内河船舶船员适任证书申请表
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内河船舶船员适任证书申请表
填表日期： 年 月 日
姓 名 服务簿号码
近
期
直
边
5
厘
米
免
冠
白
底
彩
色
照
片
照
片
性 别 身份证号码
出生日期 文化程度
联系电话
联系地址及邮政编码
专业学历 校名： 专业： 毕业证编号： 毕业时间：
近
3
年
水
上
资
历
船 名 职 务 航 区
船舶总吨/ 主机功率 任解职日期 （年、月、日） 累计时间
（月）
最近3年水上交通事故（海损或机损事故）记录
申请发（换/验/补）证或延伸航线
现持
适任 证书 等级/职务： 发证日期： 航线（区）：
发证机关：
申 请
适 任
证 书
等级/职务：
航线（区）：
再有效 知识更新培训时间： 培训结果：
本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《中华人民共和国内河船舶船员考
试发证规则》及有关法律、法规规定的情况并愿意承担相应责任。
申请人：
（个人签名或单位签章）
说 明 1、 用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。 2、 申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。
3、 请同时提供2张近期直边正面二寸免冠白底彩色照片，其中1张贴于本表。
此页内容由发证机关填写
考
试
申
请
审
查
意
见
一审 准考等级： 准考职务： 准考航线：
准考证号码： 签名： 日期：
二审
签名： 日期：
考
试
科
目
船舶操纵/
船舶动力
装 置
避碰与信号/船舶辅机 职务与法规 (船舶驾驶)/机舱管理 (轮机管理) 航道与引航(船舶管理)/ 船舶电器 (轮机基础) 船 艺 (驾驶常识)/轮机基础 理论 造船轮机
大意(轮机常识)/造 船大意 实际操作考试 记录人
(签 名)
成绩
补考1
补考2
补考3
补考4
同意 1、签发 等级 职务适任证书。 □
2、签发航线（航区） □
3、再有效审验。 □
发
证
申
请
审
查
意
见
一 审
签名： 日期：
二 审
签名： 日期：
意
见
证
书
批
准
人
签名： 日期：
发
证
记
录
等级职务 签发日期 印刷号
A
再有效审验 签发及截止日期 印刷号 B（D）
航 线 签发日期 印刷号 C（E）
制作人/日期 核对人/日期
备 注
内 河 船 员 体 格 检 查 表
体检日期： 年 月 日 体检医院：（公章）
姓 名 性别 出生日期
近
期
直
边
5
厘
米
免
冠
白
底
彩
色
照
片
照
片
身份证号码
工 作 单 位
申 请 部 门 甲板部□ 轮机部□ 其他□
以下均由检查医师填写，涂改无效
1、四肢 医师签名
2、五官系统 医师签名
裸眼视力：左 右 色觉： 语言能力
矫正视力：左 右 暗适应：有夜盲症□ 无夜盲症□
听力 0.5、1.0、2.0KH频段上最小损失 dB 3.0、4.0、6.0KH频段上最小损失 dB
3、心血管系统 医师签名
血压 收缩压： 舒张压：
职业禁忌症：
4、呼吸系统 医师签名
职业禁忌症：
5、神经、精神系统 医师签名
职业禁忌症：
6、肿瘤 医师签名
职业禁忌症：
7、传染病 医师签名
职业禁忌症：
化
验
检
查
表面抗原： 阳性□ 阴性□ 谷丙转氨酶： 升高□ 正常□ 伤寒病菌： 阳性□ 阴性□ 霍乱病菌： 阳性□ 阴性□ 既往病史（以上各科医师均可询问并签名）
医师签名：
医师结论（未经相应医师签名，无效）
该船员符合□（不符合□）《内河船员体检要求》对其所申请等级和部门的要求。
医师签名：
注：1、应附表面抗原、谷丙转氨酶、伤寒病菌、霍乱病菌检验报告。
2、表中□适用者打√，不适用者打×，不得留空。
3、“医师签名册”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，负责无效。
