《伤寒课件》PPT课件

尤其在流行地区，需格外注意饮食安全。
如何预防伤寒？ 疫苗接种
对于高风险人群，建议接种伤寒疫苗以提高抵抗 力。
疫苗可以有效减少伤寒的发生率。
如何预防伤寒？ 环境卫生
改善饮用水源和环境卫生，减少病原体的传播。
政府和社区应共同努力提升公共卫生水平。
伤寒的治疗方法
伤寒的治疗方法 抗生素治疗
伤寒的主要治疗方法是抗生素，常用药物包括氟 喹诺酮和头孢类药物。
伤寒的科普知识
演讲人：
目录
1. 什么是伤寒？ 2. 伤寒的症状有哪些？ 3. 如何预防伤寒？ 4. 伤寒的治疗方法 5. 伤寒的流行情况
什么是伤寒？
什么是伤寒？
定义
伤寒是一种由伤寒沙门氏菌引起的传染病，主要 通过消化道传播。
感染后可引起全身性症状，严重时可能危及生命 。
什么是伤寒？
病因
伤寒的病因主要是由于摄入被污染的食物或水而 导致的感染。
谢谢观看
伤寒在发展中国家尤其常见，流行情况与卫生条 件密切相关。
每年有数百万病例，主要集中在南亚和非洲。
伤寒的流行情况 地区差异
在一些发达国家，伤寒的病例相对较少，但仍需 警惕偶发病例。
旅行者在回国后也应注意监测相关症状。
伤寒的流行情况 公共卫生措施
各国政府应加强公共卫生措施，提升民众对伤寒 的认知。
通过教育和健康宣传，减少伤寒的传播和发生。
尤其在卫生条件差的地区，伤寒的发生率较高。
什么是伤寒？
传播途径
伤寒主要通过口腔传播，通常是通过食物和水， 尤其是在公共饮用水源受到污染的情况下。
人际传播较少，但仍需注意个人卫生。
伤寒的症状有哪寒的主要症状包括高热、头痛、腹痛、食欲减 退和腹泻等。

伤寒论
北京中医药大学 陈 明 教授
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1
第一章 总 论
《伤寒杂病论》是我国第一部理、法、方、 药完备、理论联系实际的医学经典著作，为 张仲景所著，至今近二千年。它较为系统地 揭示了外感热病及内伤杂病的诊治规律，从 而奠定了中医临床医学的基础。
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2
一、张仲景其人
张仲景，东汉末年的大医学家，与华佗齐名， 因医学成就巨大被后世尊称为“医圣”。但 史书中张仲景无传，其名字最早见于晋代王 叔和的《脉经•序》：
《襄阳府志》：“张机，少时与同郡何顒客游
洛阳，顒谓人曰：仲景之术，精于伯祖。”
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5、终成名医
《甲乙经序》、《太平御览》卷722“方术部”、 卷739“疾病部”记载：仲景为王粲（字仲宣） 诊病案。
“仲景见侍中王仲宣，时年二十余，谓曰：君 有病，四十当眉落，眉落半年而死。令服五 石汤可免。仲宣嫌其言忤，受汤勿服。居三 日，见仲宣，谓曰：服汤否？曰：已服。仲 景曰：色候固非服汤之诊，君何轻命也？仲 宣犹不言。后二十年果眉落，后一百八十七 日而死，终如其言。”
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5、终成名医
❖ 刘渡舟老师诊治肺结核病人的故事
❖ 北京石桥胡同有一童性病人，男，48岁，患肺结核。 皮肉林立，咳嗽多痰，诊为“阴痨”。《医宗金鉴》 云：“阴痨细数形尽死”。刘老为患者配制琼玉膏， 并服百合固金汤等，病稍见起色，其友曹氏欣然来 告。但刘老却对朋友说：“药力不可持也，方今隆 冬，少阴得气之时，天水相连，肺金未至于绝。来 年入夏，火气用事，灼肺流金，端午节前恐难免 也。”后童性病人果死于五月初四日。曹氏对刘老 说：“中医其神乎！能决死生于百日之外，非设身 亲见则吾不信也。”
据说何顒看人很准，料事如神。
《太平御览·何顒别传》评价何顒为：“先识独 觉，言无虚发。”

病机，日久则可致虚损，导致络脉瘀结，变生百 证。 少阳气郁体质之人，也可见于太阴脾虚体质之人。
糖尿病多发于阳明胃热、少阴肾虚、厥阴肝旺和 阳明病及其常见方证 少阳病及其常见方证
太阴病及其常见方证
少阴病及其常见方证 厥阴病及其常见方证
研究结果
《伤寒论》三阴三阳是古人以阴阳学说为指导，
少阴体质之人
厥阴体质之人
研究内容——三阴三阳病变概述
病理情况下，感受外邪，或遭遇其他致病
因素，三阴三阳六系统生理功能失调，就 会表现为三阴三阳六系统病变。
太阳系统病变 阳明系统病变 少阳系统病变
太阴系统病变
少阴系统病变
厥阴系统病变
研究内容——三阴三阳辨证方法
三阴三阳辨证实质上，就是在辨三阴三阳六系统
《伤寒论》三阴三阳辨证
与中医现代临床
研究背景 《伤寒论》三阴三阳实质问题，争议很大。计有
经络说、脏腑说、六经形层说、六区地面说、阶 段说、八纲说、气化说、证候群说、系统说、综 合说等。今多倾向综合说，认为三阴三阳辨证主 要用于风寒外感病，有违仲景原意。本文则重点 针对三阴三阳实质、三阴三阳辨证及其临床意义 开展探索性研究。
强调“读白文”，充分尊重原著
置《伤寒论》于其时代，参考同时期医学
著作
密切结合临床实际，“古为今用” 适当参考注释书，不泥历代注家之说
大胆提出假说，根据原著，结合临床，小
心求证，继承创新
中医学认识疾病的特点
“脏藏于内，象见于外”
——“由外揣内”、“审证求因” 与 “黑箱”
中医理论体系形成的基础
古人长期对生命现象的观察和医Βιβλιοθήκη 疗实践经验的积累 说的影响

第42条：
•太阳病，外证未解，脉浮弱者， 当以汗解，宜桂枝汤。（42）
• 可分为有汗，无汗两种情况。
第42条;
• 主证：发热、汗出（表证未解，脉浮弱） • 主脉：脉浮弱 • 太阳病无论伤寒或者中风，只要表证未解，仍 需要以解表为主。若脉象浮中兼弱，说明荣卫 已不充分，即不宜峻发其汗，所以无论有无汗 ，都不能用麻黄汤，只能用桂枝汤。这是因为 桂枝汤辛甘化阳，苦甘化阴的作用，与麻黄汤 的峻汗不同。
小结：
• 一、以上几条都是论伤寒病发汗、下法后，正气受损
，表邪不解者，用桂枝汤。 • 二、1、用于发汗解肌， • 无论有汗无汗，凡是头痛汗出恶风的症状 • 无论中风伤寒，凡是经过汗、吐法，外证仍在的，仍 欲解其外的。 • 无论中风或者伤寒，已汗、下或未汗、下，外证未解 ，脉浮弱的，都可以用本方治疗。
• 以上两条，主要是病在卫而影响到荣所引起的 营卫不和，但在病理上有些不同之处，54条是 卫气不和，不和是因为卫气受邪而强，常因阳 浮而时热自汗，固在发热汗出之前，用桂枝汤 迎而夺之。 • 53条外不协，不协调是因为卫弱而不能与脉内 之荣协和，固发热已不明显常自汗出。用桂枝 汤振作卫阳。
小结：
• 桂枝汤的药物配合是辛甘发散，同时又能够辛 甘化阳，苦甘化阴，固在临床上有发汗解肌， 调和营卫的作用。 • 1、发汗解肌 • 2、调和营卫 • 不必头痛恶寒具备，反非内脏影响而时发热自 汗出的 • 卫阳不振，即使不发热，而常自汗出的。
伤寒论PPT
第24条：
•太阳病，初服桂枝汤，反烦不 解者，先刺风池、风府，却与 桂枝汤则愈。（24）
第24条：
对本条要注意的问题： • 1、辨别疾病是否传变 • 2、烦闷之机制。烦闷之症多源于里热郁滞，但 本证之烦闷，并无口渴脉数等里热相兼，究其 缘由，乃病重药轻之固也。 • 3、针刺风府、风池之穴（疏通经络，泄除风邪 ）。

菌体裂解释放出内毒素（主要致病因素）
伤 寒 杆 菌 电 镜 照 片
伤寒沙门 菌纯培养 的镜下形 态(革兰染
色)
二、病原学

抵抗力强
耐低温，-20℃可长期存活
粪便中可存活1~2个月 但不耐热与干燥 60℃ 15min或煮沸后即可杀灭 对一般化学消毒剂敏感
二、病原学
菌体“O”抗原 鞭毛“H”抗原 表面“Vi”抗原
表情淡漠、反应迟钝、听力减退 重者出现谵妄，昏迷或病理反射等 循环系统症状：常有相对缓脉；如并发心肌炎，则 相对缓脉不明显
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四、病理解剖
其他脏器的病理改变

脾脏：
肿大 充血、灶性坏死 网状内皮细胞增生及伤寒肉芽肿 肝细胞局灶性坏死伴单核细胞侵润

肝脏：
五、临床表现
潜伏期7-23天，平均10-14天
典型的伤寒自然病程分为四期：
初期（病程第1周） 极期（病程第2-3周） 缓解期(病程第3-4周) 恢复期(病程第5周)
五、临床表现
①少量出血 ②大量出血
失，肿大的
脾脏开始回 缩。
3.1个月左右
完全康复。
战非伤寒。
2.消化道症状：食 欲减退、腹胀。
6.肝脾肿大
7.中毒心肌炎
2.肠穿孔
3.中毒心肌炎
本期仍可出
现各种并发 症。
3.全身不适、乏力
4.咽痛、咳嗽等。
五、临床表现
普通型：具有前述典型临床表现者。
轻 型：体温38℃左右，热程较短，全身 中毒症状轻，其他症状少见。多见于发 病初期已应用有效抗生素者或儿童。 迁延型：发热持久，病程长达数月之久， 肝脾肿大明显，见于血吸虫患者及免疫 低下者。

太阳（亦称老阳） ▅▅▅▅ ▅▅▅▅
太阴（亦称老阴） ▅▅ ▅▅ ▅▅ ▅▅
少阳
▅▅▅▅ ▅▅ ▅▅
少阴
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三 六经辨证论治
其中太阳为阳中之阳，少阳为阴中之阳；太阴为阴 中之阴，少阴为阳中之阴。二阴二阳之四象代表四方， 四时、二至二分（冬至，夏至，春分，秋分）等。《内
经》在此基础上首创“三阴三阳”之论，《素问·六元 纪大论》说：“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也。”
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标 膀胱
心
属
手经
肾
足经
少阴
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3
中医学的文化现象
西医现在也暴露了许多问题： 化学药物的毒副作用 菌株的变异，新病种的不断出现，如甲 流、顽固耐药菌株、非典。 非生物性致病因素比重增大，如冠心病、 高血压、糖尿病、中风、癌症、；
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中医学的文化现象
世界之大难治性疾病：慢性病、老年病、 残疾（世卫组织） 中医药在这些方面正有优势和特色。 形神合一、心身合一、天人相应等。 辨证论治调动自身机体的积极性——扶 正祛邪。
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三 六经辨证论治
三阴三阳理论的提出对于中医理论体 系的形成和发展起着重要的作用，《内 经》就有三阴三阳及其开、阖、枢理论， 三阴三阳标本中气理论及热病的三阴三 阳传变理论，尤其是三阴三阳与经络脏 腑相配，展示了一副错综复杂的人体形 质与机能统一的生动画卷。三阴三阳热 病传变之说亦为《伤寒论》三阴三阳六 经辩证奠定了理论基础。
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一阴一阳为之道、一生二。二生三。三生万物。 六经，既是一个生理框架，又是一个病理框架。 六经是说明经络循行部位 脏腑各自不同生理功能活动及其相互关系； 六经辩证是以六经未重要的理论依据。

（二）伤寒杆菌培养：
*1、血培养：病程第1—2周阳性
率最高80—90%
*2、骨髓培养：较血培养阳性率
高，达90%
3、粪便培养：第3—4周阳性率
最高达80%
4、尿培养：3—4周达25%（+）
5、十二指肠引流胆汁培养：
6、玫瑰疹刮取物培养：
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（三）肥达反应：伤寒血清凝集反应 病后1周 左右出现抗体，3—4 周阳性率70%
伤寒
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学习要点
掌握伤寒流行特点、发病机制与病理解剖、典型伤寒的临 床表现、实验室检查、诊断、治疗。
熟悉伤寒的并发症及鉴别诊断。 了解伤寒的病原学及预防。
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2
概述
伤寒 是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病 主要病变部位 回肠末段集合和孤立淋巴结 主要病理变化 全身单核-吞噬细胞系统增生性反应 临床特征 持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾
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并发症的处理
治疗
• 肠出血：禁食/流食/止血——生命体征——手术 • 肠穿孔：禁食—胃肠减压—补液—抗生素—手术 • 中毒性心肌炎：保护营养心肌-皮质激素—强心剂 • 中毒性肝炎： • 溶血尿毒综合征：输血补液-皮质激素-抗凝-透析
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暴发型
临床表现
• 起病急；
• 毒血症状重：高热或体温不升。
• 并发症多而重：中毒性休克、中毒性脑病、中毒性
心肌炎、 DIC；
• 皮疹显著
• 病死率高
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逍遥型
临床表现
毒血症状轻，常以肠出血、肠穿孔为首发症 状就诊
迁延型
病程迁延5周～数月，呈驰张热和间歇热，肝脾肿 大显著。 多见于患有慢性消化系统疾病或免疫功能低下者。

补益脾再煎，取其寒热补泻药性相合，以
除寒热错杂之痞
生姜泻心汤
原文
伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷 鸣，下利者，生姜泻心汤主之。（157）
心下痞硬——气机痞塞，兼食滞水停
干噫食臭——水食不化，中虚气逆
胁下有水气 腹中雷鸣
水饮内停，水气相击
《伤寒论》五泻心汤
·大黄黄连泻心汤 ·附子泻心汤 ·半夏泻心汤 ·生姜泻心汤 ·甘草泻心汤
大黄黄连泻心汤
原文
心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154） §心下痞，按之濡——无形邪热壅滞于心下 §其脉关上浮——中焦有热（关主中焦，浮主热）
主治
热痞证
表现
心下痞满，按之柔软，口渴心烦，小便黄赤，舌红苔黄，脉数或关 脉浮
呕逆 下利
气机升降失常
胃气上逆 传导失司
肠鸣——寒滞于下
表现
心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻微黄
病机
寒热错杂于中，气机失降失职
治法
和中降逆消痞
方药
半夏半升（12g）——降逆止呕开结
干姜三两（9g）——温中散寒
黄连一两（3g） 黄芩三两（9g）
泻热消痞
辛开苦降
人参三两（9g）
甘草三两 （9g）
主治
热痞兼表阳虚证
病机
热痞兼表阳虚 阳虚于外 热结于内
治法
泻热消痞，扶阳固表
方药
大黄二两 黄连一两 泻热消痞 黄芩一两 附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）——扶阳固表
服用方法
三黄以麻沸汤渍之，须臾，绞去滓（取其味薄以泻热），附子单煎 （取其味厚以扶阳），纳附子汁，分2次温服，
半夏泻心汤

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• 辨证：阳明病 • 处方：千金蒲灰散 • 生蒲黄20g 生滑石20g（包煎） • 2剂，每剂水煎取汁300毫升，分4次，每4
小时温服一次。
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• 二诊：2012年2月14日晚 • 患儿服药后，小便由艳红色逐渐转成淡红，
现在基本上呈淡黄色，查尿常规提示：隐 血（++），尿痛轻微，无尿急，精神变佳。 • 舌象：舌质稍红，苔腻白。 • 脉象：稍滑，尺微浮。 • 效不更方。原方2剂，煎服法同上。
• 解构、功能（生理）、病理（临床证候与 症状），三者都是对应的。
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• 阴阳中三极，对应“三焦”。 • “三焦”和谐，疾病不生。
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一、上焦 血府、气室
• 上焦，主“头胸”，包括“血府”与 “气室”。
• 假名而立： • “府”、“室”，不是脏腑解构，诠
释人体的生理、病理。
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• “气室”，聚“气”地方。“津液”、 “清气”，以待发散；
治心腹膀胱寒热，利小便，止血，消瘀血。” • 滑石，《神农本草经》：“味甘、寒。主身热泄，
• “血府”，《医林改错》。聚营血， 精微“化赤”。周行全身。
• 《灵枢》：“上焦如雾”。 • “气”入“血府”，以充营血； • “浊”入“气室”，以待外排。
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• 病理：头晕、头痛、胸闷、气短、心
悸、胸痛、咳喘、咽中不适（或者异 物感）等等。 • 营血溢入“气室”，则出血，例如鼻 血、呕血、咳血之类。
“脉偏滑数”，是湿热证候。 • 属于阳明病下焦湿热证（血分）。
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• “尿血”，是用于阳明湿热证，或者是猪 苓汤，或者是蒲灰散。
• 猪苓汤证，描述“小便不利”，第223条： “若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者， 猪苓汤主之”，

孔 慢性带菌者治疗：氨苄西林、喹诺酮
类药物，治疗6周
病原治疗
喹诺酮类：首选：左氧氟沙星、环丙沙星 注意：孕妇和儿童禁用，口服或静脉给药。 头孢菌素类：首选：第2、3代头孢，头孢曲松、头孢 噻肟 适用于：孕妇、儿童及埔乳期妇女。肾功不全者可减 量应用。 氯霉素：已少用。 25mg/Kg 1.5/d,分2-3次静滴
病程（第1周）（第2-3周）（第3-4周） （第5周）
临床表现（1）
1、初期：病程第一周，发热及全身中毒表现
2、极期：病程2～3周，易出现肠穿孔、肠出血等并发症
主要表现：
1.高热(稽留热) 3.消化道症状 5.皮疹(玫瑰疹)
2.中毒性脑病(无欲貌) 4.循环系统症状(相对缓脉) 6.肝脾肿大(中毒性肝炎)
❖ 释放内毒素致病
菌体抗原“O”，鞭毛抗原“H”，可刺激机体产 相应抗体，有助于诊断.
三、流行病学
流行病学
传染源：病人和带菌者。病人从潜伏期即可由粪便排 菌；2～4周排菌量最多，传染性最大；排菌3个月以
上为慢性带菌者。
慢性带菌者是本病不断传播和流行的主要传 染源，有重要的流行病学意义。
传播途径：消化道传播（水源、食物污染）。
❖肥达氏反应:
TO TH TA TB TC
意义
发病早期
不久前患过伤寒/菌苗接种/非特异回忆
伤寒
副伤寒甲
副伤寒乙
副伤寒丙
六、诊断与鉴别诊断
确诊标准： 找到伤寒杆菌。 肥大反应O、H抗体均阳性;
或在恢复期效价增高4倍以上者 。
鉴别诊断
1．病毒感染 此类患者起病较急，多 伴有上呼吸道症状，常无缓脉、脾 大或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学 检查均为阴性，常在1～2周内自愈 。

六、临床类型
★ ★ ★ ★ ★
暴发型伤寒 轻型伤寒 逍遥型伤寒 顿挫型伤寒 迁延型伤寒
七、复发与再燃
• 复发：指伤寒病后症状消失，体温已恢复到 正常，数日至3周后伤寒症状再度出现。
• 再燃：多在病程第2-3周前后，体温波动下降， 但未达正常时又复上升，持续3-7日，常无特 异固定体征症状。
• 复发机理：由于伤寒杆菌被吞噬细胞吞噬 后，未被彻底消灭，因吞噬细胞内不易受 血中形成的抗体作用，也不易受到药物的
• 疹子特点—为淡红色充血疹,圆形,直径 约2-5mm,高出皮肤,压退色;疹退后少数
留有色素。
• 出现率及出现时间— 为6-10日
伤寒玫瑰疹
脾、肝肿大
•发生率：30-80%不等。 •轻触痛，质软：往往肋下 2-4cm 。如肝脾发 现过大，或过硬，应考虑其他疾病的可能， 如疟疾、血吸虫病等。 •中毒性肝炎：伤寒病程中很少因肝功损害出 现黄疸者，中毒性肝炎最近报道增多。
第二周 第三周 第四、五周
病理变化
• 伤寒的病理变化主要是在网状内皮系统，突出的 是回肠末端集合和孤立淋巴结。 • 病变性质是网状细胞的增生、坏死、溃疡、修复。
简述如下：
1．肠道病变
伤寒肠道病变主要发生在回肠末段的集合和孤立
淋巴结。 髓样肿胀期—相当病程第一周，此期见回肠末段集合 、孤立淋巴结的病变 坏死结痂期—相当第二周，病程极期
H antigen
沙门氏菌抗原示意图
三、流行病学
传染源
（1）病人 （2）带菌者：恢复期带菌者（2.06%） 健康带菌者 （0.76%）
传播途径 （1）水媒传播
（2）食物媒介传播
（3）接触传播 （4）苍蝇传播
易感人群
★ ★

发病机制
3. 极期（病程第2～3周）
➢ 病菌随胆汁再次入侵肠壁淋巴组织（尤其是回肠末端集合淋 巴结和孤立淋巴滤泡） ，引起严重炎症反应和单核细胞侵润， 继而出血、坏死形成溃疡。若病变波及血管则可引起出血， 若溃疡深达浆膜则致肠穿孔
➢ 病菌还可侵入其它组织引起病变如急性化脓性骨髓炎、肾脓 肿、脑膜炎、急性胆囊炎、心包炎等
临床表现
二、不典型伤寒
➢ 轻型 一般症状较轻，T38℃左右，1～2周即可痊愈。儿童或 早期接受抗菌药物治疗，或接受过伤寒菌苗注射者多见。临床 上易漏诊或误诊。
➢ 暴发型 起病急，中毒症状重，超高热或体温不升，血压降低， 出现中毒性心肌炎、肠麻痹、休克与出血倾向等。预后凶险。
➢ 迁延型 起病与典型伤寒相似，但由于免疫功能低下，发热持 续不退，热程可达5周以上。
临床表现
➢ 潜伏期：2～30天，平均1～2周
一、典型伤寒
➢ 初期(侵袭期)（第1周）
➢ 起病缓慢，见发热、头痛、腹部不适、肌肉酸痛、 厌食作呕、畏寒或轻度寒战等症状
➢ 体温于5～7日达39℃或以上，脉率与体温平行 ➢ 部分患者出现便秘或腹泻 ➢ 第一周末肝脾可以扪及
临床表现
➢ 极期（2～3周）（易并发肠出血及肠穿孔）
➢ 儿童慢性带菌者少见，成人中女性多见 ➢ 带菌者多为胆囊带菌，胆囊造影可发现胆石或胆
囊功能障碍 ➢ 带菌者有时可发展为急性胆囊炎 ➢ 慢性泌尿道带菌者少见。
临床表现
五、并发症
➢ 由于抗生素的应用，病变得到及时控制，故伤寒并发症已明 显减少，但由于表现不典型，延误诊断，致肠出血、肠穿孔才 确诊者也不少见。
➢ 主要病变部位在回肠下段的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡 ➢ 第1周病变部位高度肿胀，镜下见大量巨噬细胞侵润、增生；第 2周病变组织坏死；第3周坏死组织脱落形成溃疡，可发生肠出 血或肠穿孔；第4周后溃疡组织逐渐愈合不留疤痕或狭窄