AECOPD患者脱机指征探讨

AECOPD患者机械通气撤机失败的原因分析及对策白仙草;卢经伟【摘要】目的分析慢性阻塞性肺疾病急性发作(AECOPD)患者机械通气撤机失败的原因.方法分析172例行机械通气撤机失败的 AECOPD患者,分析撤机失败的原因,并总结有效的对策.结果撤机失败的原因主要为:低蛋白血症和营养不良、呼吸机相关性肺炎、呼吸道管理问题、脱机策略不当和心理障碍等.结论 AECOPD患者存在较高的撤机失败率,应努力寻找撤机失败原因,采取针对性治疗措施,提高撤机成功率.【期刊名称】《临床肺科杂志》【年(卷),期】2013(018)010【总页数】2页(P1900-1901)【作者】白仙草;卢经伟【作者单位】434023,湖北,荆州,荆州市传染病(胸科)医院呼吸科;434023,湖北,荆州,荆州市传染病(胸科)医院呼吸科【正文语种】中文COPD是一种以呼吸气道受到严重阻塞为主要病理特征的疾病，临床主要表现为通气出现明显障碍，需采用机械通气(mechanical ventilation, MV)予以对症支持治疗，但长时间使用MV会诱发较多并发症。

此外因为机械通气治疗费用较为昂贵，且患者治疗期间均存在一定的不舒适感[1]，故临床症状改善后宜尽快撤除呼吸机。

虽然近些年脱机成功率明显提高，但失败率仍较高，因此本研究拟分析分析AECOPD患者机械通气撤机失败的原因，并探讨有效的对策。

临床资料一、172例AECOPD患者均为本院2007年2月～2012年10月期间行MV撤机失败的患者，其中男97例，女75例，平均年龄为(63.4±7.8)岁，病程为3年-20年。

二、MV撤机方法所有患者入院后均经口或经鼻气管方式插管，MV过程中给予对症支持等综合措施治疗。

MV选择SIMV+PSV+PEEP作用模式，并根据病情变化情况随时调整机械通气的相关参数。

待患者肺部感染现象得到明显改善后，争取撤除呼吸机，计算有关撤机参数。

脱机方式：SIMV或SIMV+压力支持(Ps)或Ps脱机，IMV频率低于10次/min，吸氧浓度低于40%，或Ps低于8 cmH2O。

㊃论著㊃通信作者:王建军,E m a i l :w j j999315@163.c o m 慢性阻塞性肺疾病急性发作伴Ⅱ型呼吸衰竭合并急性左心衰竭撤机的研究王建军,董海山,温丽荣(北京市门头沟区医院重症医学科,北京102300) 摘 要:目的 探讨慢性阻塞性肺病急性发作(A E C O P D )伴Ⅱ型呼吸衰竭合并急性左心衰竭撤机的不同方法㊂方法 选择A E C O P D 伴Ⅱ型呼吸衰竭同时合并急性左心衰竭需要有创呼吸机通气的患者42例,随机分为研究A 组和研究B 组,研究A 组采用 以肺部感染控制窗 (P I C )为切换点行有创与无创序贯机械通气撤机方法,研究B 组采用自主呼吸试验(S B T )成功后接有创-无创序贯撤机方法㊂观察两组有创通气时间㊁48小时再插管率㊁呼吸机相关性肺炎(V A P )发生率㊁住重症监护病房(I C U )时间㊁病死率㊁总通气时间和住院时间㊂结果 两组有创通气时间㊁48小时再插管率㊁V A P 发生率㊁住I C U 时间和病死率方面比较差异均无统计学意义(P >0.05);研究A 组在总通气时间,住院时间较研究B 组延长(P <0.05)㊂结论 以 P I C 窗为切换点行有创与无创序贯机械通气撤机与采用S B T 有创-无创序贯撤机相比并未获益,且总机械通气时间㊁住院时间延长㊂关键词:肺疾病,慢性阻塞性;心力衰竭;通气机撤除法中图分类号:R 563.9 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)05-0432-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.05.014W i t h d r a w i n g m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n i na c u t e e x a c e r b a t i o na n d t y p eⅡr e s p i r a t o r y fa i l u r e i n c h r o n i c ob s t r uc t i v e p u l m o n a r y di s e a s ew i t ha c u t e h e a r t f a i l u r e W a n g J i a n j u n ,D o n g H a i s h a n ,W e nL i r o n gD e p a r t m e n t o f C r i t i c a lC a r eM e d i c i n e ,B e i j i n g M e n t o u g o uD i s t r i c tH o s p i t a l ,B e i j i n g 102300,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :W a n g J i a n j u n ,E m a i l :w j j999315@163.c o A B S T R A C T :O b je c t i v e T oi n v e s t i g a t et h ed if f e r e n t m e t h o d so f w i t h d r a w i ng m e ch a ni c a lv e n t i l a t i o ni na c u t e e x a c e r b a t i o no f c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e (A E C O P D )w i t h t y p eⅡr e s p i r a t o r yf a i l u r e a n d a c u t e h e a r t f a i l u r e (H F ).M e t h o d s A p r o s p e c t i v e ,r a n d o m i z e d ,d o u b l e -b l i n d e d t u d y w a s p e r f o r m e d i n 42A E C O P D p a t i e n t sw i t h t y p eⅡr e s p i r a t o r y f a i l u r ea n d H Fs u f f e r i ng f r o m m e ch a ni c a lv e n t i l a t i o n ,a n dt h e p a t i e n t s w e r er a n d o m l y d i v i d e di n t ot w o g r o u p s ,i n c l u d i n g 20c a s e s i ns t u d yg r o u p Aa n d22c a s e s i ns t u d yg r o u p B .T h e p a t i e n t s i ns t u d yg r o u p A g o t e a r l y e x t u b a t i o na n ds e q u e n t i a ln o n i n v a s i v e m e c h a n i c a lv e n t i l a t i o ns w i t c h e db yp u l m o n a r y in f e c t i o nc o n t r o lw i n d o w (P I C w i n d o w ),w h i l e t h o s e i n s t u d yg r o u p Ba f t e r s p o n t a n e o u sb r e a t h i n g tr i a l (S B T )h a d i mm e d i a t e e x t u b a t i o na n dr e c e i v e d s e q u e n t i a l n o n i n v a s i v em e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n .T h e d u r a t i o no f i n v a s i v em e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n ,48h o u r -i n t u b a t i o n r a t e ,t h ed u r a t i o n o f I C Us t a y ,t h e t o t a l d u r a t i o n o f v e n t i l a t o r y ,i n -h o s p i t a lm o r t a l i t y ,r a t e o f v e n t i l a t o r -a s s o c i a t e d p n e u m o n i a (V A P )a n dt h ed u r a t i o no fh o s p i t a ls t a y w e r ec o m p a r e db e t w e e nt w o g r o u ps .R e s u l t s T h ed u r a t i o no f i n v a s i v e m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n ,48h o u r -i n t u b a t i o nr a t e ,t h ed u r a t i o no f I C Us t a y ,i n -h o s p i t a lm o r t a l i t y a n dr a t eo fv e n t i l a t o r -a s s o c i a t e d p n e u m o n i a (V A P )w e r en o ts i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n tb e t w e e nt w o g r o u p s (P >0.05).T h et o t a ld u r a t i o no f v e n t i l a t o r y (t =2.135,P =0.039)a n dt h ed u r a t i o no fh o s p i t a ls t a y (t =2.098,P =0.042)w e r es i g n i f i c a n t l yd i f fe r e n tb e t w e e nt w o g r o u p s (P <0.05).C o n c l u s i o n T h ec o m p a r i s o ns h o w e d n o b e n ef i tf o r P I C w i n d o w a t w i t h d r a w i ng s e q u e n t i a l n o n i n v a s i v e a n d i n v a s i v em e ch a ni c a l v e n t i l a t i o nw i t hS B T 's s e q u e n t i a l n o n i n v a s i v ea n d i n v a s i v e m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n .T h e t o t a l d u r a t i o no f v e n t i l a t i o n a n d t h e d u r a t i o no f h o s p i t a l s t a y i n s t u d yg r o u p A w e r e l o n ge r i n s t u d yg r o u p B .K E Y W O R D S :p u l m o n a r y d i s e a s e ,c h r o n i c o b s t r u c t i v e ;h e a r t f a i l u r e ;v e n t i l a t o rw e a n i n g有创机械通气是抢救及治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作(A E C O P D )并严重呼吸衰竭的重要手段,但同时机械通气又是把 双刃剑 ,通气时间是A E C O P D 伴重度呼吸衰竭患者有创机械通气成功撤机拔管的影响因素[1]㊂因此,减少有创机械通气时间对患者具有重要的临床意义[2]㊂A E C O P D 合并呼吸衰竭的患者在插管㊁上机后往往机械通气时间较长,呼吸机相关肺炎(V A P )[3]的发生率明显增加,治疗过程反复,病死率增加㊂国内多中心研究协作组 以肺部感染控制窗(P I C )[4-5]为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病(C O P D )所致严重呼吸衰竭的随机对照研究可以明显缩短有创通气时间,减少V A P 的发生,缩短住重症监护病房㊃234㊃‘临床荟萃“ 2017年5月5日第32卷第5期 C l i n i c a l F o c u s ,M a y 5,2017,V o l 32,N o .5Copyright ©博看网. All Rights Reserved.(I C U)的时间,并且能降低患者病死率[6]㊂目前临床常采用这种方法对应用机械通气的A E C O P D合并呼吸衰竭患者进行撤机,虽然这种撤机方法可以使单纯 支气管-肺感染 引起的伴呼吸衰竭A E C O P D 患者获益,但是对于高龄A E C O P D并呼吸衰竭的患者,因常同时合并其他多种基础疾病及脏器衰竭,采用以P I C窗为切换点进行撤机,是否仍具有上述获益优势的研究国内不多㊂本研究通过对A E C O P D 并Ⅱ型呼吸衰竭同时合并急性左心衰竭的患者,采取以P I C窗为切换点实施有创-无创序贯机械通气来观察其临床是否仍然可以获益㊂1资料与方法1.1病例选择采用前瞻性随机对照研究方法,选择2013年5月至2016年12月北京门头沟区医院的急诊重症监护室(E I C U)和I C U收治的因支气管-肺部感染所致A E C O P D并Ⅱ型呼吸衰竭同时合并急性左心衰竭的患者42例㊂随机分为两组,其中研究A组20例,研究B组22例㊂本研究符合医学伦理学标准,经医院伦理委员会批准,并获得患者家属知情同意㊂1.2入选及排除标准入选标准:①年龄ɤ85岁;②有创通气时间>24小时,且ɤ21天;③所有患者符合‘机械通气临床应用指南(2006)“[7]和‘慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南“[8]的标准,接受经口气管插管并行有创通气(气管导管内径为7.5mm或8mm);④符合2010年中华医学会心血管病学分会制定的‘急性心力衰竭诊断和治疗指南“[9]中关于急性左心衰竭的诊断标准:所有患者的超声检查左心室射血分数(L V E F)<40%,脑钠肽(B N P)>400n g/L;⑤符合2013年中华医学会呼吸病学分会制定的‘慢性阻塞性肺疾病诊治指南“中关于C O P D的诊断标准[11]㊂排除标准:①年龄>85岁;②急性心肌梗死;③恶性肿瘤;④气管切开的患者;⑤有创通气时间>21天;⑥严重肝㊁肾功能不全㊂1.3研究方法1.3.1撤机前治疗 ①所有患者采用A E C O P D的有创机械通气策略[12],在进行有效机械通气的同时,积极进行抗感染㊁祛痰㊁气道分泌物引流㊁扩张支气管㊁纠正电解质紊乱及营养支持等治疗,镇痛㊁镇静;②心力衰竭依照2010年中华医学会心血管病学分会制定的‘急性心力衰竭诊断和治疗指南“及2012年‘欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断和治疗“[13]规范治疗,强心㊁利尿㊁扩血管纠正心力衰竭:分次静脉注射西地兰0.2~0.4m g㊁托拉塞米5~10m g,泵入硝酸甘油(硝酸甘油10m g+生理盐水至50m l 静脉泵入3~6m l/h)控制收缩压在110~130 mmH g(1mmH g=0.133k P a),维持适当的液体负平衡,直至B N P<400n g/L,超声心动L V E F> 50%,急性心力衰竭纠正;③多项研究表明,机械通气时持续的液体正平衡严重危及患者生命 [13]㊂撤机前3天,控制至液体为适当的负平衡,撤机前1天灌肠1~2次,保证患者无明显腹胀,肠鸣音正常;撤机当日予硝酸甘油减轻心脏负荷㊂1.3.2研究A组撤机方法 ⑴插管上机后最初4~ 12小时采用辅助-控制方式(A-C MV),以后改为同步间歇指令通气(S I MV)+压力支持通气(P S V)㊂根据患者的通气状况㊁血气分析结果和耐受情况调整吸入氧浓度(F I O2)㊁S I MV的潮气量(V T)㊁呼吸频率和P S V水平;根据病情和通气功能好转情况逐渐降低呼吸频率和P S V水平,直至S I MV的呼吸频率至10~12次/m i n,P S V水平至10~12c mH2O(1 c mH2O=0.098k P a)以后不再下调㊂⑵达到P I C窗的判断标准:①每1~2天拍摄床旁X线胸片,显示支气管-肺部感染影较前明显吸收,无明显融合斑片影;②痰量较前明显减少,痰色转白或变浅,黏度降低并在Ⅱ度以下;③同时至少伴有下述指征中的1项:体温较前下降并低于38ħ;外周血白细胞计数(W B C)<10ˑ109/L或较前下降2ˑ109/L;④参考标准:机械通气支持水平可下调至S I MV频率10~ 12次/m i n,P S V10~12c mH2O㊂⑷意识清㊂⑸达到上述条件后,拔除气管内导管,改用面罩双水平气道正压通气(B i A P,S T模式,无创呼吸机,德国W E I NMA N N)㊂根据患者呼吸情况调节吸气压力水平和呼气压力,使呼吸频率低于28次/m i n,动脉血氧分压(P a O2)65~90mmH g;动脉二氧化碳分压(P a C O2)45~69mmH g或维持拔管前水平㊂以后随病情好转,逐渐降低吸气压力至5c mH2O,患者可稳定地自主呼吸后可撤离N I P P V㊂1.3.3研究B组撤机方法[14] ①撤机筛查试验:有创通气过程中,每日上午评估记录各项指标,判断患者能否通过自主呼吸试验(S B T)前评价标准:痰液黏度降低,颜色变浅,痰量减少且咳痰能力增强;导致呼吸衰竭的原发病得到基本控制;氧合指数(P a O2/ F i O2)ȡ150~200mmH g,呼气末正压(P E E P)ɤ5~8c mH20,F i O2ɤ0.4~0.5;无明显呼吸性酸中毒,心率(H R)ɤ140次/m i n,90mmH g<收缩压(S B P)<160mmH g,未用或小剂量应用血管活性药物[如多巴胺或多巴酚丁胺<10μg/(k g-1㊃m i n-1)];体温(T)<38ħ;格拉斯哥昏迷评分(G C S)ȡ13分,无镇静药物持续泵入;血红蛋白㊃334㊃‘临床荟萃“2017年5月5日第32卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y5,2017,V o l32,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.(H b )ȡ80~100g /L ;无明显的电解质紊乱㊂②通过筛查试验患者立即进行3分钟试验,将通气模式设为P S V ,根据气管导管内径为7.5mm 或8mm ,对应设置压力支持水平(әP s )为8c mH 20或7c mH 20,保持P E E P 和F i O 2不变,3分钟内出现潮气量(V T )<5m l /k g 或呼吸频率(R R )ȡ35次/m i n 表示3分钟试验失败㊂③3分钟试验失败者即刻返回原通气模式和参数,直到次日上午再次进行,成功者当日进行120分钟S B T [16]㊂进行S B T 时,保持3分钟试验时的模式和参数不变,密切监测氧合功能[经皮脉搏血氧饱和度(S p O 2)]㊁通气功能(R R 和V T )和血流动力学(H R 和S B P )等客观测量指标,以及主观感受㊁精神状况㊁出汗㊁辅助呼吸肌参与和胸腹矛盾运动等主观评价指标,每15分钟记录1次,试验前后各作1次动脉血气分析㊂在预定的试验持续时间内出现任何1项试验终止标准即表示试验失败:S p O 2<85%~90%或动脉P a O 2<50~60mmH g ;p H<7.32或动脉血P a C O 2增加ȡ10mmH g ;H R>140次/m i n 或变化超过20%;S B P <90mmH g 或>180mmH g,或增加>20%;R R>35次/m i n 或变化>50%;主观感受明显不适;精神状态明显恶化,如嗜睡㊁昏迷㊁躁动或焦虑;明显出汗;呼吸功明显增加,如出现辅助呼吸肌参与或胸腹矛盾运动㊂④S B T 失败者即刻返回原通气模式和参数,直到次日上午再次进行,成功者当日白天完成脱机拔管㊂拔除气管内导管后,改用面罩双水平气道正压通气(B i A P ,S T 模式,无创呼吸机,德国W E I NMA N N )㊂根据患者呼吸情况调节吸气压力水平和呼气压力,使呼吸频率低于28次/m i n ,动脉P a O 265~90mmH g ;动脉P a C O 245~69mmH g 或维持拔管前水平㊂以后随病情好转,逐渐降低吸气压力至5c mH 2O ,患者可稳定地自主呼吸后可撤离N I P P V ㊂1.3.4 撤机后处理 拔出气管插管后,患者再次出现心力衰竭,积极纠正心力衰竭㊂拔管后出现任何一种情况时即行气管插管:严重意识障碍,如昏迷㊁昏睡或谵妄;呼吸或心搏骤停;呼吸抑制(R R<8次/m i n )或严重呼吸困难(R R>40次/m i n );气道分泌物多且引流障碍;p Hɤ7.20,且P a C O 2进行性上升;危及生命的低氧血症(充分氧疗条件下P a O 2<50mmH g )㊂家属拒绝再次插管者予以剔除㊂1.4 观察项目 主要指标为有创通气时间㊁48小时再插管率㊁V A P 发生率㊁住I C U 时间和病死率;次要指标为总通气时间㊁住院时间;其他指标为两组基线情况及撤机拔管前的生理指标㊂1.5 统计学方法 应用S P S S19.0软件进行统计学分析,计量资料以均数ʃ标准差(x -ʃs )表示,两组间比较采用独立样本t 检验㊂计数资料采用χ2检验㊂P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结 果2.1 两组基线情况比较 两组入院时性别㊁年龄㊁急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(A P A C H E Ⅱ)㊁基础疾病㊁生命体征情况及主要生理指标比较差异无统计学意义(P >0.05)㊂见表1㊂2.2 两组撤机前主要生理指标比较 两组撤机前主要生理指标比较差异无统计学意义(P >0.05)㊂见表2㊂表1 两组入院时基线情况比较组别例数男性[例(%)]年龄(岁)高血压[例(%)]冠心病[例(%)]糖尿病[例(%)]T(ħ)H R(次/m i n)R R(次/m i n)S B P(m m H g)研究A 组2016(80.0)70.15ʃ3.9615(75.0)12(60.0)13(65.0)38.39ʃ0.12123.80ʃ6.2630.60ʃ2.58140.10ʃ10.39研究B 组2217(77.3)69.40ʃ4.7519(86.4)15(68.2)16(72.7)38.41ʃ0.11126.82ʃ4.6929.77ʃ2.81140.09ʃ9.51统计值χ2=0.046t =1.283χ2=0.877χ2=0.305χ2=0.293t =-0.820t =-1.779t =0.990t =0.003P 值0.8300.2070.3490.5800.5880.4170.0830.3280.998组别例数G C S (分)A P A C H EⅡ评分(分)pH P a O 2(m m H g)P a C O 2(m m H g)S p O 2(%)W B C(ˑ109/L)P C T(μg /L )B N P(n g /L )L V E F(%)研究A 组208.70ʃ1.2621.20ʃ3.417.08ʃ0.0942.00ʃ3.7670.75ʃ4.1470.75ʃ4.141.52ʃ0.242.14ʃ0.581590.50ʃ228.6538.50ʃ2.12研究B 组228.05ʃ1.4019.82ʃ3.087.05ʃ0.9441.14ʃ3.3372.59ʃ3.6272.59ʃ3.621.57ʃ0.272.06ʃ0.621567.27ʃ147.9838.14ʃ2.61统计值t =1.588t =1.379t =1.112t =0.790t =-1.537t =-1.537t =-0.702t =0.427t =0.394t =0.493P 值0.1200.1750.2730.4340.1320.1320.4870.6720.6950.624表2 两组撤机前生理指标比较(x -ʃs)组别例数pH P a C O 2(mmH g)S p O 2/F I O 2(mmH g)B N P(n g /L )A L B(g /L )A L T(U /L )肌酐(μm o l /L )H b(g/L )研究A 组207.33ʃ0.0455.80ʃ3.41213.40ʃ26.42259.65ʃ49.6837.35ʃ2.2832.55ʃ2.3997.80ʃ11.4110.46ʃ1.23研究B 组227.32ʃ0.0457.09ʃ3.04221.45ʃ32.50257.59ʃ48.0936.09ʃ2.7233.59ʃ2.4890.55ʃ13.2210.77ʃ1.10t 值0.931-1.297-0.8760.1361.616-1.3801.894-0.886P 值0.3570.2020.3860.8920.1140.1750.0650.381㊃434㊃‘临床荟萃“ 2017年5月5日第32卷第5期 C l i n i c a l F o c u s ,M a y 5,2017,V o l 32,N o .5Copyright ©博看网. All Rights Reserved.2.3住院期间情况比较两组有创通气时间㊁48小时再插管率㊁V A P发生率㊁I C U时间和病死率比较差异均无统计学意义(P>0.05);研究A组总通气时间㊁住院时间较研究B组延长(P<0.05);见表3㊂表3两组住院期间情况比较组别例数有创通气时间(d)总通气时间(d)住I C U时间(d)住院时间(d)V A P发生率[例(%)]48h再插管率[例(%)]病死率[例(%)]研究A组209.80ʃ1.8815.10ʃ1.2017.75ʃ2.7927.45ʃ2.655(25.0)6(30.0)3(15.0)研究B组229.09ʃ1.3413.82ʃ1.8916.32ʃ2.7125.86ʃ2.253(13.6)2(9.0)2(9.0)统计值t=1.416t=2.135t=1.685t=2.098χ2=0.877χ2=2.970χ2=0.349 P值0.1640.0390.1000.0420.4450.1230.6563讨论在国内,80%~90%的A E C O P D的发作是由支气管-肺部感染引起,对其中呼吸衰竭严重者常需使用机械通气㊂A E C O P D伴Ⅱ型呼吸衰竭主要的问题在于 痰液引流 和 呼吸机疲劳 ㊂当建立人工气道有效地引流痰液及合理的应用抗生素后,支气管-肺部感染可以在短期内得到控制达到P I C窗,而剩下的 呼吸机疲劳 就可以由N I I V序贯通气来解决,而这也正是 以P I C窗为切换点实施有创-无创序贯机械通气 可以明显缩短有创通气时间,减少呼吸机相关肺炎的发生,缩短住I C U的时间,并且能降低患者病死率的实质㊂但是这种撤机方法更适用于主要因支气管-肺部感染引起以 痰液引流 和 呼吸机疲劳 两个问题为主的A E C O P D患者,而对于合并严重的脑㊁心㊁肝㊁肾功能衰竭等问题的A E C O P D伴Ⅱ型呼吸衰竭患者采用这种撤机方法研究较少㊂C O P D不仅累及肺脏,还可引起全身(或称肺外)的不良效应,例如骨质疏松,无脂体重降低以及心血管病变等㊂其中心血管病变包括心力衰竭㊁冠状动脉粥样硬化性心脏病㊁心律失常等对C O P D病死率有重要影响㊂临床工作中C O P D同时合并左心衰竭的患者很常见㊂诸多研究发现,心功能不全和肺水肿是脱机失败的常见原因[16]㊂通过本研究发现, A E C O P D患者采用 以P I C窗为切换点实施有创-无创序贯机械通气 的撤机方法并未获益,分析原因如下:①机械通气撤离后,患者失去了支持呼吸的人工辅助装置,此时呼吸负荷与呼吸动力之间能否达到平衡成为影响机械通气撤离成功与否的直接因素㊂呼吸负荷主要由气道阻力和弹性阻力共同所致[17]㊂本研究中的患者不仅有支气管-肺部感染引起气道分泌物增多㊁气道痉挛引起气道阻力增加和A E C O PD 时弹性阻力增加共同所致的呼吸肌疲劳,同时急性左心衰竭引起肺间质水肿㊁肺泡水肿使肺顺应性和呼吸系统顺应性均降低,导致弹性阻力明显增加,也是致呼吸肌疲劳的一个重要原因㊂所以本研究的患者相对国内多中心研究协作组 以P I C窗为切换点行有创与无创序贯机械通气 研究的AE C O P D患者引起呼吸肌疲劳的因素更多,导致的呼吸肌疲劳更严重㊂在P I C窗切换撤机后用无创呼吸机辅助通气来解决呼吸肌疲劳时,由于患者同时合并左心衰竭则需要更可靠㊁稳定和有效的通气支持,而这恰恰是无创呼吸机相对有创呼吸机通气的不足之处㊂②在某种程度上机械通气产生的胸腔正压作用对左心功能是有利的,正压通气有利于减少静脉回流,降低心脏前负荷,同时还能降低心脏后负荷,有利于心脏射血[18]㊂本研究中所有患者在撤机前急性心力衰竭虽得以纠正,不仅是强心㊁利尿㊁扩血管药物的作用,也有机械通气减轻左心前后负荷的作用㊂研究A组在P I C窗切换撤机时,机械通气的支持水平较研究B组高,突然撤机导致机械通气减轻心脏前㊁后负荷的作用消失,左心的前㊁后负荷增加,使得已经纠正的急性心力衰竭暂处于代偿期的心脏功能易再次进入失代偿[19]㊂而研究B组是逐渐减低机械通气的支持水平的,有助于心脏适应增加的心脏前㊁后负荷;且在S B T阶段易发现心脏负荷加重的临床表现,即刻返回原来机械通气的支持水平,及时纠正心力衰竭,在心脏功能稳定可靠的情况下才予以撤机拔管㊂所以研究A组较研究B组无创呼吸机支持时间长,再插管人数多,总机械通气时间㊁住院时间长㊂③急性心力衰竭是心血管病中的急重症,救治难度大,病死率高㊂其在临床工作上存在的主要问题,近十多年很少有有价值的新药问世,作为主要治疗方法的药物研究进展缓慢㊂急性心力衰竭最常见的原因是慢性心力衰竭急性发作引起的,本研究中的患者同样存在上述问题,高龄㊁基础病多㊁心脏功能储备差,虽然本研究中患者急性心力衰竭在撤机前得到纠正,但只是心功能暂时由失代偿转为代偿㊂撤机后机械通气对左心脏前㊁后负荷减低的作用消失,虽然撤机拔管后再次出现心力衰竭应用利尿剂㊁硝酸甘油㊁无创呼吸机减轻左心的前㊁后负荷改善心功能,但在减轻心脏前后负荷的程度上并不能准确与有创机械通气的作用相当㊂综上所述,A E C O P D伴Ⅱ型呼吸衰同时合并急㊃534㊃‘临床荟萃“2017年5月5日第32卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y5,2017,V o l32,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.性左心衰竭的患者应用 以P I C 窗为切换点实施有创-无创序贯机械通气 的策略获益不多㊂对于此类患者在机械通气阶段和撤机阶段要注意关注心肺的交互作用,不仅关注呼吸力学对肺脏的影响,更应关注呼吸运动产生的血流动力学效应[20]㊂总之,对于有创通气患者,时刻牢记 上机是为了撤机 ,结合患者的具体病情,制定个体化的通气撤机策略,才能使患者在机械通气中获益更多,进而达到改善患者预后的目的㊂参考文献:[1] 董京生,崔丽英,成忠红,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴重度呼吸衰竭患者有创机械通气成功撤机拔管的影响因素研究[J ].实用心脑肺血管病杂志,2015,23(11):20-24.[2] 朱艳玲,田亮东,方华.有创-无创序贯通气对慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者撤机的影响研究[J ].实用心脑肺血管病杂志,2015,23(4):20-23.[3] 中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断㊁预防和治疗指南(2013)[J ].中华内科杂志,2013,52(6):524-543.[4] 慢性阻塞性肺疾病无创机械通气治疗研究协作组.早期应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心随机对照研究[J ].中华结核和呼吸杂志,2005,28(10):680-684.[5] Y a nH Y ,Y a n g Y ,W uY L .C l i n i c a l a n a l y s i s o f o p t i m a l t i m i n gf o ra p p l i c a t i o no fn o n i n v a s i v e p o s i t i v e p r e s s u r ev e n t i l a t i o ni n t r e a t m e n o fA E C O P D p a t i e n t s [J ].E u r R e v M e d P h a r m a c o lS c i ,2014,18(15):2176-2181.[6] 有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组.以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J ].中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):14-18.[7] 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006)[J ].中华危重病急救医学,2007,19(2):65-72.[8] 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007)[J ].中华危重病急救医学,2007,19(9):513-518.[9] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南[J ].中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208.[10] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J ].中华结核和呼吸杂志,2013,36(3):255-264.[11] 江伟,杜斌.慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略[J ].中华结核和呼吸杂志,2014,37(8):633-635.[12] M c M u r r a y J J ,A d a m o po u l o s S ,A n k e r S D ,e t a l .E S C g u i d e l i n e s f o r t h ed i a gn o s i s a n d t r e a t m e n t o fa c u t e a n d c h r o n i c h e a r t f a i l u r e 2012:t h et a s kf o r c ef o r t h ed i a g n o s i s a n dt r e a t m e n to f a c u t e a n d c h r o n i c h e a r t f a i l u r e2012o f t h eE u r o p e a nS o c i e t y o f C a r d i u l o g y .D e v e l o pe di nc o l l a b o r a t i o n w i t ht h eh e a r tf a i l u r e a s s o c i a t i o n (H F A )o f t h eE S C [J ].E u r JH e a r tF a i l ,2012,14(8):803-869.[13] F l o r iH R ,C h u r c h G ,L i u K D ,e ta l .P o s i t i v ef l u i db a l a n c ei sa s s o c i a t e d w i t h h i g h e r m o r t a l i t y a n d p r o l o n g e d m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n i n p e d i a t r i c p a t i e n t sw i t ha c u t e l u n g i n j u r y [J ].C r i t C a r eR e sP r a t t ,2011,2011:854142.[14] 罗祖金,詹庆元,孙兵,等.自主呼吸试验持续时间对慢性阻塞性肺疾病急性加重患者有创通气撤离的影响[J ].中国急救医学,2009,29(4):289-292.[15] 罗祖金,詹庆元,孙兵,等.自主呼吸试验的操作与临床应用[J ].中国呼吸与危重监护杂志,2006,5(1):60-62.[16] T e b o u l J L .W e a n i n g -i n d u c e d c a r d i a c d y s f u n c t i o n :w h e r e a r ew e t o d a y [J ].I n t e n s i v eC a r eM e d ,2014,40(8):1069-1079.[17] 秦英智.关注困难脱机的研究现状[J ].中国危重病急救医学,2012,24(2):65-67.[18] 朱蕾,竺文静.机械通气在心功能不全患者中的应用[J ].中华结核和呼吸杂志,2010,33(3):163-164.[19] 黄东亚,杨毅,邱海波.机械通气撤机诱发急性心功能障碍的研究进展[J ].中华结核和呼吸杂志,2010,33(12):917-920.[20] 隆云,刘大为.循环保护性通气策略的提出与内涵[J ].中华内科杂志,2016,55(3):172-174.收稿日期:2017-02-14 编辑:﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏王秋红(上接第431页)[10] A g u i l e r a A ,S 췍n c h e z -T o m e r o J A ,B a j o MA ,e t a l .M a l n u t r i t i o n -i n f l a mm a t i o n s y n d r o m e i s a s s o c i a t e d w i t h e n d o t h e l i a l d y s f u n c t i o n i n p e r i t o n e a l d i a l ys i s p a t i e n t s [J ].A d v P e r i tD i a l ,2003,19(19):240-245.[11] L e e S A ,L e e M J ,R yu GW ,e t a l .L o w s e r u m i n t a c t p a r a t h y r o i dh o r m o n el e v e l i sa ni n d e p e n d e n tr i s kf a c t o rf o r o v e r a l lm o r t a l i t y a n dm a j o r a d v e r s e c a r d i a c a n d c e r e b r o v a s c u l a r e v e n t s i n i n c i d e n td i a l y s i s p a t i e n t s [J ].O s t e o po r o s I n t ,2016,27(9):2717-2726.[12] 王成,娄探奇,陈珠江,等.不同钙浓度透析液对维持性血液透析患者影响的对照研究[J ].中国血液净化,2006,5(9):663-666.[13] 杨晓晓,姜娜,黄佳颖,等.腹膜透析患者高磷血症的相关因素分析[J ].中华肾脏病杂志,2014,30(1):30-33.[14] 全大勇,龚蓉,皮婧舒,等.不同透析模式对初始透析患者临床疗效及并发症分析[J ].临床荟萃,2014,29(10):1171-1174.[15] O d u n c uV ,E r k o l A ,K a r a b a y C Y ,e t a l .T h e p r o gn o s t i c v a l u e o f s e r u m a l b u m i nl e v e l so na d m i s s i o ni n p a t i e n t s w i t ha c u t e S T -s e g m e n t e l e v a t i o n m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n u n d e r g o i n g a p r i m a r yp e r c u t a n e o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o n [J ].C o r o nA r t e r yD i s ,2013,24(2):88-94.[16] 谭雪,任野萍,纪天蓉,等.持续非卧床腹膜透析患者营养状况相关因素分析[J ].临床荟萃,2013,28(5):509-511.[17] 张运周.自发性脑出血患者急性期的影响预后因素及临床评分[J ].中华老年心脑血管病杂志,2016,18(6):561-563.收稿日期:2016-12-15 编辑:王秋红㊃634㊃‘临床荟萃“ 2017年5月5日第32卷第5期 C l i n i c a l F o c u s ,M a y 5,2017,V o l 32,N o .5Copyright ©博看网. 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ECMO治疗及脱机指征和并发症处理
简介
ECMO（体外膜肺氧合）是一种在临床上应用的治疗手段，可以提供长时间的心肺支持。

本文档将介绍ECMO的治疗指征、脱机指征以及常见并发症的处理方法。

ECMO治疗指征
ECMO治疗适用于以下病情：
1. 严重的心功能衰竭，包括急性心肌梗死、心肌炎等。

2. 严重的肺功能衰竭，如ARDS（急性呼吸窘迫综合征）等。

3. 术后复杂并发症，如心脏手术后的心功能衰竭等。

4. 其他危及生命的疾病情况。

ECMO脱机指征
脱机是指患者从ECMO支持下恢复自主呼吸和心脏功能。

脱机指征包括：
1. 患者基础病情得到有效控制，并且出现明显好转。

2. 患者血液气体、血常规等指标稳定在正常范围内。

3. 患者病情已稳定一段时间，并且能够有持续的自主呼吸。

ECMO并发症处理
ECMO治疗过程中可能出现以下并发症，需要及时处理：
1. 凝血功能障碍：密切监测患者的凝血功能指标，如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等，必要时给予抗凝治疗或补充凝血因子。

2. 血管并发症：如静脉插管部位出血、感染等，应注意护理和消毒，及时处理感染，并采取相应的抗感染措施。

3. 呼吸并发症：如肺不张、感染等，需要积极进行康复训练、合理的抗感染治疗等。

4. 非感染性并发症：如肾功能障碍、肝功能异常等，应积极调整药物使用和液体管理，加强肾脏和肝脏支持治疗。

本文档旨在提供对ECMO治疗及脱机指征和并发症处理的简要介绍。

具体操作和治疗决策需要依据患者具体病情及相关专业医生的建议进行。

血浆NT-proBNP联合肺顺应性对AECOPD患者脱机拔管预后的评估刘怡【摘要】目的：探讨血浆NT-proBNP联合肺顺应性对急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）患者脱机拔管预后的评估价值。

方法选取2013年1月-2015年12月在我院进行治疗的68例AECOPD患者作为研究对象，所有患者均经过3d以上的气管插管机械通气治疗，检测所有患者在机械通气第3d时血浆NT-proBNP水平和肺顺应性，患者达到脱机拔管时进行自主呼吸实验（SBT实验），通过后若48h内无需复插或者通气治疗的患者纳入脱机成功组，未通过SBT实验或者通过后再48h内进行复插或者通气治疗的患者纳入脱机失败组，分析气管插管机械通气时、机械通气第3d血浆NT-proBNP水平和肺顺应性对顺利脱机拔管的预测价值。

结果68例患者中，有54例脱机成功，14例脱机失败。

两组患者性别组成、年龄、A-PACHEⅡ评分和脱机前PaO2比较均无显著性差异（P>0.05）。

成功组脱机前脱机前PaCO2显著低于失败组，机械通气时间显著少于对照组（P<0.05）。

成功组患者血浆NT-proBNP水平和肺顺应性均显著高于对照组（P<0.05）。

以SBT实验后NT-proBNP水平对拔管成功和失败进行预测，ROC 曲线下面积分别为0.900（0.803，0.960），以NT-proBNP水平为1232pg/ml 作为临界值，其敏感度和特异度分别为87.04%和85.71%；以SBT实验后肺顺应性对拔管成功和失败进行预测，ROC曲线下面积0.825（0.714，0.907），以肺顺应性为59ml/cm H2O作为临界值，其敏感度和特异度分别为57.41%和100.00%。

结论血浆NT-proBNP联合肺顺应性能够有效预测急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）患者脱机拔管预后，敏感度和特异度均较高。

【期刊名称】《江西医药》【年(卷),期】2016(051)010【总页数】3页(P1076-1078)【关键词】血浆NT-proBNP;肺顺应性;急性加重期慢性阻塞性肺疾病;脱机拔管;预后【作者】刘怡【作者单位】江西省萍乡市人民医院急诊科，萍乡 337000【正文语种】中文【中图分类】R563.9目前已经证明机械通气治疗阻塞性肺疾病时撤机失败的一个重要单位被重视的原因是撤机时患者心血管系统负荷发生巨大变化［1］。

《AECOPD患者90天内再入院风险预测模型的构建与评
估》篇一
一、引言
随着医疗科技的不断进步，对慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）患者的有效管理和风险预测已成为医学领域的重要研究课题。

准确预测AECOPD患者90天内再入院风险，不仅有助于提前采取有效的干预措施，减少再入院率，还能为医疗资源的合理分配提供科学依据。

本文旨在构建并评估一个AECOPD患者90天内再入院风险预测模型，以期为临床实践提供有益的参考。

二、方法
1. 数据来源与预处理
本研究采用回顾性分析方法，收集某三甲医院近五年内AECOPD患者的临床数据。

对数据进行清洗、整理和预处理，去除缺失和异常值，确保数据质量。

2. 特征选择与模型构建
根据文献回顾和临床专家意见，选择可能影响AECOPD患者再入院风险的特征变量，如年龄、性别、既往病史、实验室检查指标等。

采用机器学习算法构建预测模型，如逻辑回归、随机森林、支持向量机等。

3. 模型评估
采用交叉验证、ROC曲线、AUC值、准确率、召回率等指标对模型进行评估。

同时，对模型进行临床验证，观察其在实际临床应用中的表现。

三、结果
1. 特征选择结果
经过特征选择，最终确定年龄、性别、吸烟史、肺功能指标、炎症指标等为影响AECOPD患者再入院风险的重要因素。

2. 模型构建与评估结果
通过机器学习算法构建的预测模型，在交叉验证和独立测试集上的AUC值均达到0.8。

aecopd机械通气指证摘要：一、aecopd 的定义与病因二、机械通气的适应证三、aecopd 机械通气的禁忌证四、aecopd 机械通气的操作流程五、aecopd 机械通气的并发症及处理六、总结正文：AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重）是一种常见的呼吸系统疾病，其主要病因是吸烟、空气污染、感染等。

患者通常表现为气道炎症、气道阻塞和肺功能损害等症状。

在严重病例中，机械通气是挽救生命的重要措施。

一、AECOPD 的定义与病因AECOPD 是指慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者在短期内出现病情恶化，出现呼吸困难、咳嗽、痰多等症状，并需要调整药物治疗。

AECOPD 的病因包括吸烟、空气污染、感染等。

二、机械通气的适应证机械通气是治疗AECOPD 的重要手段，适应证包括：呼吸频率>30 次/分，氧饱和度<90%，动脉血气分析提示低氧血症和/或高碳酸血症，意识状态改变，以及严重的酸碱平衡紊乱等。

三、AECOPD 机械通气的禁忌证AECOPD 机械通气的禁忌证包括：患者拒绝，严重的心脏疾病，严重的肝、肾功能损害，以及神经肌肉疾病等。

四、AECOPD 机械通气的操作流程AECOPD 机械通气的操作流程包括：选择合适的呼吸机，设定呼吸机参数，建立气道，进行通气，以及监测患者的生命体征等。

五、AECOPD 机械通气的并发症及处理AECOPD 机械通气的并发症包括：呼吸机相关肺炎，气道损伤，氧中毒，以及神经肌肉功能损害等。

对于出现的并发症，应及时发现并采取相应的处理措施。

综上所述，AECOPD 机械通气是治疗严重AECOPD 的重要手段，但需要在适应证的基础上进行，并密切关注可能出现的并发症。

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南中华医学会重症医学分会慢性阻塞性肺疾病 （chro nic obstructive pulmo nary disease, COPD）是一种常见的 慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。

2002 年世界卫生组织（WHO ）公布的资料显示， COPD 是目前世界上死亡的第 5位病因，预计到2020年，COPD 将成为第3位死亡病因。

COPD 急性加重（AECOPD ）合并呼吸衰竭 是导致COPD 患者住院最重要的原因，加强对 AECOPD 的防治，特别是提高机械通气技 术的应用水平，对提高 AECOPD 合并呼吸衰竭的抢救成功率具有重要意义。

近年来，临床 上应用机械通气治疗 AECOPD 取得了显著进展，极大地改变了这类患者的治疗面貌。

为规 范我国AECOPD 机械通气治疗的操作， 中华医学会重症医学分会结合近年来的国内外进展 制定本指南。

指南中的推荐意见依据 2001年ISF 提出的Delp hi 分级标准（表1）。

指南涉及的文献按 照研究方法和结果分成 5个层次，推荐意见的推荐级别按照 Delp hi 分级分为A-E 级，其中 A 级为最高。

表1 Delphi 分级标准一、COPD 所致呼吸衰竭的病理生理基础 COPD 是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与 肺部对有害气体或有害颗粒的慢性异常炎症反应有关。

慢性炎性反应累及全肺，在中央气道（内径＞ 2-4mm 胞化生、粘液腺分泌增加、纤毛功能障碍，临床表现为咳嗽、 的主要改变为管腔狭窄，气道阻力增大，延缓肺内气体的排出残气量增加。

其次，肺实质组织（呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管）广泛破坏导致肺弹 性回缩力下降，使呼出气流的驱动压降低，造成呼气气流缓慢。

这两个因素使COPD 患者 呼出气流受限，在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成 动态肺过度充气 （dynamic pulmonary hyperinflation, DPH ）。