医院住院患者满意度调
查问卷
集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
****人民医院住院患者满意度调查问卷
尊敬的病员（家属）同志：
您好！
首先代表林芝市人民医院感谢您对医院工作的关心与支持，您的支持将起到促进医院提高服务质量与水平的作用。请您对以下问题如实发表您的意见，我们承诺对您的所提供的所有信息严格保密，谢谢！
以下问题请在横线处填写具体内容，在相应的选择项下划“√”。
一、基本情况
1.您的住院日期是：年月日
2.您的住院病区是：
3.您知道自己的主管医生吗？知道□不知道□
4.您的身份是：患者本人□家属□亲友□
二、请您对本院提供的服务满意度给予评价
1.您是否购买了相关医疗保险：
无□农村合作医疗□城市职工医保□城市居民医保□其他□
2.您本次在该院住院是：
第1次□第2次□第3次及以上□
3.您本次住院的途径：
门诊挂号□其它病房转入□急诊住院□朋友直接办理□
4.您对入院手续的办理流程：
很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□
5.您对进入病房后护理人员接待您的态度：
很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□
6.您对进入病房后主管医生接待您的态度：
很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□
7.您进入病房后主治医师（上级医师）对您进行检查的时间是：
入院当天□入院后第二天□入院后第三天□入院第四天后□
8.您在医院是否接受了健康宣教：
是□否□
如果是，您对所患疾病的相关知识了解的程度：
很了解□比较了解□一般□不了解□
9.您住院期间陪护情况：
亲属□自费请护工或陪护□护士□没有□
10.您对主管医生的服务态度
很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□
11.您对主治(主任)医生的服务态度
很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□
12.您认为医生查房时，对病情的询问了解是否全面:
全面细致□大致了解□粗略了解□不认真□
13.您对医生向您或您的亲属介绍病情是否满意：
很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□
14.医院是否认可您在其他同级医院近期的检验结果及影像资料：
是□否□不知道□
15.医生开具CT、核磁、彩超等大型检查或使用贵重药品时是否提前征求了您的意见：
征求□只是告知□没有征求□
16.医护人员对您隐私的尊重、保护程度让您感到：
很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□
17.您认为医生的技术水平：
很差□比较差□一般□比较好□很好□
18.您对护士的服务态度的评价：
很差□比较差□一般□比较好□很好□
19.您认为护士的技术水平与护理质量：
很差□比较差□一般□比较好□很好□
20.您认为您这次住院所花费的医疗费用是否合理：
不合理□基本合理□合理□
21.您本次住院医疗费用中所占比例最多的是：
药费□检查费□手术费□治疗费□其他□
22.您对您的医疗费用情况是否查询过：
是□否□
如果查询过，是以何种方式：
电脑查询机□收费处□向医护人员询问□每日费用清单□其它□
23.您接受医疗服务中是否给过医务人员额外的报酬？
是□否□
如果是，以何种方式（可选择多项）给过医务人员额外报酬？
送红包□送礼物□宴请□送购物卡□其它（请写出）□
如果是，大约值元
24.您对该医院医德医风的总体印象：
很差□差□一般□比较好□很好□
25.您对病房的环境卫生条件：
很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□
26.您对该医院的医疗服务质量总体评价：
很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□
27.您对医院文化建设的总体印象
很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□
28. 如果您还是否愿意到该院看病就医：
愿意□不愿意□不一定□
29.您是否愿意推荐您的家人和朋友到该院看病就医：
愿意□不愿意□不一定□
您的其它希望、意见、建议是：
“本次调查到此结束，感谢您的支持与关心”（以下由调查员填写）
就诊科室初步临床诊断
调查员签名：调查时间年月日
