肌肉松弛药合理应用专家共识

肌纤维東终板区电生理变化J肌张力Jn 临床表现骨骼肌松弛1'JII88100 a气管插管常用肌松药剂量是2〜3倍ED95 临床常用肌松药2倍ED95起效时间1 min以内起效琥珀胆碱2 - 4 min起效维库漠披.阿曲库披.顺阿曲库鞍1〜2 min起效罗库漠披推荐使用快速起效类非去极化肌松药增加肌松药的插管剂量临床作用时间延长＞不良反应也可能增加药物特性 患者病理生理特点 药物相互作用手术不同阶段对肌松要求以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求麻醉与手术期间多选用中、短时效肌松药长时间手术 体夕Mi 环心内直视手术 手术后需行机械通气—决定追加肌松药 时间和剂量根据nzz> H可选用长时效肌松药 注意术后呼吸抑制延长SOOQ©寸00SOOs@•0SOO sz.os卜寸00w o w o SEOOm・0szz.o9卜寸009ZZ0 SZ90ssi ss ag s s g m为避免发生去极化肌松药的II相阻滞作用不主张麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的1/2~1/3持续静脉输注速率:罗库漠讓8〜12 gg kg ^min1阿曲库审安6〜12gg kg le miii1顺阿曲库讓1〜2ggkg1-min1＞ICU机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注＞当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时肌松药用量比麻醉手术时大＞长期用药可产生耐药性＞不宜在开始用药时采用持续静脉输注＞追加药量之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后方可给药影响ED95的主要因素儿童 > 中青年（琥珀胆碱、阿曲库披、罗库溟披、维库漠披） 年龄.•老年人罗库漠披ED95比中青年低10%左右 性别：女性罗库漠鞍ED95比男性低30%左右肝功能障碍Y 球蛋白T-结合肌松药TI 胆碱酯酶活!->乙酰胆碱清除率J J・•・应加大单次剂量,延长给药间隔时间肌松药效应J肝功能：两种m E去极化肌松药先后使用的相互作用＞为调整某种肌松药的作用时间而换用另一种肌松药需待先使用的肌松药经3 ~ 5个半衰期后才能表现出第二种肌松药的时效特性表现先给肌松药时效特性ill 经先给肌松药数个半衰期表现后给肌松药() 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%时效特性100%50%0%TOF-诱发颤扌畜反应两种非去极化肌松药先后使用的相互作用＞非去极化肌松药预注剂量后换用另一种非去极化肌松药 给予插管剂量后lmin 的插管条件比应用单种肌松药好 起效时间缩短，但作用时间延长o 102030405060708090100%100%50%0%TOPji 〔 II 11 :1诱发颤搐反应占据受体静脉麻醉药 中枢镇痛药 90 %插管剂量另种肌松药拮抗肌松药效应的药物: 卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素 雷尼替丁、氨茶碱,等 减弱肌松药效应的病理生理情况:剖宫产病人＞肌松药属于水溶性大分子药物,等＞较少透过胎盘屏障A应选择起效快■时效短的肌松药＞防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响＞建议用琥珀胆碱插管.顺阿曲库披维持肌松肝.肾功能衰竭「经肝代谢的维库漠鞍1肝功能障碍经胆排泄的罗库漠鞍消除半衰期仃1经PCHE代谢的琥珀胆碱丿r水钠潴留细胞外液T-分布容积起效慢肾功能障碍超滤透析时罗库溟鞍效应増加1哌库漠鞍主要经肾脏排泄〔阿曲库鞍和顺阿曲库鞍经Hoffmann消除肝、肾功能障碍时最好选择顺阿曲库鞍1肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响Hoffmann消除神经肌肉疾病＞肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命脊髓损伤与中风引起肌肉處弱或麻痹脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症急性感染性神经炎、肌营养不良症强直性肌营养不覆患者对耳E去极化肌松药表现敏感其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药肌无力综合征患者对非去极化和去极化肌松药极敏感不宜使用肌松药术后肺部并发症风险T肌松监测仪评估用TOF刺激法诱发拇内收肌颤搐反应• TOFr < 0.9提示存在肌松药残余阻滞作用• TOFr>0.9提示已基本不存在肌松药残余阻滞作用临床征象和其它评估指标呼吸状态肌松药作用逐渐消退自主呼吸幅度逐渐增大TV = 6 〜7 ml/kgVC为基础值50%~70%TOFr^O.7临床能接受的最低限度不能确保患者安全最大吸气负压(MIP )■ 20 cmH2OVC减少66% 握力=0气道功能未恢复常态-25 cmH2O呼吸肌严重乏力必须进行呼吸支持39吨。

贖噩黠塞■ 43 cmH2O恢复吞咽能力TOFr恢复到0.9时的临床征象气道保护肌群功能已恢复残余肌松药对主动脉体化学感受器敏感性影响已消除用力肺活量、1秒用力呼气量■呼气峰值流率、中期呼气流率、最大吸气负压均已恢复到基础值水平自主呼吸时P ET CO2和SpO2能保持正常水平吞咽能力恢复握力达到基础值83.3%咬合强度恢复,能较有力地咬住压舌板握力达到基础值头能够持续抬离枕头5 s80%以上能较有力地应主压舌板自主呼吸P ET CO2 能保持正常水平自主呼吸SpO2 能保持正常水平MIP超过■ 43•控制肌松药的合理用量•拮抗肌松药的残余阻滞作用•肌张力未充分恢复前用机械通气支持呼吸•维持血液动力学和水. 电解质平衡•拔除气管导管后至少观察30 min 呼吸道通畅度.有效通气量.氧合状态I肌松药作用拮抗方法I・应用琥珀胆碱后■神经肌接头后膜呈去极化状态肌肉松弛为I相阻滞,胆碱酯酶抑制药对其无・反复或大剂量使用琥珀胆碱后可转变为II相阻滞导致术后发生呼吸恢复延迟・必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常・改善患者全身情况,纠正低氧和电解质与酸碱紊乱・必要时可输注新鲜冰冻血浆・TOF监测时Ti恢复到基础值20%或T3、T4出现新斯的明用药剂量•静脉注射0.04 - 0.07 mg/kg最大剂量三5 mg・起效时间7 min ,达峰时间7-10 min ,阿托品用药剂量・_般为新斯的明的半量,需按患者心率调整剂量•起效时间2 min ,达峰时间v 5 min心律失常心肌缺血瓣膜狭窄心动过缓房室传导阻滞叫孕妇叫支气管哮喘叫尿路感染叫尿路梗阻U H 一懈 Q胆_i § -DE *®€T T阿托品禁忌证A非去极化肌松药用于长时间手术或ICU患者—＞肝或肾疾病及重症肌无力患者＞要求患者绝对不能有体动（神经外科.显微外科等精细手术）＞不宜用拮抗药对抗肌松作用（支气管哮喘.房室传导阻滞或心动过缓）＞水和电解质失衡（低钾.pH改变.镁剂）＞因药物间影响使肌松药作用増强或减弱肌张力监测方法用神经刺激器及加速度传感器或力•位移传感器通过目测或触感评估拇内收肌诱发收缩反应幅度也可记录拇内收肌诱发颤搐反应的变化神经刺激的类型和方式单次颤搐刺激single twitch stimulation^ SS优点：操作简单f 刺激无痛感 缺点：啟感性差 优点：操作简单 < 敏感性强 缺点：刺激部位皮肤疼痛 清醒患者难以接受0.1-1.0 Hz. Stimulation:刺激频率0.1-1.0 Hz刺激时间0.2 ms■■■■I刺激频率30〜50 Hz刺激时间持续5sStimulation:强直刺激tetanic stimulation^ TS神经刺激的类型和方式连续4次刺激trian-of-four stimulation, TOF刺激模式单T0・5ST单T0・5ST单T0・5ST单定量测定肌松药的阻滞和恢复时程优点仅观测TOFr时可以不测定给药前基础值I刺激部位痛感轻不宅「不能评估深度阻滞状态小疋〔主观评估残余阻滞程度时假阴性率高Ti TOFr 193 102 迈卫0 103*?020201010142 101 0f：3012 9280 1@266 23 97060b M宅管内插管0：40Ti TOFr ^9^181101108 M102100 Vec. 4 mg^10599二IEH 朋"**1^100—18610110SU00i^Tee107 96■■■■V96 74霧225036MA. 1 mgN・ 2 mg11191110 9007 02 00 01神经刺激的类型和方式强直刺激后计数Post-tetanic stimulation count, PTC刺激模式TOF->强 5s->3s ->单 16 次->TOF优点:评估非去极化肌松药深阻滞时SS 和TOF测定为零时的肌松阻滞深度 注意:使用去极化肌松药时不能用PTC—弘--- Jib7Response:神经刺激的类型和方式双重爆发刺激Double burst stimulation，DBSTrain・of・four stimuli Double burst♦凭主观感觉（目测或触感）评估时DBS比TOF能在更广的麻痹范围觉察衰减♦适用于神经肌肉阻滞恢复期对衰减程度的判断肌松药效应监测方法的选择TOF TOFr DBSSS TOF TOFrPTCTOFr DBS TS。