下载文档原格式
各种心律失常的紧急处理的总体原则各种心律失常的紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。
心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。
但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。
急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。
①首先识别纠正血流动力学障碍：心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则。
血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。
血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。
此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。
情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。
血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。
血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。
②基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，无症状左室功能不全患者60%~90%的有频发或多形室性期前收缩（室早）、40%~60%有短阵室性心动过速（室速）；有症状的充血性心力衰竭（心衰）患者95%合并频发和多形的室早，85%合并短阵室速【Zipes DP, et al. European Heart Journal (2006) 27, 2099–2140】。
伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。
因此，在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。
有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行。
某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，纠正诱因后，心律失常得到控制基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾，如ST段抬高急性心肌梗死合并持续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心肌缺血及诱发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运重建。
麻醉科常见心律失常处理心律失常是临床上常见的一种疾病，也是麻醉科工作中需要经常面对和处理的问题之一。
由于麻醉过程中使用的药物和操作的影响，病人在手术过程中可能出现心律失常的情况，麻醉医师需要对此有清晰的了解，并采取相应的处理措施，以确保病人的安全和手术的顺利进行。
一、心律失常的分类在处理心律失常之前，了解不同类型的心律失常对于麻醉医师来说是非常重要的。
心律失常可以根据其发生的部位和机制进行分类，常见的心律失常类型包括：1. 室上性心律失常：包括窦房结功能异常引起的窦性心动过缓或心动过速，以及心房扑动/颤动等。
2. 室性心律失常：包括室性期前收缩、室性心动过速和室性心动过缓等。
3. 房室传导阻滞：包括窦房传导阻滞、房室传导阻滞和束支传导阻滞等。
二、心律失常的处理原则在处理常见心律失常时，麻醉医师需要遵循一些处理原则，以确保病人的安全和手术的顺利进行：1. 辨别心律失常的类型和原因：麻醉医师应该根据病人的病史、症状和心电图等检查结果，尽可能准确地确定心律失常的类型和原因。
2. 处理基础病变：对于引起心律失常的基础病变，麻醉医师应尽可能地积极治疗，例如针对电解质紊乱、甲状腺功能异常等进行相应的治疗。
3. 调整麻醉管理策略：在处理心律失常过程中，麻醉医师需要合理调整麻醉管理策略，例如减少特定药物的使用、调整药物剂量等，以减少对心律的不良影响。
4. 选择合适的药物治疗：根据心律失常的类型和程度，麻醉医师需要选择合适的药物治疗方案。
例如，对于心房颤动，可以使用类Ⅰ类Ⅲ和洋地黄制剂等药物进行控制。
5. 特殊情况下的处理：在一些特殊情况下，例如患者发生心脏骤停、心室颤动等需要紧急处理的情况下，麻醉医师需要立即采取相应的紧急抢救措施，包括心脏按压、电除颤等。
三、麻醉科常用药物及其副作用在处理心律失常时，麻醉医师需要了解常用药物及其副作用，以避免药物使用过量或使用不当的情况发生。
1. β受体阻滞剂：常用的有普萘洛尔、阿托品等。
心律失常的常见类型与治疗原则心律失常是指在正常心脏电活动下，出现了节律或频率异常的情况。
常见的心律失常包括心动过速、心动过缓、房颤等。
本文将重点介绍心律失常的类型及其相应的治疗原则。
一、心动过速1.1 室上性心动过速（SVT）室上性心动过速是指起源于窦房结和道路之外的房性结构引起的快速而规则的室上性逸搏起搏点所致，并伴有QRS波呈等价形态变异且电轴正常。
治疗原则：对于稳定型SVT，可尝试采用异丙肾上腺素或气压推压法进行复位；若药物复位无效，可选择使用静脉注射阿托品或维拉帕米等药物。
对于不稳定型SVT，应立即进行直流电复律。
1.2 室性心动过速（VT）室性心动过速是指同步节律来自增强型希氏束、室间隔及（或）左右束支系统、浦肌束以及室间隔背侧可用来起搏的逸搏点所致，且QRS波呈异型图形，与窦性心动过速没有相关。
治疗原则：对于可容忍的VT，并无致命条件时，可尝试使用β受体阻滞剂；若病情危急，表现为血压下降、意识障碍等，则应立即进行心肺复苏及直流电复律。
二、心动过缓2.1 窦房结功能低下（SA Node Dysfunction）窦房结功能低下是指在正常自律性和传导特性下，由于自主神经系统调控异常或原因不明引起心率过缓。
治疗原则：轻微者无需治疗；中度至重度者需根据其症状、年龄、伴存心脏疾患及其他合并疾患等评估决定是否安装人工起搏器。
2.2 房室传导阻滞（AV Block）房室传导阻滞是指由于窦房结发出冲动后不能按正常路径抵达心室所致。
治疗原则：一度房室传导阻滞无需特殊治疗；二度Ⅰ型和Ⅱ型房室传导阻滞可观察性治疗，且一般不需植入人工起搏器；二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞应考虑植入人工起搏器。
三、房颤房颤是指心脏的顺钟向受限制和不同步活动所致的快速而不规则的心率。
其发作会增加栓塞风险及心力衰竭等并发症。
治疗原则：稳定型房颤可通过口服药物维持窦性心律，如利奈唑胺、普罗帕酮等；一旦出现血流动力学不稳定，应立即进行直流电复律。
心律失常知识点总结笔记一、总论1.心电图读秒●横小格-----0.04S/格●竖小格------0.1mv/格2.心电图读图●3.快速性心律失常处理原则●没有症状不治疗●有了症状才治疗●血压低我电击●血压正常我用药●只有偶发●首选●观察●最佳●射频消融4.抗心律失常药物分类●Ⅰ类阻断Na离子阻断效果:C＞A＞B●ⅠA减慢0期上升速度，延长APD●奎尼丁●普鲁卡因胺●丙吡胺●ⅠB缩短APD，不减慢速度●美西律●利多卡因●苯妥英钠●ⅠC轻微延长APD，显著减慢V●普罗帕酮●氟卡尼●恩卡尼●莫雷西嗪●Ⅱ类阻断β受体●阿替洛尔●美托洛尔●比索洛尔●Ⅲ类阻断K通道●胺碘酮●索他洛尔●Ⅳ类阻断慢Ca通道●维拉帕米●地尔硫卓二、心律失常分类及发病机制1.机制●折返是快速型心律失常最常见的发生机制2.分类●3.窦性心律失常●窦性心动过速●ECG●心率大多在100~150之间●RR＞2格●治疗●针对病因治疗，去除诱发因素●药物治疗●β受体阻滞剂●非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂●窦性心动过缓●ECG●心率＜60次●治疗●无症状不治疗●药物●阿托品●异丙肾上腺素●长久●起搏器●窦性停搏●窦性静止，窦房结不能产生冲动●ECG●在较正常PP间期显著间期内无P波发生，或P波与QRS波均不出现●长的PP间期与正常窦性PP间期无倍数关系●临表●停博＞三秒且无逸搏发生时，病人可出现黑懵，短暂意识丧失，严重者可出现Adams-Stokes综合征，甚至死亡●治疗●同病窦●病态窦房结综合征●窦房结功能减退●ECG●各种窦性异常心率可出现（快，慢）●临表●心脑脏器供血不足，出现头晕，黑朦，乏力●严重出现心绞痛，心力衰竭●治疗●无症状不治疗●有症状起搏器4.房性心律失常●房早●起源于窦房结外任何部位的心房激动●ECG●P波提前发生，与窦性P波形态不同●PR间期＞0.12s●QRS波群呈室上性（正常形态)●不完全代偿间歇●临表●主要表现为心悸，部分病人有胸闷，乏力症状，自觉停跳感，有些病人无任何症状●治疗●通常无需治疗●有明显症状时●β受体阻滞剂●CCB（非二氢吡啶类）●普罗帕酮●胺碘酮●戒烟戒酒戒咖啡●房扑●病因●器质性心脏病●ECG●窦性P波消失●代之以振幅，间距相同的有规律的锯齿状扑动波，称为F波房颤f波振幅间距不相同，无规律●扑动波之间等电线消失室上速等电线存在●F波频率在250~350之间●治疗●减慢心室率药物●β受体阻滞剂●CCB●洋地黄●转复房扑药物●Ⅰa●奎尼丁●Ⅰc●普罗帕酮●Ⅲ类药物●胺碘酮合并冠心病，充血性心衰等器质性心脏病可用●直流电复律●最有效的方法终止房扑●★★★房颤●病因●器质性心脏病●高血压性心脏病●冠心病●风心病●二尖瓣狭窄●心肌病●甲亢●缩窄性心包炎●预激综合征●孤立性/特发性房颤●发生在无结构性病变的中青年●分类●首诊房颤●首次确诊（出现或发作）●阵发性房颤●持续时间≤7天，能自行停止●持续性房颤●持续时间≥7天，非自限性●长期持续性房颤●持续时间≥1年，病人有转复愿望●永久性房颤●持续时间＞1年，不能终止或中止后又复发●ECG●P波消失●代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波●频率350~600次/分●心室率极不规则，100~160，RR间期长短不一心室率绝对规则：室上速 100~160:快房颤＜60：慢房颤●临表●房颤时心房有效收缩消失●心排血量比窦性心律减少25％以上●S4消失●房颤并发体循环栓塞风险大●栓子来源于左心房●脑栓塞发生率高●混合血栓需抗凝●S1强度变化不定●心律极不规则●心室率快时可发生脉搏短绌●脉率＜心率●合并二狭时●杂音舒张晚期消失●房颤心室率变为慢而规则（30~60），提示可能出现完全性房室传导阻滞导致房颤继发房室传导阻滞最常见的原因—————洋地黄中毒●治疗●口诀●转复窦律用两酮普罗帕酮＋胺碘酮●转复窦律一天过房颤＜24h复律前不需要抗凝●前三后四要抗凝抗凝三周-----复律-------抗凝四周●抗凝首选华法林●华法林123华法林监测INR在2~3内正常值为1●抗凝●合并瓣膜病——---直接抗凝●合并非瓣膜病--------CHA2DS2-VASc评分＞2才需要抗凝●转复窦性心律●药物转复●Ⅰa●不用，易诱发室性心律失常，增加死亡率●Ⅰc●导致室性心律失常●严重器质性心脏病患者不宜使用●Ⅲ类●胺碘酮首选，尤其适用于合并器质性心脏疾病患者●电复律●血压低●药物复律无效●导管消融●根治性治疗●控制心室率●β受体阻滞剂●CCB●洋地黄5.房室交界区心律失常●★★室上速●机制●折返机制●房室结折返性心动过速多见●房室折返性心动过速少见，引起预激综合征●病因●无器质性心脏病●临表●突发突止●阵发性心悸●S1强度恒定，心律绝对规则●ECG●心率150~250次/分，（心律）节律规则，RR＜2格，期间有等电线●QRS 正常●逆行P波常埋藏于QRS波内●治疗●血压低，我电击●直流电复律●血压正常●刺激迷走神经●颈动脉窦按摩●先右再左，双侧同时按摩达咩（上西天）●瓦氏动作●咽刺激诱导恶心●将面部浸没于冰水中●药物治疗终止发作●腺苷●无效选择维拉帕米●根治性（预防性）治疗●导管消融术●预激综合征●●病因●房室结旁路kent束●ECG●窦性PR间期＜0.12s●某些导联QRS＞0.12s●QRS波群起始粗钝（δ波：心室预激波），终末部正常●ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反●QT间期与心率成反比●分型●依据●QRS波群形态●A型●胸导联QRS波群向上●B型●V1导联QRS波群向下●诊断●心电生理检查●治疗●无症状无需治疗●血压低●电复律●药物●胺碘酮●普罗帕酮●禁用药物●洋地黄●CCB（非二氢吡啶类）●β受体阻滞剂●根治首选●导管消融旁路6.室性心律失常●室早●最常见的心律失常●ECG●提前发生的QRS波群，宽大畸形，之间无P波●完全代偿间歇●治疗●血压低●电复律●血压稳定●无器质性病变●症状轻●不治疗●症状严重●首选利多卡因●有器质性病变●合并急性心肌缺血，急性心梗●首选胺碘酮●次选β受体阻滞剂●避免用ⅠA类●室速●连续三个室早●病因●器质性心脏病，最常见为冠心病●ECG●3个或3个以上的室早连续出现●心室率通常在100~250次/分●QRS波形态畸形，时隔＞0.12s●心室夺获●室性融合波心室夺获和室性融合波是室速的特征7.传导阻滞●PR间期延长●分类●一度传导阻滞●传导延迟●二度传导阻滞●部分激动传导中断●三度传导阻滞●传到完全中断●ECG●一度传导阻滞●PR间期＞0.20s●P波后均有一个QRS波●二度传导阻滞●二度传导阻滞Ⅰ型●P波规律出现●PR间期延长＞0.20s,但增量逐渐减小，直至脱漏一个QRS波●PP间期恒定（窦房结）●RR间期减小，包含受阻P波内的RR间期＜正常2倍PP间期●房室传导比例为3:2或5:4●二度传导阻滞Ⅱ型●PR间期恒定●三度房室传导阻滞●P波与QRS波互不相关●房室分离●心房率快于心室率●心室率减慢●心室起搏位于交界区●40~60●心室逸搏●20~40●临表●一度传导阻滞●PR间期延长●第一心音强度减弱●二度传导阻滞Ⅰ型●第一心音强度逐渐减弱●二度传导阻滞Ⅱ型●第一心音强度恒定●三度房室传导阻滞●第一心音强度强弱经常变化●可闻及大炮音（响亮亢进的第一心音）●治疗●一度和二度1型心率不太慢时可不治疗●二度2型和三度●药物●阻滞位于房室结●阿托品●任何部位都可●异丙肾上腺素急性心梗禁用。
常见心律失常及处理原则
一、窦性心动过缓
处理原则：无症状的窦缓无需特殊治疗。
如心率过慢引起头晕乏力等症状，可应用阿托品或舒喘灵
1．阿托品：一般情况下治疗心脏停搏和缓慢性无脉的电活动，给予1mg静注；若疑为持续性心脏停搏，应在3～5分钟内重复给药；静注0.5～1 mg/次，总量0.04 mg/kg体重。
静注阿托品极少引发VF 和VT。
2．异丙肾上腺素：主要用于原发性或除颤后心动过缓的治疗，推荐剂量：以0.5～1.0mg加入静点液体中，药物静滴速度为2～10ug/min，依心率维持的具体情况调整。
3．紧急处理时应注意的问题：
（1）有起搏设备时对心跳停顿、严重心动过缓、无脉性电活动应即刻行体外经皮心脏临时起搏。
（2）无体外心脏起搏器时，可越过此程序而直接使用药物治疗。
二. 窦性心动过速：
处理原则：
１．消除诱因，治疗原发病。
２．对症处理。
用药原则：
１．大部分病人在消除病因或诱因后，症状可消失。
２．有明确的原发性疾病时应积极治疗。
３．症状明显时可给β受体阻滞剂或镇静剂等药对症处理，
三. 心房扑动：
处理原则：
首先应针对原发疾病进行治疗。
1.终止发作：
A.直流电转复：最有效终止房扑的方法是直流电复律。
通常应用很低的电能(低于50J); ，便可迅速将房扑转复为窦性心律。
B.食管心房调搏术; 如电复律无效，或已应用大剂量洋地黄不适宜电复律者，用此法能使大多数典型心房扑动转复为窦性心律或心室率较慢的心房颤动。
：
C.抗心律失常药：胺碘酮、普罗帕酮(心律平)等。
2.维持治疗：当药物或电转复为窦性心律时，需服胺碘酮、普罗帕酮(心律平)等药物以维持疗效。
采用导管射频消融术或外科手术可达根治目的。
四. 心房颤动:.
处理原则：按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为三种类型：能够自行终止者为阵发性房颤；不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤；经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤。
①控制心室率：地高辛和β受体阻滞剂是常用药物。
个也可选用胺碘酮或行射频消融改良房室结。
②心律转复及窦性心律(窦律)维持：阵发性房颤多能自行转复，如果
心室率不快，血流动力学稳定，患者能够耐受，可以观察24ｈ。
如24ｈ后仍不能恢复则需进行心律转复。
超过1年的持续性房颤者，心律转复成功率不高，即使转复也难以维持。
复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素，如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲状腺机能亢进、胆囊疾病等。
上述因素去除后，房颤可能消失。
无上述因素或去除上述因素后，房颤仍然存在者则需复律治疗
③房颤心律转复有药物和电复律两种方法。
药物复律可应用胺碘酮。
五.心室扑动：
处理原则：心室扑动和心室颤动一旦发生即有效循环停止，应立即进行心肺脑复苏术。
其抢救基本步骤如下：
1.立即实施高级生命支持
2.尽早进行进一步生命支持
（1.）(准备好除颤仪后给予360J（单向波除颤仪）或200J（双向波除颤仪）电除颤。
电除颤后立即给予5个循环的CPR，
(2)尽早气管插管：应用呼吸机维持呼吸。
(3)开通静脉通路：进行心电监护。
(4)药物复律：应用以肾上腺素为主的复苏药物。
其他常用复苏药物有利多卡因、胺碘酮、托西溴苄铵(溴苄胺)、硫酸镁、普鲁卡因胺等。
对于急性心肌梗死、心力衰竭、休克、心室肥大而发生的心室扑动或心室颤动的患者宜首选胺碘酮和早期补钾、补镁，复苏药常与直流电复律交替使用，如电击(360J)→药物→电击→药物
六.心室颤动：
处理原则：
①首选电除颤，在准备电除颤过程中应持续CPR；准备好除颤仪后给予360J（单向波除颤仪）或200J（双向波除颤仪）电除颤。
电除颤后立即给予5个循环的CPR，并开始气管插管，建立静脉通路。
②可经静脉推注肾上腺素1mg， 30～60秒后再给予360J电除颤。
③胺碘酮：CPR、2-3次除颤或给予肾上腺素、血管加压素，VF/无脉性VT仍持续，可考虑给予胺碘酮。
用药方法：初始剂量为300 mg 溶于20～30 ml生理盐水或葡萄糖内静脉推注或骨髓腔内推注；对反复或顽固性VF或VT患者应在初始用药剂量后，再增加150 mg剂量静脉推注，随后按1 mg/min的速度静脉滴注6小时，再减量至0.5 mg/min，每日最大剂量不超过2 g。
利多卡因：对电除颤或肾上腺素无效的VF或无脉性VT也可给予大剂量的利多卡因（1.5mg/kg）冲击治疗，并依病情需要可重复使用；一般用药总剂量不超过3 mg/kg（或＞200～300 mg/h）
⑤如果除颤成功，为防止复发可给予利多卡因1～2mg/min或胺碘酮（剂量同上）持续静点。
⑥若除颤不成功应注意查找原因，注意是否存在低氧血症、高碳酸血症以及电解质紊乱等，并应给予紧急纠正。
⑦在难以复律时可考虑使用镁盐 1～2g静推，或普鲁卡因酰胺30mg/分静脉推注。
七.阵发性室上性心动过速（室上速）：
处理原则：
1．兴奋迷走神经终止发作：对无器质性心脏病，无明显心衰者，可
吐、及使患儿深吸气后屏气。
如无时可试用压迫颈动脉窦法、潜水反射法
（1）洋地黄类药物; （2）β受体阻滞剂（3）异搏定
4．电学治疗：直流点同步电击转律，有条件者，可使用经食管心房调搏或经静脉右房内调搏终止室上速度。
用此方法。
6. 无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药的方法终止室上速。
八．房性早搏:
处理原则：
①对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，去除诱发因素外一般不需治疗。
②症状十分明显者可考虑使用β受体阻滞剂。
九．室性早搏:
处理原则：
①应去除患者诱发因素，对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂。
对某些室性期前收缩多、心理压力大且暂时无法解决者，可考虑短时间使用Ⅰb或Ⅰc类抗心律失常药(如美西律或普罗帕酮)
②急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心衰、心肺复苏后存在的室性期前收缩、正处于持续室速频繁发作时期的室性期前收缩可应用胺碘酮或利多卡因控制。
十．室性心动过速：
处理原则：室性心动过速的治疗方法有很多，需要根据患者的病程病情不同进行选择
1.常见的有药物治疗（室速患者如无显著的血流动力学障碍，首先给予静脉注射利多卡因或普鲁卡因胺，可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律。
如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行直流电复律。
洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律因，给予药物治疗。
）、
2.导管消融治疗
3.ICD治疗：对于有过晕厥或者眼前发黑的患者，应该尽快到心律失常专科进行检查，必要时应该安装除颤器，也叫ICD。
不过，必须指出，某些特发性室速也会有晕厥或者黑朦，但不应该轻率地安装除颤
器，而应该考虑导管消融，这不仅花费低，关键是可以彻底根除。
十一。
二度房室传导阻滞（I型）：
处理原则：
1)不影响血流动力学状态者，主要针对病因治疗：如解除迷走神经高张力，停用影响心律的药物，纠正电解质失调等。
各种心肌炎、心脏直视手术损伤或急性心肌梗死引起的二度I型房室传导阻滞，可试用肾上腺皮质激素治疗。
2)增快心率合促进传导：①药物治疗：异丙肾上腺素、阿托品、碱性药物等；②人工起搏治疗
十二。
三度房室传导阻滞:从心房到心室无冲动传导P波与QRS波无相关，所谓房室分离。
处理原则： 1)不影响血流动力学状态者，主要针对病因治疗：如解除迷走神经高张力，停用影响心律的药物，纠正电解质失调等。
各种心肌炎、心脏直视手术损伤或急性心肌梗死引起的二度I型房室传导阻滞，可试用肾上腺皮质激素治疗。
2)增快心率合促进传导：①药物治疗：异丙肾上腺素、阿托品、碱性药物等；②人工起搏治疗
3）持续三度房室传导阻滞伴有心、脑供血不足症状，活动量受限或有过阿-斯综合症发作者，可采用永久起搏器治疗。
