签名，以确保病历的完整性和可追溯性。

三、病历管理3.1 病历保存3.1.1 门诊病历应保存在统一的病历档案室，确保病历的安全性和完整性。

3.1.2 门诊病历的保存期限应按照相关法律法规和医院规定执行，一般不少于5年。

3.1.3 门诊病历的保存应采用防火、防水、防盗等措施，防止病历的损毁和丢失。

3.2 病历查阅3.2.1 门诊医务人员有权查阅患者的门诊病历，但必须符合法律法规和医院相关规定，并且有医疗需要。

3.2.2 患者有权查阅自己的门诊病历，但必须符合法律法规和医院相关规定，以保护其他患者和医务人员的隐私权。

3.2.3 查阅病历的门诊医务人员应记录查阅时间和目的，确保病历的随访和使用的追溯性。

3.2.4 门诊医务人员不得私自复印或泄露患者的门诊病历，必须经过患者同意或法律授权。

3.3 病历归档和销毁3.3.1 门诊病历归档应按照医院规定的程序进行，确保病历的顺利归档和高效管理。

门诊电子病历管理规定标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
门诊电子病历管理制度
为了完善医院信息化建设，提高门诊医疗服务质量，现制定出诊医师门诊电子病历管理制度。

一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊患者不论初诊复诊都应建立门诊病历。

各出诊医师严格按照国家卫计委《病历书写规范》和《电子病历书写规范》要求进行门诊病历书写。

二、门诊病历按规范要求，力求通顺、完整、简练、准确，患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位或家庭地址等内容，门诊医师要核对，有误应及时纠正。

要询问患者用药、过敏史和联系电话号码，准确填写，以备患者危急值报告和随访之用。

三、初诊患者主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等完整记录；复诊患者记录病情变化和疗效，本次处理情况。

在门诊复诊两次效果不好或诊断未明，要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上。

四、按照本院现有“门诊医生工作站”要求进行操作书写、保存，诊疗完成后打印一份交给就诊患者或家属，并嘱依顺序粘贴在病历本上以备复诊和其他诊疗之用；
五、出诊医师均要求书写门诊电子病历，上级医师也可在下级医师(包括轮转、进修、实习医生)帮助下操作书写门诊电子病历，但需出诊医师亲自确认、签字，仅50岁以上医师也可手写门诊病历；
六、电子病历打印给就诊患者或家属后不得修改；在对门诊患者诊疗中需保护患者隐私及其病历内容；
七、总院和各分院医疗（务）科、门诊部将按照《门诊医师医疗服务质量考核标准》严格、不定期地抽查考核出诊医师的门诊病历（通过现场和网上质控两种方式），不符合要求者扣相应考核分。

最新电子病历管理制度一、前言随着信息技术的飞速发展，电子病历已成为我国医疗机构病历管理的必然趋势。

为加强电子病历的管理，确保病历的真实性、完整性、可追溯性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《最新电子病历管理制度》。

二、病历保存管理1. 电子病历应采用符合国家标准的系统进行保存，确保数据安全、稳定、可靠。

2. 医疗机构应建立完善的电子病历备份制度，定期进行数据备份，防止数据丢失。

备份频率不得少于每月一次。

3. 电子病历保存期限应遵守国家相关规定，自患者最后一次就诊之日起，至少保存15年。

4. 医疗机构应建立电子病历存储设备的使用、维护和更新制度，确保存储设备性能稳定、容量充足。

5. 电子病历的存储设备应采取物理隔离措施，防止未经授权的人员接触病历数据。

6. 医疗机构应定期对电子病历保存情况进行检查，发现问题及时处理，确保病历数据的完整性和可用性。

7. 对于需要长期保存的纸质病历，医疗机构应采取防潮、防虫、防火等措施，确保纸质病历的保存质量。

8. 医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确责任人，确保病历保存工作的落实。

三、病历书写1. 病历书写原则a. 实事求是，准确反映患者病情、诊疗经过及结果。

b. 及时书写，不得拖延，确保病历的时效性。

c. 字迹清楚，表述规范，无错别字，不得随意涂改。

d. 严格保密，保护患者隐私。

2. 病历书写要求a. 采用标准医学术语，避免使用缩写、简称。

b. 诊断、治疗、用药等内容应明确具体，有据可依。

c. 病历中涉及的检验、检查项目，应附上相应的报告单。

d. 病历书写应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录等。

3. 病历书写规范a. 初诊病历应在患者就诊后24小时内完成。

b. 住院病历应在患者入院后8小时内完成。

c. 病程记录应及时、连续、完整，至少每日一次。

d. 会诊、转科、手术、出院等特殊情况应及时记录。

电子病历管理制度为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等，结合我院实际情况制定本制度。

一、电子病历的格式要求1、电子病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

2、病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字体由计算机中心统一制定。

3、正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房录、病程记录等”。

4、医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字，并注明签字日期及时间。

不再需要打印“记录者、书写者”等字样。

5、入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。

6、所有书写内容页内不得空行。

7、如有多个诊断，应该分行标号书写。

8、医嘱由医师在医生工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。

允许表格线分行。

可以续打。

9、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

10、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

11、入院记录完成后，为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属签字予以确认。

12、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，要求病人出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管。

二、电子病历的签收1、医务人员按照规定书写电子病历后，应使用手写签字进行确认。

2、实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，经上级医师手写签字后方可生效。

医院电子病历管理制度范文医院电子病历管理制度范第一章总则第一条为规范医院电子病历的管理和使用，提高医疗质量和效率，促进医疗信息化建设，制定本制度。

第二条本制度适用于本医院所有使用电子病历的医疗机构和相关人员。

第三条电子病历是指医疗机构对患者的诊疗信息、诊疗过程进行电子化记录和管理的文书。

第四条医院应当建立电子病历管理系统，确保电子病历的正常运行。

第五条医院单位应当对使用电子病历的人员进行培训，确保其能够正确使用电子病历系统。

第六条医院应当保护患者的个人隐私，严格限制电子病历的查阅和使用权限。

第七条医院应当备份和存储电子病历数据，确保数据的安全和可靠。

第八条电子病历的纸质打印件具有法律效力，必须按照纸质病历的管理要求保存和使用。

第二章电子病历的创建和录入第九条医院应当建立患者信息管理系统，包括个人基本信息、家庭病床等信息，为电子病历的创建提供基础。

第十条医院应当建立电子病历模板，规范医生录入电子病历的格式和内容。

第十一条医生应当将患者的病历和诊疗信息及时录入电子病历系统，并按照规范要求进行签名和时间戳。

第十二条医生应当确保电子病历的真实、准确和完整，并对其诊疗过程进行详细记录。

第十三条医生应当根据患者的具体情况，合理选择电子病历模板，并及时更新和修订。

第三章电子病历的查阅和使用第十四条医院应当向医生提供电子病历系统的登录账号和密码，确保医生能够及时查阅和使用电子病历。

第十五条医生对患者的电子病历有查阅、修改、打印的权限，应当严格遵守医院的相关规定。

第十六条医生应当根据需要查阅患者的电子病历，并及时更新和修订。

第十七条医生在查阅和使用电子病历时，应当保护患者的个人隐私，确保病历信息的保密和安全。

第十八条医院应当建立电子病历审查制度，对医生对患者的电子病历进行审核和评审。

第四章电子病历的存储和备份第十九条医院应当建立电子病历数据备份和存储系统，确保电子病历数据的安全和可靠。

第二十条医院应当定期对电子病历数据进行备份和存储，并建立相应的数据恢复机制。

电子病历使用管理制度电子病历是指将患者的临床信息、诊疗记录、检查结果等医疗相关数据以电子形式记录、保存、传输和利用的一种医疗信息化应用工具。

由于电子病历具有信息及时共享、操作简便、存储容量大等优点，逐渐取代了传统的纸质病历成为主要的医疗记录方式。

然而，电子病历的使用和管理存在一定的风险和挑战，因此，建立一套科学完善的电子病历使用管理制度是非常重要的。

本文将从制定管理制度的必要性、制度主要内容和实施与改进等方面进行阐述。

首先，制定电子病历使用管理制度的必要性。

随着信息技术的不断发展，电子病历已经成为医疗记录的主要形式，其承载着大量的患者信息和医疗数据。

因此，为了确保电子病历的安全性、保密性和准确性，制定电子病历使用管理制度是必不可少的。

制度的建立可以规范医务人员对电子病历的使用和操作，保证数据的完整性和可靠性，提高医疗质量和患者满意度。

其次，电子病历使用管理制度的主要内容。

首先，要规定电子病历的访问权限和授权管理。

制定明确的权限分级制度，确保只有具备相应权限的医务人员才能查看、修改和删除电子病历内容。

其次，要规定电子病历的保密与安全管理。

制定保密责任制，明确医务人员对患者信息的保密义务，确保电子病历的安全和隐私。

并采取相应的技术措施，如数据加密和访问审核等，保护电子病历的安全性。

此外，还应规定电子病历的存储和备份管理、数据传输和共享管理、数据质量管理等内容，确保电子病历的稳定性和准确性。

最后，电子病历使用管理制度的实施与改进。

制度的实施需要全体医务人员的积极参与和遵守。

医院应当进行培训和教育，提高医务人员对电子病历管理制度的认识和理解。

同时，制度的实施还需要建立相应的管理和监督机制，如电子病历使用审查和追溯制度，以及不定期的审计和评估。

通过这些机制，及时发现和纠正存在的问题和风险，不断完善电子病历的使用和管理。

电子病历使用管理制度的建立对于推动医疗信息化的发展具有重要意义。

只有通过规范化的管理，才能确保电子病历的安全和准确，提高医疗工作的效率和质量。

医院门急诊电子病历打印管理规定为进一步规范我院门（急）诊电子病历打印，保证医患双方合法权益，依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《电子病历应用管理规范（试行）》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》等法律法规、部门规章等，特制定本管理规定。

1．门（急）诊电子病历包括门（急）诊病历记录、化验报告、医学影像检查报告、门（急）诊手术记录、病理报告单以及其他检查资料。

2．每次诊疗活动结束时，接诊医生应及时完成并提交门（急）诊电子病历记录。

3.门诊电子病历记录、化验单、病理报告单、医学影像检查报告采取自助打印方式，打印时限为一个月，仅可自助打印一次。

急诊电子病历记录由急诊科接诊医生负责打印。

部分未纳入自助打印系统的化验、检查报告由相应科室负责打印。

4.门诊区域设立门诊电子病历记录人工打印工作站，指定专人负责，主要受理门诊电子病历记录补打申请以及自助机故障时的应急打印。

5.急诊电子病历记录补打申请由急诊科指定专人负责，医学影像检查报告、病理报告单、化验报告等补打申请及应急打印由相应检查科室指定专人负责。

6.各相关区域指定工作人员受理补打申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料进行审核。

(1)申请人为患者本人的，应提供其有效身份证明；(2)申请人为患者代理人的，应提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；(3)申请人为死亡患者法定继承人的，应提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；(4)申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

7.公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者打印病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，门诊部根据需要提供患者部分或全部电子病历：(1)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；(2)经办人本人有效身份证明；(3)经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）；(4)保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者打印电子病历要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。

门（急）诊病历(案)管理制度一、门（急）诊（电子）病历(案)管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范》（试行）、《医疗机构病历管理规定(2013年版）》、《护士条例》等法律、法规,保证病历(案)资料客观、真实、及时、完整，维护医患双方的合法权益，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病案。

二、建立电子病历系统，初诊病人就诊时要求购买门（急）诊病历本，实名制挂号，为同一患者建立唯一的标识号码，使用标识号码和身份证明编号均能对患者的病历进行检索。

录入、归档后的电子病历采用数据方式保存，门（急）诊病案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于十五年。

三、对每一位在门诊、急诊患者，要求医师必须按照《病历书写基本规范(2013年版）》中的门（急）诊病历（初诊、复诊）和急诊留观病历格式内容和要求及时书写或录入、保存、打印病历、手写签名，建立病历(案)质量定期检查、评估与反馈制度，加强病历的内涵质量管理，为提高医疗质量与安全管理及持续改进提供支持。

四、严格执行病案交接制度,病案管理人员必须于每日下班前（节假日除外），负责回收规定当天完成的：1.医生履行告知义务、有征得患方书面同意的病案；2.死亡病人病案(患者死亡后24小时内）；3.留观病人的出院病案（五个工作日内）。

病案管理人员与各科室专人逐份交接、登记,清点查收后，在“病历回收登记本”上双方签名及网络实时查询和管理。

回收的病案，依序整理、装订,按留观号、门诊号分开摆放，顺号上架，不得插错、丢失和破损。

五、严格执行借阅、复印或复制病案资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用和患者隐私的泄露。

六、加强病案信息管理的开发和重视，病案管理人员必须严格遵守信息安全保密制度,有信息需求分析文件，为医疗、教学、科研提供信息服务。

七、依法需要封存与启封病历，由医患办负责，并保管病历复制件。

八、加强安全管理，保护病案及信息安全。

遵守病案安全制度，设施和具体措施能到位。

电子患者病历管理制度1. 引言本文档旨在建立和规范电子患者病历的管理制度，提供一个有效的电子化患者病历管理方案，以提高医疗记录的准确性、保护患者隐私和便捷医疗信息交流。

2. 目的确保患者病历信息的安全性和完整性，促进医疗服务的质量和效率。

3. 适用范围本制度适用于医疗机构内使用电子患者病历系统的医务人员。

4. 管理原则- 保密原则：医务人员应对患者病历信息进行保密，不得无故泄露或篡改。

保密原则：医务人员应对患者病历信息进行保密，不得无故泄露或篡改。

保密原则：医务人员应对患者病历信息进行保密，不得无故泄露或篡改。

- 准确原则：医务人员应准确记录、整理和管理患者病历信息，避免错误和遗漏。

准确原则：医务人员应准确记录、整理和管理患者病历信息，避免错误和遗漏。

准确原则：医务人员应准确记录、整理和管理患者病历信息，避免错误和遗漏。

- 完整原则：医务人员应将患者病历信息记录齐全，包括病史、诊断、治疗方案等内容。

完整原则：医务人员应将患者病历信息记录齐全，包括病史、诊断、治疗方案等内容。

完整原则：医务人员应将患者病历信息记录齐全，包括病史、诊断、治疗方案等内容。

- 便捷原则：医务人员应使用方便、高效的电子患者病历系统，以提高工作效率和信息共享性。

便捷原则：医务人员应使用方便、高效的电子患者病历系统，以提高工作效率和信息共享性。

便捷原则：医务人员应使用方便、高效的电子患者病历系统，以提高工作效率和信息共享性。

5. 管理措施- 权限管理：医务人员应按照职责分配不同的权限，确保只有合适的人员能够访问和修改患者病历信息。

权限管理：医务人员应按照职责分配不同的权限，确保只有合适的人员能够访问和修改患者病历信息。

权限管理：医务人员应按照职责分配不同的权限，确保只有合适的人员能够访问和修改患者病历信息。

- 数据备份：医疗机构应定期对电子患者病历系统进行数据备份，以防止数据丢失或损坏。

数据备份：医疗机构应定期对电子患者病历系统进行数据备份，以防止数据丢失或损坏。

医生电子病历管理制度一、前言电子病历是随着信息技术的发展而应运而生的新型病历记录方式，它将传统的纸质病历记录方式转变为电子化、网络化的病历管理方式，能够提高病历记录的准确性、实时性，方便医疗服务的质量管理和科研数据的积累。

本制度旨在规范医生使用电子病历的行为，确保信息安全和医务质量，保障医患关系和医院声誉。

二、适用范围本制度适用于医院内所有医生使用电子病历的行为。

三、管理要求1. 电子病历的建立（1）电子病历应根据患者的实际情况、病历资料以及医生的诊断意见进行录入，确保病历记录的准确性和完整性。

（2）医生在录入电子病历时，应遵循规范的病历记录格式和要求，确保记录内容清晰、具体，避免模糊、含糊或错误的记录。

（3）电子病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，同时还应记录医生的诊断、治疗方案、用药情况、检查结果等重要信息。

2. 电子病历的查阅和修改（1）医生在查看患者的电子病历时，应注意保护患者的隐私，严格遵守医疗机构的保密规定，不得泄露患者的个人信息。

（2）医生在修改电子病历时，应注明修改的时间、内容和原因，确保修改记录的真实性和可追溯性，避免隐瞒或篡改病历信息。

（3）医生在进入患者的电子病历时，应使用个人的登录账号和密码，确保用户的唯一性和权限的合法性，避免他人冒名登录或盗用账号。

3. 电子病历的备份和存档（1）医院应建立完善的电子病历备份和存档系统，确保电子病历记录的安全性和可靠性。

（2）医生应定期对电子病历进行备份，避免意外文件损坏或丢失，及时恢复数据信息，确保病历记录的完整性和可用性。

（3）医生应遵守医院的档案管理规定，按照规定的流程和程序进行电子病历的存档和归档，确保电子病历记录的完善和保存。

4. 电子病历的安全管理（1）医院应加强对电子病历系统的安全管理，建立健全的信息安全制度和技术保障措施，确保电子病历记录的机密性和完整性。

（2）医生在使用电子病历时，应妥善保管账号和密码，避免泄露个人信息和病历记录，确保用户的合法性和数据的安全性。

电子病历管理制度模板第一部分：总则第一条：为了更好的规范和管理医疗机构的电子病历工作，提高医疗质量和服务水平，制定本制度。

第二条：本制度适用于所有医疗机构的电子病历管理工作。

第三条：电子病历是医疗机构提供医疗服务的法律证明文件，必须按照法律法规和规范要求进行管理和保存。

第二部分：管理机构和管理人员第四条：医疗机构应当设立电子病历管理部门，负责电子病历的管理和维护工作。

第五条：电子病历管理部门的主要职责包括：病历信息的采集、录入、整理、审核和保密等工作。

第六条：电子病历管理部门应当配备专业化的管理人员，具备医疗信息管理和电子病历技术的相关知识和经验。

第七条：电子病历管理部门应当建立健全的管理制度和工作流程，确保电子病历的安全、完整和准确性。

第三部分：病历数据的采集和录入第八条：医疗机构应当指定专门人员负责电子病历数据的采集和录入工作，确保病历信息的完整和准确性。

第九条：医疗机构应当加强对医疗记录质量的监督和评估，及时发现和纠正病历录入错误和不规范行为。

第十条：医疗机构应当建立病历数据采集和录入的标准化规范和操作流程，确保病历信息的统一和规范。

第四部分：病历数据的整理和归档第十一条：医疗机构应当及时对已录入的病历数据进行整理和归档，建立健全的电子病历档案管理制度。

第十二条：医疗机构应当加强对病历数据的保密和安全管理，建立病历访问和使用的权限管理制度，确保病历信息的保密性和安全性。

第十三条：医疗机构应当建立定期备份和存档机制，确保电子病历数据的完整性和稳定性。

第五部分：病历数据的查询和利用第十四条：医疗机构应当为医务人员提供便捷的病历查询和利用工具，提高医疗服务效率和质量。

第十五条：医疗机构应当加强对病历数据的利用管理，禁止私自查阅和篡改病历信息，保护患者的隐私权和信息安全。

第十六条：医疗机构应当建立健全的病历数据分析和利用机制，促进医疗信息共享和医学研究。

第六部分：违规处理和责任追究第十七条：医疗机构应当建立明确的违规处理和责任追究制度，对违反本制度的行为给予严厉惩处。

门急诊医疗记录管理制度 第一章 总则 第一条 目的 为了规范门急诊医疗记录的管理，提高医疗质量，保障患者权益，订立本规章制度。

第二条 适用范围 本规章制度适用于本医院全部门急诊医疗记录的管理工作。 第三条 定义 1. 门急诊医疗记录：指医院门急诊部门针对每位就诊患者所作的详实、准确的医疗记录。 2. 主治医师：指负责门急诊患者的医疗治疗工作，并签署医疗记录的医师。

第二章 门急诊医疗记录的编写 第四条 整体要求 1. 门急诊医疗记录应当详实、准确、规范。记录应当真实反映患者的病情、诊断、治疗方案、实施情况等信息。 2. 医疗记录应当以书面形式进行编写，使用规定的纸质或电子病历系统进行记录。 3. 医疗记录应当定时、顺次进行记录，不得拖延或遗漏。

第五条 基本格式 1. 医疗记录应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、用药情况、医嘱等内容。 2. 纸质病历应使用统一规范的格式进行记录，包含病案首页、首页注射记录、病程记录等。 3. 电子病历应依照系统设置的模板进行填写，确保信息的完整性和可读性。 第六条 主治医师责任 1. 主治医师应依据患者的实际情况进行诊察和确诊，负责编写患者的医疗记录。 2. 主治医师应当及时、准确地记录患者的病情、诊断和治疗方案，并签署医疗记录。 3. 对于重点手术、疑难病例等情况，主治医师应当邀请科室其他医师参加讨论，并在医疗记录中注明。

第七条 护士责任 1. 护士应帮助主治医师进行患者的评估和治疗，保证信息的准确性。 2. 护士应及时记录患者的用药情况、治疗效果等信息，并在医疗记录中进行汇总。 3. 对于患者的突发情形和不良反应，护士应立刻记录并及时上报主治医师。

第八条 签署和审核 1. 医疗记录应由主治医师亲自签署，并在签名后写明签名时间。 2. 医疗记录应经过主治医师和护士的审核，确保记录的准确性和完整性。 3. 对于不同科室之间的病历转交，应当有签署确认手续，并记录相关转交信息。