种植临床解剖学简介

第4节种植外科的应用解剖本节详细讲述了与口腔种植有关的牙槽嵴的解剖学特点、牙槽嵴萎缩的临床分类、上下颌骨的解剖学特点等内容。

文中提出了如何克服这些困难的应对措施。

本节重点内容：了解在缺牙情况下牙槽嵴、上下颌骨在解剖结构上的生理病理变化，及对种植外科的不利影响。

知识点1 缺牙后牙槽突的改变学时：10分钟内容概述学习方法和建议关键词：缺牙|牙槽突解剖形态变化正常人咬合力通过牙周膜传到牙槽突，这是一种生理性刺激，可刺激牙槽突骨的生长，调节骨吸收与再生，使其保持相对平衡。

缺牙区则失去这一生理性刺激，尤其是全牙列缺失后，牙槽突均有不同程度的萎缩或吸收，其原因有多种因素参与。

而传统活动义齿，基托直接压在粘膜上，是一种病理性刺激。

由于牙龈及牙槽嵴承受的压力过重，可刺激破骨细胞，并导致血液淤滞，必然发生骨吸收。

某些全身因素，如更年期尤其是绝经后的妇女最易发生雌激素降低，而导致骨疏松。

另外，某些激素如甲状旁腺素(PTH)、降钙素(CT)、前列腺素(Prosteglandin，PG)的异常，以及人体某些微量元素如钙、锌、铜、锰、镁和氟等以及维生素D的缺乏，均是促使牙槽嵴萎缩的因素。

全口牙缺失，牙槽骨的吸收是沿牙长轴方向进行的。

在上颌，牙槽骨向上、向内吸收，因上颌唇、颊侧牙槽密质骨较腭侧薄弱，故唇、颊侧吸收速度较腭侧快，其结果使上颌牙槽骨弓逐渐缩小。

在下颌，牙槽骨吸收方向循下颌牙长轴向下、向外，因下颌骨舌侧皮质骨薄于唇、颊侧，其吸收结果是下颌牙槽骨弓逐渐变大。

严重者下颌骨的外斜线、颌舌骨嵴、颏孔及颏隆凸等可与牙槽嵴顶接近或平齐，形成刀刃状或平坦的牙槽嵴。

下颌管的走行位置也由下颌体中央移至接近上缘。

由于上、下颌牙槽骨的吸收方向相反，常造成下颌牙槽骨弓局部或整体相对大于上颌牙槽骨弓。

如果前、后牙或左、右侧牙缺失的时间间隔较长，可造成牙槽骨的不对称性吸收。

牙槽嵴形态学改变对种植体植入手术及种植义齿的设计制作带来困难。

因此，有必要从解剖学、组织学的角度对缺牙后的牙槽嵴作一分类评估，以便采取相应的措施。

口腔种植中锥体束CT测量重要解剖结构作者：北一种植联盟锥体束CT（conebeamcomputedtomography，CBCT）对上下颌骨解剖学评估：全面的牙槽骨形态的影像学分析包括对牙槽骨骨量、牙槽骨质量的分析以及对余留牙因素的评估。

a)牙槽骨骨量：CBCT的应用是牙槽骨骨量的测量和分析变得更加容易，可通过专有软件或第三方软件利用光标移动直接进行计算测量，测量结果可以精确到0.01mm。

垂直高度测量：可以首先在与颌骨长轴垂直的横断面图像上测量，但也应在重组曲面全景片图像上进行补充测量和确定。

上颌骨：高度是从牙槽嵴顶沿着预计的种植体的长轴至鼻底或上颌窦下缘的距离。

（图1、2）图1：牙槽嵴顶至鼻底距离22.80mm图2：牙槽嵴顶至上颌窦底距离10.25mm 下颌骨后部：高度是从牙槽嵴顶到下牙槽神经管上壁密质骨边缘的距离，在颏孔部位应该测量牙槽嵴顶到颏孔最下缘的距离及牙槽嵴顶到颏孔郏侧上缘的距离（图3、4），图3：牙槽嵴顶到神经管上壁距离图4：牙槽嵴顶到颏孔距离在双侧颏孔之间的下颌骨前部，应该测量种植体与下颌骨下缘的角度。

如果有下牙槽神经管前部曲回，那么牙槽嵴顶到这个前部曲回的距离也应该测量。

这些测量提供的可利用骨量的数据信息可以用来确定种植体的长度。

种植体的最大长度应该始终比牙槽骨的垂直长度短1-2mm,近远中距离测量：主要体现在重组曲面全景片图像上，轴平面可以辅助观察。

这个测量可以用来计算种植体的数目，即最多种植体数目=距离/（种植体宽度+3mm）。

如果种植体在两颗牙之间植入，测量三个数据：1、邻牙牙冠的最大近远中宽度，以分析最终修复体的可用空间。

2、邻牙釉-牙本质界稍下方的牙槽嵴水平处的近远中距离，以帮助选择种植体的宽度，3、邻牙牙根中部的近远中宽度，大约是牙槽嵴顶下方5mm的水平。

如果这个距离小于牙槽嵴顶处的近远中宽度，那么这意味着应该考虑应用锥形种植体，以免侵犯邻牙牙根。

唇颊侧至舌腭侧距离：主要在颌骨长轴垂直的横断面影像上测量，偶尔轴位影像也可以起到辅助作用。

口腔种植解剖基础赖红昌教授上海交通大学医学院附属第九人民医院Topics牙周组织拔牙窝愈合重要解剖结构骨结合过程Lai‐HC牙周组织G= 牙龈PL= 牙周韧带ABPABP= 固有牙槽骨RC= 牙骨质AP= 牙槽骨Lai‐HC牙龈箭头所示为前牙唇面观牙龈与黏膜交界处Lai‐HC在上颌硬腭无明显的牙龈黏膜牙龈界线Lai‐HC游离龈游离龈边缘牙周探诊探入After completed tooth eruption, the free gingival margin is located on the enamelsurface approximately 1.5–2 mm coronal to the cemento-enamel junction.牙齿萌出后，游离龈边缘通常位于釉牙骨质界冠方1.5‐2mm处的釉质表面Lai‐HC附着龈AM= 牙槽骨黏膜GG= 游离龈沟The attached gingiva extends in the apical direction to the mucogingival junction where it becomes continuous with the alveolar (lining) mucosa.附着龈从游离龈沟位置开始向根方延续到黏膜牙龈界Lai‐HC天然牙VS种植牙Lai‐HC种植体周黏膜结构种植体周黏膜边缘屏障上皮：大约2mm结合上皮根方牙槽嵴顶结缔组织界面：大约1‐1.5mm(Berglundh et al 1999) Lai‐HC种植体周围黏膜成分结缔组织与钛表面连接的建立与维持主要依赖于成纤维细胞the connective tissue attachment between thetitanium surface and the connective tissue isestablished and maintained by fibroblasts.结缔组织与种植体表面大量成纤维细胞电镜下，拉长的成纤维细胞嵌于胶原纤维中(Moon et al 1999) Lai‐HC种植体周黏膜血供主要来源于牙槽嵴外侧的骨膜上血管分支一：口腔上皮下毛细血管分支二：屏障上皮外血管丛与钛表面连接的结缔组织仅含少量血管都属于骨膜上血管的终末支 与钛表面连接的结缔组织仅含少量血管，都属于骨膜上血管的终末支箭头所示为牙槽嵴外侧的骨膜上血管(Berglundh et al 1994) Lai‐HC牙龈vs种植体周黏膜differ in the composition of the connective tissue, the alignment of the collagen两者之间的不同在于结缔组织的组成，胶原纤维束的走向，屏障上皮部位血管的分布fiber bundles, and the distribution of vascular structures in the compartment apicalof the barrier epithelium.(Lindhe & Berglundh 2003) Lai‐HC牙龈vs种植体周黏膜——探诊探诊在天然牙和种植牙得到的结论不同在种植牙上探诊深度的微小改变表明软组织的炎症程度，而不是丧失支持组织(Schou et al 2002) Lai‐HCTopics软组织拔牙窝愈合 窝内愈合过程牙槽嵴外形变化 重要解剖结构骨结合过程Lai‐HC拔牙后牙槽窝愈合牙齿拔出后出血，血液凝集48‐72小时血凝块机化肉芽组织开始形成96小时肉芽组织充满上皮开始生长Lai‐HC拔牙后牙槽窝愈合7天初期结缔组织初期类骨质上皮开始生长21天结缔组织类骨质钙化上皮覆盖6周编织骨、骨小梁上皮完全覆盖Lai‐HC组织学切片血液充满各种炎症细胞移入清洁过程开始早期结缔组织出现出现编织骨Lai‐HC组织学切片束状骨吸收编织骨充满骨组织逐渐成熟，向板层骨过渡Lai‐HCSummaryI.血液凝集II.伤口清洁III.组织开始形成IV.组织重建和改建Lai ‐HC 拔牙窝愈合窝内愈合过程 牙槽嵴外形变化动物实验(Araújo & Lindhe 2005)Lai ‐HC拔牙后牙槽嵴外形1周2周8周12周Lai ‐HCReasonprior to tooth extraction, the marginal 1–2 mmof the crest of the buccal bone wall was occupied by bundle bone.颊侧骨壁的顶端1‐2mm 主要由束状骨组成。