肌松药合理应用专家共识讲义

肌肉松弛药合理应用的专家共识(全文)随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增多，随着临床应用肌松药的种类增加和经验积累，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识(2009)》进行修订，以指导更合理和安全地应用肌松药.一、使用肌松药的目的l.消除声带活动顺利完成气管内插管。

2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。

3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。

4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。

二、肌松药的合理选择（一）置入喉罩或气管插管1．选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。

2．起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。

婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。

琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。

3．用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l-2倍ED95，气管内插管应地延长作用时间及可能增加不良反应。

4．常用肌松药ED95及气管内插管剂量、追加剂量、起效时间和临床作用时间见表1，2（二）全麻维持期1．根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。

2．选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。

3．应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。

(1)间断静脉注射肌松药：通常间隔30 min追加初量1/5-1/3的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。

(2)持续静脉注射肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药静脉注射速率。

肌松药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。

可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续静脉注射中时效肌松药，不宜持续静脉输注长时效肌松药。

肌肉松弛药合理应用的专家共识1使用肌松药得目得•1消除声带活动顺利完成气管内插管。

•2满足各类手术或诊断、治疗对肌松得要求。

•3减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起得肌肉强直。

•4消除患者自主呼吸与机械通气得不同步。

2肌松药得合理选择•2、1置人喉罩或气管插管|•2、2全麻维持期2、1置入喉罩或气管插管•2、1、1选用起效快与对循环功能影响小得肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。

•2、1、2起效最快得肌松药就是琥珀胆碱与罗库漠铉。

婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。

'羸珀胆碱引起得副作用较多，应严格掌握其适应证与禁忌证。

2、1置入喉罩或气管插管•2、1、3用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为I〜2倍ED95（95%有效药物剂量）,气管内插管剂量为23倍ED95,增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应地延长作用时间及可能增加副作用。

•2、1、4常用肌松药ED95及气管内插管剂量、追加剂量、起效时间与临床作用时间见表1与表2。

2、1置人喉罩或气管插管表1常用肌松药的EDgs(m*kg)肌松药和L黝儿JL童成人琥珀明0.6250.7290.4230.30精氢铉0.0650.1030.07阿曲库枕0.2260.2260.3160.23赎阿曲库技0.0430.0470.05罗库溟技0.2250.4020.300.0470.0480.0810.05泮库溟技0.0520.0620.07注：表内数套是NO0：曲时III松药9Mb有效罹.2、1置人喉罩或气管插管表2常用肌松酬堂SB擞注:表内麴是在胡麻BW的罹和时间•因财麻8®与11松药的协同作用，吸入情时排床作用肌松药气管插管刑童(mg/kg)(min)临床怫时旬(min)(mg/kg)琥珀胆假 1.04.50.754.007410.20-0252-315-200.05阿幡短0.5-0.62~330-450.10顺阿曲库祝0.15-020 1.5-3.045-680.02罗库湿锌0.64.0 1.04.536-530.10O.bOJ 1.5-3.04b440.02洋洒0.08-0.12 2.M.086-1000.022、1置人喉罩或气管插管•注:表内数据就是在静脉麻醉时得剂量与时间。

肌纤维東终板区电生理变化J肌张力Jn 临床表现骨骼肌松弛1'JII88100 a气管插管常用肌松药剂量是2〜3倍ED95 临床常用肌松药2倍ED95起效时间1 min以内起效琥珀胆碱2 - 4 min起效维库漠披.阿曲库披.顺阿曲库鞍1〜2 min起效罗库漠披推荐使用快速起效类非去极化肌松药增加肌松药的插管剂量临床作用时间延长＞不良反应也可能增加药物特性 患者病理生理特点 药物相互作用手术不同阶段对肌松要求以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求麻醉与手术期间多选用中、短时效肌松药长时间手术 体夕Mi 环心内直视手术 手术后需行机械通气—决定追加肌松药 时间和剂量根据nzz> H可选用长时效肌松药 注意术后呼吸抑制延长SOOQ©寸00SOOs@•0SOO sz.os卜寸00w o w o SEOOm・0szz.o9卜寸009ZZ0 SZ90ssi ss ag s s g m为避免发生去极化肌松药的II相阻滞作用不主张麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的1/2~1/3持续静脉输注速率:罗库漠讓8〜12 gg kg ^min1阿曲库审安6〜12gg kg le miii1顺阿曲库讓1〜2ggkg1-min1＞ICU机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注＞当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时肌松药用量比麻醉手术时大＞长期用药可产生耐药性＞不宜在开始用药时采用持续静脉输注＞追加药量之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后方可给药影响ED95的主要因素儿童 > 中青年（琥珀胆碱、阿曲库披、罗库溟披、维库漠披） 年龄.•老年人罗库漠披ED95比中青年低10%左右 性别：女性罗库漠鞍ED95比男性低30%左右肝功能障碍Y 球蛋白T-结合肌松药TI 胆碱酯酶活!->乙酰胆碱清除率J J・•・应加大单次剂量,延长给药间隔时间肌松药效应J肝功能：两种m E去极化肌松药先后使用的相互作用＞为调整某种肌松药的作用时间而换用另一种肌松药需待先使用的肌松药经3 ~ 5个半衰期后才能表现出第二种肌松药的时效特性表现先给肌松药时效特性ill 经先给肌松药数个半衰期表现后给肌松药() 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%时效特性100%50%0%TOF-诱发颤扌畜反应两种非去极化肌松药先后使用的相互作用＞非去极化肌松药预注剂量后换用另一种非去极化肌松药 给予插管剂量后lmin 的插管条件比应用单种肌松药好 起效时间缩短，但作用时间延长o 102030405060708090100%100%50%0%TOPji 〔 II 11 :1诱发颤搐反应占据受体静脉麻醉药 中枢镇痛药 90 %插管剂量另种肌松药拮抗肌松药效应的药物: 卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素 雷尼替丁、氨茶碱,等 减弱肌松药效应的病理生理情况:剖宫产病人＞肌松药属于水溶性大分子药物,等＞较少透过胎盘屏障A应选择起效快■时效短的肌松药＞防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响＞建议用琥珀胆碱插管.顺阿曲库披维持肌松肝.肾功能衰竭「经肝代谢的维库漠鞍1肝功能障碍经胆排泄的罗库漠鞍消除半衰期仃1经PCHE代谢的琥珀胆碱丿r水钠潴留细胞外液T-分布容积起效慢肾功能障碍超滤透析时罗库溟鞍效应増加1哌库漠鞍主要经肾脏排泄〔阿曲库鞍和顺阿曲库鞍经Hoffmann消除肝、肾功能障碍时最好选择顺阿曲库鞍1肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响Hoffmann消除神经肌肉疾病＞肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命脊髓损伤与中风引起肌肉處弱或麻痹脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症急性感染性神经炎、肌营养不良症强直性肌营养不覆患者对耳E去极化肌松药表现敏感其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药肌无力综合征患者对非去极化和去极化肌松药极敏感不宜使用肌松药术后肺部并发症风险T肌松监测仪评估用TOF刺激法诱发拇内收肌颤搐反应• TOFr < 0.9提示存在肌松药残余阻滞作用• TOFr>0.9提示已基本不存在肌松药残余阻滞作用临床征象和其它评估指标呼吸状态肌松药作用逐渐消退自主呼吸幅度逐渐增大TV = 6 〜7 ml/kgVC为基础值50%~70%TOFr^O.7临床能接受的最低限度不能确保患者安全最大吸气负压(MIP )■ 20 cmH2OVC减少66% 握力=0气道功能未恢复常态-25 cmH2O呼吸肌严重乏力必须进行呼吸支持39吨。

一、使用肌松药的目的l、为气管插管提供肌松条件。

2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。

3、减弱或终止某些骨骼肌瘁挛性疾病引起的肌肉强直。

4、消除患者自主呼吸与机槭通气的对抗。

二、肌松药的合理选择（一）置入喉罩或气管插管l、选用起效快的肌松药2、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松药中是罗库溴铵3、常用的非去极化肌松药置入喉罩剂量为l～2倍ED95，气管插管剂量为2～3倍ED95，增加剂量可适当缩短起效时间，但会延长时效及增加不良反应4、常用肌松药ED95（肌颤搐被抑制95%的剂量）及插管剂量、起效时间和临床作用时间见表1和表2（二）维持期的肌松药l、根据肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对肌松的要求，决定追加肌松药的时间和剂量。

2、手术期间多选用中、短时效肌松药，便于肌松程度的调节及神经肌肉传导功能的恢复。

对于长时间手术、体外循环心内直视手术以及术后需行机械通气的患者可选用长时效肌松药。

3、整个手术期间没有必要保持同等深度的肌松。

术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药，长时效的非去极化肌松药更不应持续输注。

通常间隔30 min 追加中时效肌松药，60 min追加长时效肌松药，非去极化肌松药维持剂量一般为初量的1/5~1/3，应以最少量的肌松药达到临床肌松的要求。

4、麻醉维持期不主张多次注射或持续输注琥珀胆碱。

5、常用非去极化肌松药插管剂量、补充剂量和持续输注速率见表2 和表3。

（三）影响ED95的因素l、年龄不同年龄肌松药的ED95有差别（表1），老年患者非去极化肌松药的ED95比青壮年患者低。

2、性别非去极化肌松药的ED95女性比男性低。

3、血浆蛋白各种肌松药在血液内与血浆蛋白结合的比率不相同，与血浆蛋白结合率低的肌松药，游离肌松药分子增多，该类肌松药的ED95低。

要注意急性等容或高容血液稀释及低蛋白血症患者，游离肌松药约分子数量增加，肌松作用增强。