输血不良反应记录表

攸县第三人民医院
患者输血（不良）反应回报单
一、输血不拉反应记录（由医生填写）
1、患者姓名：性别年龄
2、住院号科室床号
3、ABO血型RHD 血型
4、既往输血史
5、本次输血时间年月日时分
6、本次输血反应情况：
7、发生反应时间：年月日时分
8、反应治疗措施：
9、输血反应前后体温变化：输血前输血后
10、填报时间：医生签名：
注：本报告由医生填写，及时送回输血科！
二、输血科处理反馈意见
1、复查供血者及患者血型结果：供血者受者
2、重复交叉配血实验：方法结果
3、血液外观有无凝血块溶血现象等，结果
填报时间年月日时分填报人：三、血站处理反馈意见
填报时间年月日时分填报人：。

输血不良反应记录表格单
背景
输血不良反应是指接受输血后患者发生的不良反应，可能包括
过敏反应、输血反应、输血相关感染等。

为了及时记录和监测输血
不良反应的发生情况，我们需要制定一份输血不良反应记录表格单。

目的
本文档的目的是为了记录输血不良反应的相关信息，包括患者
基本信息、输血相关信息以及不良反应的描述和处理情况。

输血不良反应记录表格单
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 输血时间：
- 输血科别：
输血相关信息
- 输血血型：
- 输血成分：
- 输血量：
- 输血速度：
不良反应描述
- 不良反应类型：
- 不良反应发生时间：- 不良反应症状：
- 不良反应严重程度：处理情况
- 采取的措施：
- 处理结果：
使用说明
- 本表格单应由医务人员在发现输血不良反应后填写。

- 填写时应准确记录患者的相关信息和不良反应描述，避免模糊或不完整的描述。

- 完成填写后，应及时将表格单存档并上报给相关医疗管理部门。

注意事项
- 填写过程中应确保患者信息的保密性。

- 如有疑问或需要进一步了解患者的不良反应情况，请咨询相关医务人员或专业人士。

以上是输血不良反应记录表格单的详细内容，请按照要求填写和使用。

如有任何疑问，请随时联系相关人员。

医疗机构名称
患者输血不良反应回报单
科别：病区：床号：NO:
受血者姓名：性别：年龄住院病历号：
输血时间：从年月日时分至年月日时分（以血液输入至输完为准）
输血不良反应： 无， 有。

其主要症状（如：发冷发热、过敏、溶血、细菌、血红蛋白尿、其他等）：
记录签名：年月日时分发生输血不良反应的主要处理措施及结果：
执行人（签名）：年月日时分填单人（签名）：收单人（签名）：年月日时分
说明：1.本回报单由临床医护员无比认真填写，按每份申请输血（量/次）为一次，每次输血完毕时，无论是否发生数学不良反应，均如实填写一份。

2.本回报单连同输血完毕后的血袋及时送回输血科（血库），由血库按月统计上报院医务主管部门。

渭城区人民医院输血不良反应记录单
1.患者一般情况：
科别：姓名：性别：年龄：诊断：住院号：
血型：Rh(D) 输血史：（有／无）妊娠史：（有／无）过敏史：（有／无）
2.本次输血情况：
住院后第次输血：全血 ml，红细胞U，血浆ml；
血小板 ml，其他：
发生输血反应的血袋编号：
3.输血时状态：
手术中 ml；手术清醒状态ml；一般状态（病房）ml；抢救中ml；
输血前体温℃: 输血前用药：(异丙嗪地塞米松其他 )
大剂量输血（有／无）
4.输血反应发生时间：
输血过程中□；输血后30分钟□，输血后1小时□、12小时□、24小时□，
输血后48小时□，输血后＞5天□。

5.输血反应情况：
⑴发热反应：发冷、寒战、发热、体温较输血前升高1℃以上（输血反应发生时
体温：），伴头疼、烦躁、皮肤潮红等。

⑵过敏反应：荨麻疹、皮疹、哮喘、腹泻、血管神经性水肿。

⑶溶血反应：寒战、发热、腰背痛、恶心、酱油色/茶色尿、尿少、尿闭、低血压→DIC。

⑷输血后紫癜：输血后一周左右出现黏膜点状或斑状出血、血小板下降。

⑸输血相关性急性肺损伤：输血后出现呼吸困难→呼吸窘迫。

⑹非心源性肺水肿：输血过快或过量而出现肺水肿。

⑺慢性溶血反应：输血后2-10天，出现低热、黄疸、血红蛋白尿。

⑻其他。

填报医师（上级医师）签名：填表时间：年月日填报说明：1.输血出现一般不良反应者，由经管医师（值班医师）填写本表一式两份，一份置于病历内，另一份送至血库保存。

2.发生严重输血不良反应者，另备有《输血不良反应报告单》填写。

输血不良反应处理记录表XXX FormXXX Name: Gender: Age: Ward: Bed Number: Medical Record Number: Clinical Diagnosis:XXX:n History: History of Adverse ns: Pregnancy History:1.Donor Blood Type: XXX:ABO Blood Type Rh Type 2.Donor Blood Type: Donor Blood Bag Number:1.Units of Red Blood Cell n。

2.ml of Plasma。

3.Units of Cold Precipitate Transfused Blood Products:4.Platelet Treatment Dose。

5.Units of Whole Blood。

6.Other:n Occurrence Time Status Start of n Date and TimeTime of n Occurrence after n Date and TimeXXX。

Yes□ No□XXX□ XXX□ Dyspnea□ XXX□XXX□ Back Pain□ XXX□XXX□ Jaundice□ Shock□ XXX□ XXX□Nausea□ XXX□ OtherXXXXXX XXXTimes/min Times/min ℃ mmHg Times/min Times/min mmHg ℃1.XXX()2.XXX to See if the Patient or Blood Source XXX()Clinical 3.Collect a New Blood Sample for the Patient's Blood Type and Send the Remaining Blood in the Blood Bag to the XXX()4.Collect a Blood XXX and Send It to the Laboratory for Testing。

输液（输血）反应登记表该文档旨在记录患者在接受输液（输血）过程中出现的不良反应情况。

本登记表可用于医疗机构和医护人员进行患者输液（输血）过程中的风险评估以及不良反应的监测和管理。

患者信息•姓名：•年龄：•性别：•住院号：•导管留置部位：•输液开始时间：•输液结束时间：•输血开始时间：•输血结束时间：输液（输血）反应反应时间记录在下列时间点记录患者是否出现不良反应及发生时间。

•开始输液（输血）后•输液（输血）过程中•输液（输血）结束后反应类型及描述根据患者出现的不良反应类型及描述进行记录。

1.输液反应–患者描述的症状–包括但不限于：局部红肿、瘙痒、发热、寒战、胸闷、呼吸困难、血压升高或下降、心率增快、头痛、恶心、呕吐等2.输血反应–患者描述的症状–包括但不限于：寒战、发热、胸闷、呼吸困难、皮肤红肿、尿量减少、恶心、呕吐、出血等反应程度根据患者出现的不良反应程度进行记录。

1.轻度：症状明显但不影响患者正常活动和生活2.中度：症状明显且影响患者正常活动和生活，但不危及生命安全3.重度：症状严重影响患者正常活动和生活，危及生命安全处理措施记录对患者出现的不良反应所采取的处理措施。

•包括但不限于：暂停输液（输血）、调整输液速度、予以抗组胺药物、予以镇静剂、予以抗过敏药物等反应结果记录对患者出现的不良反应处理后的结果。

•反应持续时间•是否消退•需要转入重症监护室或其他特殊护理等级说明在该部分进行额外的说明，如其他检查结果、医嘱、特殊情况等。

以上即是输液（输血）反应登记表的相关内容，通过记录患者在输液（输血）过程中出现的不良反应情况，可以及时发现和处理潜在的风险，提高患者的安全质量和医疗水平。

希望本登记表能对医疗机构和医护人员在输液（输血）过程中的风险评估和不良反应监测提供帮助。

输血不良反应输血不良反应指输血过程中或输血后发生的不良反应,发生率约10%。

按照输血反应发生的时间，可将输血反应分为急性反应及迟发性反应，发生于输血24小时内的称为急性反应，发生于输血24 小时之后的称为迟发性反应。

按照输血反应有无免疫疫因素参与,又可将输血反应分为免疫性反应及非免疫性反应。

免疫性反应包括许多我们通常所说的输血反应,非免疫性输血反应常由血制品物理效应所致，还包括输血传播疾病。

表12-1 为输血不良反应分类。

一、发热性非溶血性输血反应发热性非溶血性输血反应(FNHTR)是指在输血中或输血后体温升高≥1℃，并以发热、寒战等为主要临床表现，且能排除溶血、细菌污染、严重过敏等引起发热的一类输血反应。

FNHTR发生率约为0.5%--1.0%是最常见的输血不良反应，约占总输血不良反应的 52.1%。

FNHTR在多次输血或多次怀孕妇女中尤为多见。

有FNHTR病史者，第二次输血时约15%再次出现FNHTR。

【病因和发病机制】（一）致热原它是指任何可以引起发热反应的物质，包括细菌性热原、药物中杂质、采血或输血器上残留的变性蛋白质等。

随着一次性采血、输血器材的广泛应用，灭菌条件的改善，制药技术改进和热原检测水平的提高，致热原引起的发热反应已较为少见。

（二）免疫反应66%～88% FNHTR由HLA 抗体、HNA抗体或 HPA抗体引起。

多次输血或妊娠，受血者逐渐产生这些同种抗体，其中以HLA抗体最为多见。

通常在多次输血者体内产生HLA 抗体频率约为54.70%。

当再次接受输血,发生抗原抗体反应,造成白细胞凝集并在单核-巨噬细胞系统内被破坏，,释放出内源性致热原，导致 FNHTR。

(三）血液保存中产生的细胞因予FNHTR 发生率随血液贮存时间延长而增加，可能与血液保存中产生的细胞因予有关。

在贮存血特别是(22士2）℃保存的血小板中，含有大最的细胞因予包括IL-1β、IL-6和 TNF-a等。

随着血液保存时间的延长，这些细胞因予的含量逐渐增多，并与其中的白细胞数量成正比。