表1 XXXX工程建设监理有限公司
联合安全大检查记录表
工程名称：
注：每检查一次填写一次。
表2 XXXX建设监理有限公司
监理工程师安全管理检查记录表工程名称：
注：每项目填写一次。
安全监理日志
注：每日填写。
监理工程师基坑专项安全检查记录表
工程名称：
承包单位：编号：HTJL-A04
注：有深基坑项目填写一次。
监理工程师脚手架专项安全检查记录表
工程名称：
承包单位：编号：HTJL-A05
注：每层填写一次。
监理工程师临时用电及施工机具专项安全检查记录表工程名称：
注：每月填写一次。
监理工程师“三宝、四口”专项安全检查记录表工程名称：
注：每月填写一次。
表8XXXX工程建设监理有限公司
监理工程师施工设备专项安全检查记录表
工程名称：
承包单位：编号：HTJL-A08
注：每月填写一次。
表9 XXXX工程建设监理有限公司
监理工程师文明施工专项安全检查记录表
工程名称：
承包单位：编号：HTJL-A09
注：每月填写一次。
日常环境卫生巡查记录表项目 名称 检查 第检查 年月日 单位架子队 时间 分序 具体检查项目及要求检查结果 项号优良中差办1办公区设有密闭式垃圾容器，卫生定期扫地制度落实到位 公2文件资料、桌、柜、办公用品等分类摆放整齐 区3办公室、会议室地面无烟头、纸屑，墙面无乱贴乱画现象 生1宿舍物品摆放整齐，地面整洁无烟头，房间通风无异味 2食堂、淋浴间、盥洗设施、开水房、厕所等临时设施设置规范 活 3临时生活设施保持经常性干净、卫生 区 4生活区设置足够的密闭式垃圾容器，并将垃圾清理到指定位置 卫 1食堂、餐具定期消毒，肉、菜、饮用水质量符合卫生要求 2季节性卫生防疫工作落实到位 生 3除四害（老鼠、蟑螂、蚊子、苍蝇）措施器具药品等落实到位 防 4卫生区域责任划分落实到位，白色垃圾封闭处理、定期清理 疫 5施工现场配备保健药箱，一般常用药品和急救器材 1主要道路是否硬化处理，是否有专人清扫保洁洒水压尘 2现场材料（钢筋、模板、机械设备）分类摆放整齐 3作业时采取扬尘控制措施，作业现场是否工完场净 4各种废料是否集中堆放，有封闭措施 施 5清理施工垃圾、材料时严禁凌空抛掷 工 6 泥浆、污水有组织排放，不随地乱流乱排区 7 沉 淀池是否设置，污水是否经沉淀排放排放 8夜间施工噪声不超标（ 22:00-6:00 控制在 55dB 以下） 9运输材料车辆在现场严禁鸣笛，装卸物品时轻拿轻放 10从事土方、渣土、垃圾运输车辆采取密闭或覆盖措施 11各工作、设备清洗处是否在沉淀池旁 12使用油料是否有防止污染土壤、水体的措施 检查□符合要求□整改后符合要求□不符合要求，需继续整改结论其他： 办公室签字意见： 检查人 安全员签字意见： 签字 施工单位签字意见： 架子队长签字意见： 检查结果说明：优：继续保持 中：下发整改单进行整改良：需要进一步改进并完善差：要求停顿整改并给与处罚
精心整理 安全检查记录表 检查类型：基础开挖安全检查编号：001 单位名 称工程 名称 检查 时间 检查单 位 项目部参加部门：技术科、安全科、综合科、材料科 检查项 目 或部位 基础挖土，场容、场貌 参加检 查 人员 项目经理 检查记录： 1.基础周围防护搭设不规范。 2.现场无醒目安全生产宣传标牌。 3.钢筋加工制作棚零乱。 4.现场道路不平。 检查结论及复查意见： 1.基础围护，用钢管做立杆，间距不大于2m，打入地下结实，上下两 根横杆，安全网封闭密实、牢固（由架子班负责一天完成）。 2.现场宣传标识挂放在醒目、合理的位置，高低一致、端正（综合科 负责派两人半天完成）。 3.钢筋加工制作棚整理工作；小配件堆放整齐，井井有条，清洁干净 （钢筋班长负责派两人一天完成）。 4.现场道路垫平、夯实通畅，杂物堆放整齐。（泥工班负责派10人一 天完成）。 以上四条整改完成，经复查符合要求。 检查负责人：复查人：技术科：安全科： 复查日期： 填表人：
检查类型：基础施工安全检查编号：002 单位名 称工程 名称 检查 时间 检查单 位 项目部参加部门：技术科、安全科、综合科、材料科 检查项 目 或部位 基础、施工现场、安全资料 参加检 查 人员 项目经理 检查记录： 1.深基础围护未安排位移监控，基坑四周及电梯井坑有积水。 2.作业面临时用电线路混乱。 3.施工现场道路泥泞。 4.堆物杂乱。 5.安全资料缺漏。 检查结论及复查意见： 1.基坑四周设置观察仪器，不间断地对围护设施进行观察（此项 工作由技术科负责，一天内安排落实，做好观察记录）。基坑四周及电梯井坑积水，立刻派人抽水（由泥工组负责，电工组配合，半天内完成）。 2.临时用电线路按规范要求整治（电工组负责整治一天完成，各 使用部门负责保持状态）。 3.泥工班组负责清除道路泥浆（安排5人一天完成）。 4.缺漏的安全资料补齐后核查（资料员负责一天完成）。 5.物品堆放杂乱，由各自部门整治。 以上五条整改完成，经有关单位、部门复查，符合要求。 检查负责人：复查人：技术科：安全科： 复查日期：
精心整理项目部安全检查记录表 单位工程名称宁乡云山水闸除险加 固工程 施工单位湖南省金科建设有限公司 检查日期2015.11.20 检查部门（省、 市、公司、队、自 检） 自检 检查内容： 1、安全管理； 2、文明施工； 3、脚手架； 4、基坑工程； 5、模板支架； 6、施工用电； 7、物料提升与施工升降机；8、塔式起重机与起重吊装； 9、施工机具。 检查情况： 1、使用搅拌机设备前，未对设备进行检查。 2、搅拌机设备操作人员在工作中有擅离岗位现象。 整改措施及实施情况: 1、使用机械设备前，对设备进行检查确认齐全后作业。 2、设备操作人员在工作中没有擅离岗位。 复查记录： 参加安全人员签名：
精心整理 本表施工员填写并签字，安全员监督执行。 项目部安全检查记录表 单位工程名称宁乡云山水闸除险加 固工程 施工单位湖南省金科建设有限公司 检查日期2015.11.30 检查部门（省、 市、公司、队、自 检） 自检 检查内容： 1、安全管理； 2、文明施工； 3、脚手架； 4、基坑工程； 5、模板支架； 6、施工用电； 7、物料提升与施工升降机；8、塔式起重机与起重吊装； 9、施工机具。 检查情况： 1、挖掘机作业时，未按规范操作。 2、木工班工作人员未佩戴安全帽、吊牌及工作服。 3、现场车辆运输交替混乱，容易造成交通事故。 整改措施及实施情况: 1、挖掘机作业时，铲斗内、臂杆、履带和机棚上没有站人。 2、项目部给每一位工作人员发放安全帽、吊牌及工作服，进入工地时，每位工作人员均佩带齐全。 3、现场车辆运输派专人进行指挥。 复查记录： 参加安全人员签名： 本表施工员填写并签字，安全员监督执行。
公司各部门环境安全检查表 检查人员：费雪峰、代威检查日期：2014.10.30 文件编号：13-01 2、门窗玻璃无手印，积尘； 3、桌面、文件、公司物品摆放整齐擦拭干净； 4、私人物品按规定存放整齐； 5、垃圾及时清理无满溢现象； 6、其他
公司各部门环境安全检查表 检查人员：费雪峰、代威检查日期：2014.02.15 文件编号：13-02 2、门窗玻璃无手印，积尘； 3、桌面、文件、公司物品摆放整齐擦拭干净； 4、私人物品按规定存放整齐； 5、垃圾及时清理无满溢现象； 6、其他
公司各部门环境安全检查表 检查人员：费雪峰、代威检查日期：2014.03.15 文件编号：13-03 2、门窗玻璃无手印，积尘； 3、桌面、文件、公司物品摆放整齐擦拭干净； 4、私人物品按规定存放整齐； 5、垃圾及时清理无满溢现象；
6、其他 公司各部门环境安全检查表 检查人员：费雪峰、代威检查日期：2014.04.15 文件编号：13-04 2、门窗玻璃无手印，积尘； 3、桌面、文件、公司物品摆放整齐擦拭干净； 4、私人物品按规定存放整齐；
5、垃圾及时清理无满溢现象； 6、其他 公司各部门环境安全检查表 检查人员：费雪峰、代威检查日期：2014.05.15 文件编号：13-05 2、门窗玻璃无手印，积尘； 3、桌面、文件、公司物品摆放整齐擦拭干净；
4、私人物品按规定存放整齐； 5、垃圾及时清理无满溢现象； 6、其他 公司各部门环境安全检查表 检查人员：费雪峰、代威检查日期：2014.06.15 文件编号：13-06 2、门窗玻璃无手印，积尘；
《建设工程安全监理统一用表》 目录 1、项目监理机构安全管理体系记录表 2、安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表 3、施工安全涉及强制性规定落实情况记录表 4、安全监理专项活动登记表 5、项目监理机构安全检查记录汇总表 6、施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表 7、建筑施工现场安全管理监理检查记录表 8、施工安全管理资料监理检查记录表 9、安全隐患整改跟踪记录汇总表 10、安全隐患整改通知单 11、安全隐患整改通知单回复 12、安全隐患暂时停工通知书 13、安全整改复工报审表 14、施工安全隐患监理快报表 15、施工安全监理月报表 16、施工安全监理总结评价表 17、施工单位安全管理体系审查登记表 18、分包单位安全资格报审表 19、专项施工安全方案与措施审查登记 20、专项安全施工方案（技术措施）报审表 21、特种作业人员安全资质审查登记 22、施工安全教育培训、技术交底审查记录 23、施工企业各级安全生产检查与验收登记表 24、施工机械设备设施安全审查登记表 25、施工机械设备设施安全报审表 26、施工安全事故监理分析报告表
项目监理机构安全管理体系记录表 1、本表一式三份，监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份，工程开工前填报； 2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任。 3、随表应附相关人员资格、资历等证明资料及工作岗位分工与责任制度。
安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表 填表说明 1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况； 2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。 3、随表应附相应安全监理规划、方案、措施等文件保存在项目监理机构（也可报建设单位、施工安全监督机构）。 3 / 27
监理安全检查记录表 工程项目名称，检查时间：年月日 施工单位安全责任人：监理工程师： 安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是 / □否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：□是 / □否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是 / □否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是 / □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是 / □否；安全交底是否具有针对性：□是 / □否； 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是 / □否；施工组织设计是否已经通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是 / □否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是 / □否。 注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10 kN/ m、或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是 / □否 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/ □否； 8、工地运输道路是否已作硬化处理：□是 / □否；是否具有通畅的排水设施：□是 / □否；大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是 / □否； 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否；
溧水区东屏镇芦家边拆迁安置房一期项 目工程 监 理 安 全 巡 检 记 录
表 南京平川工程项目管理有限公司 监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：施工单位南京第八建筑安装工程有限公司检查日期 工程名称溧水区东屏镇芦家边拆迁安置房一期项目工程B地块检查单位南京平川工程项目管理有限公司 检查部位
检查记录： 处理意见： 记录人： 复查意见： 复查人：复查日期：年月日 监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号： 施工单位泉州北峰建筑工程有限公司检查日期12年2月6日工程名称安溪县湖头镇湖心苑工程 检查单位福建泉宏工程管理有限公司
检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录：1、施工现场大门无张挂五牌一图，安全标志牌。 2、施工临时用电电路架设不规范。 处理意见：1、应加强现场管理工作，张挂五牌一图，安全标志牌，创建文明施工工地。 2、施工临时用电电线路应按规范架设，采用金属支架瓷瓶架设线路，用绝缘带进行绑扎，拉直，架空。 记录人： 复查意见： 复查人： 复查日期：2012年2月6日 监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号： 施工单位泉州北峰建筑工程有限公司检查日期12年3月6日 工程名称安溪县湖头镇湖心苑工程
检查单位福建泉宏工程管理有限公司 检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录：1、土方开挖后，临边无安全防护。 2、施工现场无配戴安全帽。 3、基坑内严重积水。 处理意见：1、应加强现场管理工作，对临边进行安全防护； 2、应加强现场管理力度，进入施工现场应配戴安全帽； 3、要求施工单位对基坑进行抽水降水，以免土方塌方； 记录人： 复查意见： 复查人： 复查日期：2012年3月6日 监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：
环境检查记录表 单位：编号： 检查区域 序号检查内容检查标准检查结果不合格描述 1 固废物控制固废物回收垃圾桶内 2 资源控制纸张双面使用 水源阀门无跑冒滴漏 3 能源控制耗电设备人走机停，关闭无长明灯 4 污水排放控制污水排放达标，污水排放符合法规规定 5 消防设施控制消防通道畅通无堵塞、安全出口标识清晰有效 消防器材摆放位置明显并标识清楚 灭火器有合格证、维修合格证有专人负责，按期检查有效，附件完好无损 应急灯安装位置符合规定并有效 6 车辆控制车辆尾气排放达标 车辆按期年审、维修保养 车辆缴纳强制保险、商业保险驾驶员持证操作 7 办公设施控制无灰尘、污渍 各类用品摆放整齐、清洁 各种文件、资料标识清楚，防护有效 8 垃圾清运控制生活垃圾清运无遗撒、环境污染 垃圾房、垃圾桶清洁，定期消毒无环境污染 9 餐饮服务控制餐厅光照、通风、采暖、消毒、冷藏、冷冻、储存设施、设备运行有效 餐具、工器具卫生、消毒、食品留样符合规定 厨师、服务人员体检持健康证 厨房操作间布局合理、排风设施设备运转有效 餐厅地面平整无积水、油污、生活垃圾餐具、工器具分类存放，生熟标识 原辅材料存储分类摆放，生熟分类存储，标识清楚油污排放控制有效 污水排放到管网 燃气管线、灶具阀门控制有效 员工工服穿戴整洁 10 不合格整改及考核意见 签字： 日期：不合格整改实施情况 签字： 日期： 不合格验证结果 签字： 日期： 备注：检查结果栏用“√”表示全部合格，用“╳”表示有某项不合格。凡出现某项不合格必须在不合格描述栏中予以说明。 检查人：检查日期：保存期 3年
安全环保综合检查记录表 受检单位： 检查项目检查内容、要求检查记录考评结果备注 符合检查内容。 环境保护 1.环保设施运行情 况、记录 2.危险废物处理处置 情况 3.环保设施监测报告 4.排污申报、及排污 许可证 环境1、通风是否良好 2、危险品标识是否 完好 3、灭火器材是否到 位 4、易燃物品，危险气 体是否有人管理 5、紧急逃生通道是 否畅通 6、各类用电情况是 否正常 7、其他隐患是否存 在 环境1、地面是否及时清 理 2、工作台，工作柜是 否及时清理 3、通道情况是否良 好、畅通 4、零配件、工件定位 管理、标识 5、车间是否仍有卫生
三穗县第四中学建设项目 监 理 周 安 全 巡 检 记 录 贵州正航建设咨询有限公司
监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：001 施工单位贵州中建伟业建设工程有限责任公司检查日期2017年 6月 12日工程名称三穗县第四中学建设项目 监理单位贵州正航建设咨询有限公司 检查部位三宝四口五临边、脚手架、卸料平台、制作场工棚、施工用电等 检查记录： 1、施工现场未进行封闭式施工，没有五牌一图，无任何安全标志牌。 2、施工临时用电电路架设不规范，配电箱无箱门。 3、部分工作人员未戴安全帽作业，时常有闲杂人员进入现场。 处理意见： 1、应加强现场管理工作，张挂五牌一图，安全标志牌，创建文明施工工地。 2、施工临时用电电线路应按规范架设，采用金属支架瓷瓶架设线路，用绝缘带进行绑扎， 拉直，架空；电箱要求有箱门并上锁。 3、加强工地现场安全管理，杜绝闲杂人员进入施工现场。 记录人：杨秀乾 复查情况：要求施工单位一周内整改完成。 记录人：杨秀乾 抄送：施工单位（签字）监理工程师：（签字）
监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：002 施工单位贵州中建伟业建设工程有限责任公 司 检查日期2017年 6月 19日 工程名称三穗县第四中学建设项目 监理单位贵州正航建设咨询有限公司 检查部位三宝四口五临边、脚手架、卸料平台、制作场工棚、施工用电等 检查记录： 1、无安全文明施工组织设计方案及专职安全员 2、配电箱门未关，没有做好防雨措施。 3、部分孔桩未覆盖，存在安全隐患。 处理意见： 1、要求施工单位及时报审安全文明施工组织方案，并严格按方案执行。 2、应加强安全意识，固定配电箱门必须在下班后关上；孔桩全部进行覆盖。 记录人：杨秀乾 复查上周整改情况： 1、现场开始做项目区域维护，进行封闭式施工及管理， 2、现场已有部分相应的安全标语。 3、部分线路已进行穿管处理。 记录人：杨秀乾 抄送：施工单位（签字）监理工程师：（签字）
施工单位安全负责人：监理工程师： 一、安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是/ □否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：□是/ □否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/ □否；上岗前是否进行了安全技术 交底：□是/ □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/ □否；安全交底是否具有针对性：□是/ □否。 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/ □否；施工组织设计是否已通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1 ）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、 专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是/ □否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/ □否。注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m或跨度超过18m或施工总荷载大于10KN/m或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性） ：□是/ □否。 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/ □否。 8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/ □否；是否具有畅通的排水设施：□是/ □否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/ □否。
施工单位安全负责人：监理工程师： 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否。
XXXXXXXXX监理咨询有限公司 安 全 检 查 记 录 表 工程名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿项目法人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿承包单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
安全巡查纪录表 工程名称：施工单位： 监理单位（章）：纪录整理：工程地点：检查日期：注：本表一式三份，承包人、项目法人、监理单位各一份。
1）安全检查： a.施工现场应建立定期的安全检查制度，并有文字材料具体的规定。 b.安全检查时，应由施工负责人组织有关专业人员和部分负责人共同进行，施工生产指挥人员每天在工地生产指挥的同时，检查和解决的安全问题，不能替代安全的检查工作。 c.安全检查应按照有关规范标准进行，并对照安全技术措施所提出的具体要求检查。凡不符合规定的和存在隐患的问题，均应进行登记，定人、定时间、定措施解决，并对实际整改情况进行登记。 d.对有关上级来工地检查中下达的重大事故隐患通知书所列项目，是否如期整改和整改情况应一并进行登记。 2）检查依据： 《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99 《XX市相关安全文件和规范规定》 3）检查项目： a.脚手架：落地式脚手架、悬挑式脚手架、门型脚手架、挂脚手架、吊篮式脚手架、附着式升降脚架。 b.基坑支模及模板工程。 c.“三宝”、“四口”防护：“三宝”安全帽、安全网、安全带；“四口”楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口。 d.施工用电：“一机、一闸、一漏、一箱”。“三级配电，两级保护”“线路架设规范。 e.物料提升机：塔吊，起重吊装。 f.施工机具：搅拌机、切割机、焊接机等 g.安全管理：现物围挡、封闭管理、现场住宿、治安综合治理、消防装置。 h.文明施工：施工场地、材料堆放、施工现场标牌、生活设施、保健急救、社区服务。 在工程安全检查之中，请各检查人员结核以上各项所列内容，本表一式三份，施工单位、监理单位、建设单位各执一份。 XXXXXXXXXXX监理咨询有限公司
检查类型：周检表8-06 单位名称合肥绿都建 筑装饰工程 公司项目部 工程名称 徽商银行合肥长 江东大街支行 检查时间2013-6-06 检查内容现场文明施工检查、安全防护 参加人员李瑞罗松、李清、朱如平，等相关领导及人员 检查记录本项目目前装饰工程已基本完工，施工队伍现已部分退场。我们对现场安全施工情况进行了例行周检，现场整体情况良好，但文明施工方面还有一些地方需要改进。 1、施工现场材料堆放凌乱废旧物资随意丢弃。 2、现场施工人员部分人员未戴安全帽。 3、建筑垃圾未能在指定区域分类堆放。 记录人：方培刚 检查结论1、根据现场文明施工要求，施工现场必须做到工完场清，保持施工现场整洁。 2、所有进入施工场地人员必须正确佩戴安全帽。 3、建筑垃圾必需按照建筑工程安全管理办法，分类分堆堆放。 检查负责人：罗松 复查情况1、现场材料与杂物已清理。 2、已督促工人佩戴安全帽。 3、建筑垃圾已在指定区域分类堆放。 复查负责人：李清 2013年06月7日
检查类型：周检表9-2 单位名称合肥绿都建 筑装饰工程 公司项目部 工程名称 徽商银行合肥长 江东大街支行 检查时间2013-06-12 检查内容现场文明施工检查、安全防护 参加人员李瑞罗松、李清、朱如平，等相关领导及人员 检查记录本项目目前外墙装饰工程已完工，施工队伍现已退场。我们对现场安全施工情况进行了例行周检，现场整体情况良好，但文明施工方面还有一些地方需要改进。 1、施工现场装饰材料堆放凌乱废旧物资随意丢弃。 2、现场施工人员部分人员未戴安全帽及保险带。 3、建筑垃圾及胶桶未能在指定区域分类堆放。 4、未有能够按照规定穿着统一配发的工作服。 记录人：方培刚 检查结论1、根据现场文明施工要求，施工现场必须做到工完场清，保持施工现场整洁。 2、所有进入施工场地人员必须正确佩戴安全帽及高空作业人员佩戴保险带。 3、建筑垃圾必需按照建筑工程安全管理办法，分类分堆堆放。 检查负责人：罗松 复查情况1、现场材料与杂物已清理。 2、已督促工人佩戴安全帽及保险带。 3、建筑垃圾已在指定区域分类堆放。 复查负责人：李清 2013年06月13日
项目部定期安全检查记录表[整理] 安全检查记录表 检查类型:基础开挖安全检查编号:001 工程检查单位名称 名称时间检查单位项目部参加部门:技术科、安全科、综合科、材料科检查项目 基础挖土，场容、场貌 或部位 参加检查 项目经理 人员 检查记录: 1. 基础周围防护搭设不规范。 2. 现场无醒目安全生产宣传标牌。 3. 钢筋加工制作棚零乱。 4. 现场道路不平。 检查结论及复查意见: 1. 基础围护，用钢管做立杆，间距不大于2m，打入地下结实，上下两根横杆，安全网 封闭密实、牢固(由架子班负责一天完成)。
2. 现场宣传标识挂放在醒目、合理的位置，高低一致、端正(综合科负责派两人半天 完成)。 3. 钢筋加工制作棚整理工作;小配件堆放整齐，井井有条，清洁干净(钢筋班长负责 派两人一天完成)。 4. 现场道路垫平、夯实通畅，杂物堆放整齐。(泥工班负责派10人一天完成)。 以上四条整改完成，经复查符合要求。 检查负责人: 复查人:技术科: 安全科: 复查日期: 填表人: 安全检查记录表检查类型:基础施工安全检查编号:002 工程检查单位名称 名称时间检查单位项目部参加部门:技术科、安全科、综合科、材料科检查项目 基础、施工现场、安全资料 或部位 参加检查 项目经理 人员
检查记录: 1. 深基础围护未安排位移监控，基坑四周及电梯井坑有积水。 2. 作业面临时用电线路混乱。 3. 施工现场道路泥泞。 4. 堆物杂乱。 5. 安全资料缺漏。 检查结论及复查意见: 1. 基坑四周设置观察仪器，不间断地对围护设施进行观察(此项工作由技术科负责， 一天内安排落实，做好观察记录)。基坑四周及电梯井坑积水，立刻派人抽水(由泥工 组负责，电工组配合，半天内完成)。 2. 临时用电线路按规范要求整治(电工组负责整治一天完成，各使用部门负责保持状 态)。 3. 泥工班组负责清除道路泥浆(安排5人一天完成)。 4. 缺漏的安全资料补齐后核查(资料员负责一天完成)。 5. 物品堆放杂乱，由各自部门整治。 以上五条整改完成，经有关单位、部门复查，符合要求。 检查负责人: 复查人:技术科: 安全科: 复查日期: 填表人: 安全检查记录表检查类型:定期安全检查编号:003
赤峰变220kV变电站扩建工程 监理质量检查记录 赤峰蒙东电力工程监理有限公司 赤峰变220kV变电站扩建工程监理项目部 2012年12月---2014年09月
监理安全检查记录表 编号：JLAQ--001 检查时间：2014年04月10日组织者：图雅 检查范围：施工现场安全保护措施 现场检查情况： （1）、现场料具存放不整齐； （2）、安全护栏部分地方连接不牢固； 以上问题要求施工单位立即进行整改，在04月20日前整改完毕报项目监理机构复查，同时加强现场安全文明施工管理！ 监理单位：赤峰蒙东电力工程监理有限公司 签字： 盖章：
安全检查整改回复单 编号：JLAQ--001-01 整改完成情况： 1、现场料具存放已整改摆放整齐。 2、安全护栏连接不牢固的地方已按要求加固。 整改单位负责人签名 施工项目部时间年月日 检查组长审核意见： 签名时间年月日
监理安全检查记录表 编号：JLAQ--002 检查时间：2014年05月12日组织者：图雅 检查范围：施工单位安全资料审查 现场检查情况： （1）、特殊工种人员报审检查，有效期不明确； （2）、施工单位安全措施报审文件审查，文件内容不完善； 以上问题要求施工单位立即进行整改，在05月17日前整改完毕报项目监理机构复查！ 监理单位：赤峰蒙东电力工程监理有限公司 签字： 盖章：
安全检查整改回复单 编号：JLAQ--001-02 整改完成情况： 1、特殊工种人员报审文件中的有效期已整改完毕，日期明确。 2、安全措施文件内容以完善。 整改单位负责人签名 施工项目部时间年月日 检查组长审核意见： 签名时间年月日
施工现场安全检查记录表 工程名称：新华区G地块旧城改造项目A-01地块（百汇·国贸中心） 施工单位：平顶山市金鹰建筑安装有限公司 监理单位：河南诚社工程管理有限公司编号：
30 板 工 程 模板工程模板支撑系统牢固可 靠，防护措施齐全有效 1、模板支撑系统牢固可靠，防护措施齐 全（） 2、模板及支撑系统在安装和拆卸过程 中有临时固定措施（） 31 模板的支、拆有防倾覆措施，模板拆除时应设警戒区 32 模板存放符合标准要求1、存放角度符合标准（） 2、存放场地平整、夯实（） 3、存放设专用存放场地（） 33 模板施工有方案有审批有编制、审核、审批人签字及行政公章 34 模板施工安全交底及验收记录各方签字确认 35 防 护 用 品、 洞 口、 临 边防护用品、洞口、临边安全帽、 安全带等防护用品应按规定使 用，方法正确 1、安全帽系下额带（） 2、高处作业系安全带（） 36 楼外沿、电梯井、回转楼梯支搭水平安全网符合标准，脚手架立网封闭严密 37 防护用品、洞口、临边楼梯口、电梯井口有防护措施。预留洞口、后浇带、坑井防护严密 38 防护棚搭设符合要求1、各类设施的防护棚支搭高度、宽度、防砸等符合要求（） 2、首层出入口的防护棚支搭符合要求（） 39 阳台、楼层、屋面、卸料平台 等临边防护符合标准 支搭防护栏和挂立网 40 现场物料存放安全可靠1、无支腿大模板存放在插放架内（） 2、现场清理模板和刷隔离剂时，模板存放间隙大于60厘米（） 3、现场各类构件按规定码放（） 4、现场物料存放有安全措施，放置整齐（） 检查记录： 综合评价： 存在问题： 整改期限： 检查员签字： 施工单位负责人签字：安全负责人签字： 年月日
工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 一、安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是/□否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：□是/□否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/□否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是/□否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/□否；安全交底是否具有针对性：□是/□否。 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/□否；施工组织设计是否已通过审查：□是/□否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/□否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是/□否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/□否。 注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10KN/m、或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是/□否。 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/□否。 8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/□否；是否具有畅通的排水设施：□是/□否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/□否。 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/□否；是否设置了宣传栏：□是/□否。 工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 二、“三宝”、“四口”防护检查
监理安全检查记录表格集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 一、安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是/□否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：□是/□否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/□否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是/□否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/□否；安全交底是否具有针对性：□是/□否。 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/□否；施工组织设计是否已通过审查：□是/□否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/□否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是/□否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/□否。 注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10KN/m、或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是/□否。 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/□否。
8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/□否；是否具有畅通的排水设施：□是/□否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/□否。9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/□否；是否设置了宣传栏：□是/□否。 工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 二、“三宝”、“四口”防护检查 1、施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽：□是/□否。 2、高处作业人员是否按规定系好了安全带：□是/□否。 3、脚手架外侧是否采用了密目式安全网进行全封闭：□是/□否；密目式安全网是否可靠的固定在架体上：□是/□否；垂直密网破损脱落后是否进行了修复：□是/□否；安全网是否随施工高度同时上升：□是/□否。 4、操作层脚手架的脚手板是否铺设严密：□是/□否；施工层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm时是否作了全封闭：□是/□否；下部是否用安全平网兜底：□是/□否；施工层以下每隔10m是否采用了平网或其它措施封闭：□是/□否。 5、楼梯口、电梯口是否按规定采取防护措施（防护门或防护栏），楼梯口：□是/□否；电梯口：□是/□否；电梯井内每隔10m（竖向）是否设置了一道水平防护网：□是/□否；防护是否严密：□是/□否。 6、预留洞口、坑井是否按照规定采取防护措施（防护棚或防护盖），预留洞口：□是/□否；坑井：□是/□否。 7、通道口是否按要求设置了防护棚：□是/□否；防护棚是否严密、牢固：□是/□否。工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 十一、施工用电检查