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最新：腹腔开脱疗法申国专家共识摘要腹腔开放疗法是处理严重腹腔感染、腹腔高压等腹部危重症的高效手段，但这一疗法实施难度高，加之腹腔开放时机和开放方式以及后续的处置和管理存在不确定性，导致这一疗法在中国医疗体系中并未普及，也不够规范。
本专家共识为采取腹腔开放疗法的适应证和实施原则、腹腔开放创面的分类方法、腹腔开放后关腹措施以及肠空气攘的处理方式等方面，提供建议和指引，从而提高中国腹腔开放疗法的可及性与成功率。
腹腔开放疗法是指术后敞开腹腔不关闭切口、或主动打开腹腔的一种治疗手段［1-3］。
当患者出现严重腹腔感染或腥部创伤肘，在手术控制住出血或感染后，若出现生命体征不稳定，可选择将腹腔敞开不缝台；或在感染与创伤术后数天发生严重腹腔高压时，主动拆开切口缝线敞开腹腔［4-5］。
这一疗法可迅速减轻腹腔压力，恢复内脏灌注压，及时清除感染坏死组织，有效止血并处理肠外凄等并发症［6创。
腹腔开放疗法后，需行临时关腹，之后可挥机行延期全层缝闭切口（确定性关腹），或等创面形成冰冻腹后于创面值皮，后期行腹壁重建手术。
现高的腹腔临时关腹擂施可防止脏器能出，限制腹腔无限开放。
国际腹腔开放数据库（International Register of Open Abdomen IROA）研究显示，因严重腥腔感染行腹腔开放疗法的患者人数约为创伤患者的3倍，总体确定性关腹率约占80%，病死率约占20%。
达到确定性关腹的间隔时间越长，并发症越多，这与腹腔开放创面长期裸露再关［9-10）。
腹腔开放后，内脏器官、特别是肠道裸露在空气中，窑易造成肠壁的磨损及破裂，组织液丢失，细菌污染，加剧炎性反应和脏器功能障碍(11-13）.近年来，在临时关腹的基础上，国内逐渐使用仿细胞基质或仿生腹膜的材料保护腹腔开放创面，实现了对腹腔开放创面的有效保护，值得广泛推广。
在此背景下，中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组和中国医师协会外科医师分会肠瘦专业委员会组织相关领域同行专家，结合中国临床实践，梳理出腹腔开放疗法实施过程中常见的问题，依据国内外研究结果，提出针对中目应问题的推荐意见，以期形成共识，促进腹腔开放疗法对于严重腹腔感染和腹部创伤的合理应用。
(一)纵行切口longitudinal incision1.正中切口median incision：经腹白线的切口，依次经过皮肤、皮下组织、腹白线、腹横筋膜、腹膜外脂肪、腹膜壁层。
脐上正中切口多用于胃部手术，中部正中切口多用于小肠手术，脐下正中切口多用于妇产科级泌尿科手术。
2.旁正中切口paramedian incision：不分裂腹直肌而直接将腹直肌牵向外侧的切口。
在前正中线旁开2-3cm纵行切开，经过层次为皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌(游离其内侧缘后拉向外侧，不切开该肌)、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜下筋膜、壁腹膜。
术中损伤血管、神经、肌肉少，切口血液供应好，且有肌肉保护。
左上腹旁正中切口用于胃贲门及脾脏手术；右上腹者适用于胃幽门、十二指肠及胆道。
下腹旁正中切口用于结肠、小肠及回盲部手术，交感神经干及输尿管手术。
其中右下腹旁正中切口较多用于某些急腹症的剖腹探查。
也可根据手术需要，在自胸骨剑突至耻骨联合的范围内任何平面做左或右侧旁正中切口；切口约距正中线2～3cm并与之平行。
切开腹直肌鞘前壁，锐性分离腹直肌附着在鞘前壁深面的腱划。
将腹直肌拉向外侧。
按皮肤切口位置切开腹直肌鞘后壁、腹横筋膜及腹膜。
上腹旁正中切口需要向上延长时，可以切断肋弓或切断胸骨剑突(见上腹部正中切口延长法)。
需要向下延长时，可绕过脐之左侧(避免损伤脐静脉)下行。
也可根据手术需要将其脐下延长部分改做正中切口或对侧旁正中切口以加强切口愈合后之牢固程度。
在下腹部的旁正中切口因有耻骨限制不能向下延长，必须延长时，只能绕过脐之左侧向上。
腹直肌切口rectus incision：分开腹直肌进入腹腔的切口。
多在腹直肌正中线处做纵行切口，次经过皮肤、皮下组织、腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外脂肪、腹膜壁层。
4.腹直肌旁切口pararectus incision：将腹直肌牵向内侧的切口，距正中线5-6cm处切开，依次经过皮肤、皮下组织、腹直肌鞘外缘、腹横筋膜、腹膜外脂肪、腹膜壁层。
切口选择的原则
切口选择的原则主要包括以下几点：
1.安全性：切口应尽量避免血管、神经、肌肉等重要组织，以降低手术风险和
术后并发症。
2.准确性：切口应位于病变部位附近，有利于术中清晰暴露病变组织，提高手
术准确性。
3.最小侵袭性：在保证手术安全性和准确性的前提下，尽量选择较小、较隐蔽
的切口，以减少术后瘢痕和美观影响。
4.易于愈合：选择皮肤张力较小、血供较好的部位作为切口，有利于切口的愈
合。
5.方便操作：切口应便于手术器械的进出，有利于手术操作的顺利进行。
6.患者舒适度：切口选择应考虑患者的舒适度，避免对患者日常生活产生过大
影响。
7.术后护理：切口选择应便于术后护理，如换药、固定等。
8.美观效果：对于美容手术，切口选择应充分考虑术后美观效果，尽量使瘢痕
隐蔽。
9.医生经验：医生应根据自身经验和手术技巧，选择合适的切口。
10.个性化：根据患者的具体情况，如年龄、性别、职业等因素，制定个性化的
切口选择方案。
在实际手术过程中，医生会根据患者的具体情况和手术需求，综合考虑以上原则，选择最合适的切口。
切口选择不仅关系到手术效果，还直接影响患者的术后生活质量，因此选择合适的切口非常重要。
探讨下腹切口的选择对剖宫产术后粘连的影响幸 琼 童水连（高安市人民医院 江西 高安 330800）【摘 要】目的目的：探讨下腹切口选择横切口与纵切口对剖宨产术后粘连的影响。
方法方法方法：选择2004年7月至2013年12月我院531例再次剖宨产患者的临床资料进行回顾性分析，按照不同的切口方式分为：下腹横切口组和下腹纵切口组。
结果结果结果：下腹横切口组粘连发生率43.2%；下腹纵切口组粘连发生率15.7%，差异有统计学意义。
结论结论结论：剖宨产术采用下腹纵切口比较下腹横切口导致盆腹腔粘连的发生率低，对再次手术影响较小。
【关键词】下腹切口；剖宨产术；盆腹腔粘连【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】1672-187X（2015）10-0059-01近些年剖宫产率居高不下，选择下腹横切口因为术后疤痕不明显，伤口美观而风靡一时，但随着再次剖宫产手术的逐渐增多，发现下腹横切口再次剖宫产术过程中粘连明显增加，对手术造成明显影响，增加了手术的风险。
为探讨下腹选择横切口与纵切口对剖宫产术后粘连的影响，回顾性分析我院2004年7月至2013年12月收治的531例资料完整的再次剖宫产病例，现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料及分组 收集我院2004年7月至2013年12月住院再次剖宫产且记录资料完整的531例的病例资料。
剖宫产术式均为子宫下段横切口剖宫产术，并且首次剖宫产前未行腹部手术，首次剖宫产术后至再次剖宫产未行腹部其他手术，首次剖宫产时无任何并发症。
按下腹切口的选择分为：横切口组及纵切口组。
横切口组平均年龄27.8±4.6岁，平均孕次3.3±1.7次，平均产次2.1次；纵切口组平均年龄28.1±4.5岁，平均孕次3.4±1.8次，平均产次2.2次，差异均无统计学意义（p＞0.05）。
1.2 手术缝合方法 手术均用1号可吸收线连续缝合子宫肌层后连续缝合反折腹膜，壁层腹膜均用1/0可吸收线连续缝合数针。
剖宫产术缝合技术及材料选择专家共识(完整版)剖宫产术是一种常见且重要的产科手术，可用于处理难产和高危妊娠。
为了规范剖宫产手术的实施，___于2014年制定了《剖宫产手术的专家共识》，提出了剖宫产手术指征、术前准备及手术步骤等方面的建议。
缝合是剖宫产术的关键环节，手术并发症与切口缝合密切相关。
目前，对于剖宫产切口的缝合仍有一些问题亟待规范。
因此，结合___相关缝合技术与材料选择专家共识的基础上，制定本共识，以规范剖宫产术的缝合技术及材料选择。
剖宫产术的缝合可分为子宫切口缝合、壁层腹膜、腹壁肌肉及筋膜缝合、皮下脂肪及皮肤的缝合。
其中，子宫切口缝合的目标是恢复解剖结构、止血、降低切口感染风险。
现有证据表明，子宫切口双层缝合优于单层缝合，连续单纯缝合优于锁边缝合。
子宫切口缝合推荐使用连续单纯双层缝合。
具体方法是，从术者对侧开始，Allis钳夹好切口顶部，对齐子宫切口上下缘，多使用1-0可吸收线，从一侧子宫切口顶端外0.5～1.0 cm开始全层连续单纯缝合子宫肌层全层，尽量不穿透内膜，注意对合，针间距约1.5cm，针与切缘间距约0.5 cm。
缝合至切口顶端，最后一针扣锁缝合或单独缝合打结，注意超过切口顶端0.5～1.0cm。
子宫切口第二层缝合从术者侧向对侧将子宫体部浆肌层（含子宫肌层外1/3～1/2及反折腹膜）使用1-0可吸收线做连续缝合，进针应在第一层针距间，缝到对侧后与第一层保留的缝线打结（也可以单独打结）。
缝合完毕后常规检查切口是否有出血，如有出血需缝合止血。
目前国内大多使用1-0合成可吸收缝合线作为子宫切口缝合材料。
该材料具有抗张强度大、柔韧性好、操作方便、对组织损伤小、反应小等优点，在缩短手术时间、促进子宫切口愈合等方面明显优于铬制肠线、丝线等。
在同等条件下，含抗菌剂的可吸收缝线更受推荐，因为它可以有效降低剖宫产手术部位感染并减少线结反应和切口疼痛。
2016年WHO《预防手术部位感染（SSI）全球指南》和2017年美国疾病防治中心（CDC）《关于预防手术部位感染的指南》均推荐各类手术中使用含抗菌剂的缝线，以降低手术部位感染风险。
常用手术切口和径路2008年08月17日星期日6:171、腰部斜切口手术指征本切口操作较为简单,适用于位置较低的肾脏手术和输尿管上段手术;术前准备常规备皮麻醉根据手术需要选择体位取侧卧位,手术侧向上,健侧腰部对准并升高手术台腰桥,头端与足端降低以张开手术侧腰部;健侧下肢髋、膝关节屈曲、手术侧下肢伸直,二者间填以衬垫并妥为固定;手术步骤切口起于l 2肋下缘约1cm之能骶肌外缘,平行12肋斜向前下,终止于髂前上棘内侧;切开皮肤和皮下组织,依次切开背阔肌和腹外斜肌;下后锯肌和12肋外侧部分腹内斜肌;切开腰背筋膜,用手指于腹横肌下将腹膜从腹膜外脂肪组织推开,以食、中指托起腹内斜肌及腹横肌予以切断,如此不会损及腹膜及内脏;放置牵开器牵开创缘,将肾周筋膜后层向背侧分离,切开肾周筋膜,分离肾周脂肪组织．显露肾脏;并于肾下极分离可显露出输尿管上段;术中注意：①切开背阔肌与腹外斜肌时,应保护深面之肋下神经和髂腹下神经,尽量牵开不要切断;②避免腹膜及内脏受损．切开腹内斜肌和腹横肌时,宜边推开腹膜及腹膜外脂肪组织在直视下边切开,如此可避免切开腹膜或损伤内脏;十一肋间切口手术指征11肋间切口适用于大多数肾或肾上腺类手术,术野显露满意,目前最为常用体位取侧卧位;手术步骤切口起于11肋间隙骶棘肌外缘,沿11肋间向前延伸,根据需要可将切口终止于腹直肌外缘;切开皮肤和皮下组织,依次切开背阔肌和腹外斜肌,下后锯肌和腹内斜肌;于12肋尖外侧先将腰背筋膜作一小切口至腹膜外脂肪层,以食指伸入推开肾周筋膜及腹膜外脂肪组织,沿切口方向将腰背筋膜和腹横肌做一层切开;剪断12肋尖端附着的肋横韧带,于l 2肋上缘切开肋间外肌;用拇指指腹钝性推移肋间内肌,此时已将深层的肋膈窦之胸筋膜向后上方推开;剪断部分隔肌脚,胸膜反折部即退缩至切口上方;上述步骤十分重要,否则极易破损胸膜;按上牵开器,牵开切口创缘,将肾周筋膜后层向内侧游离,切开肾周筋膜,分离肾周脂肪组织,即可显露肾脏;术中注意避免破损胸膜；术前反复看KUB平片,注意手术侧第ll和第12肋长度;若12肋缺如,一般用11肋下切口,要注意低位之胸膜;肋间内肌宜钝性推断,忌锐性切开,剪断膈肌脚应贴近后下方宜远离胸膜;一旦胸膜破裂,可先将纱布压在破裂口,并告知麻醉师注意呼吸情况,可待术毕时,降低手术台腰桥,尽量减小切口张力,用细针线荷包缝合破裂口,插入细导尿管抽尽胸腔内气体后,拔除导球管即刻收紧缝线打结;切口缝合完毕后,平卧位叩、听比较二肺,若手术侧仍存留气体时,则可于同侧第2前肋间进行胸腔穿刺,抽出残余气体,—般可不放胸腔闭式引流;2、腰背部切口手术指征腰背部切口是切除第12肋,切除以段第11及第10肋骨不进胸、腹腔的切口;适用于位置高、操作困难的肾或肾上腺类手术．如高位而巨大的肿瘤,手术野可显露良好;体位取侧卧位,手术侧向上,健侧腰部对准并升高手术台腰桥,头端与足端降低以张开手术侧腰部;健侧下肢髋、膝关节屈曲、手术侧下肢伸直,二者间填以衬垫并妥为固定;手术步骤切口起于第9肋问,沿能棘肌外缘垂直向下,再沿第ll肋间转向外侧,根据需要可将切口延伸足够长度;依次切开皮肤、皮下组织；背阔肌、腹外斜肌；下后锯肌、腰背筋膜、腹横肌;按11肋间切口显露肋间隙．显露第12肋,保护好胸筋膜反折;锐性分离12肋表面肌层,切断腰肋韧带、尽可能至12肋根部以咬骨钳咬断12肋,骨锉磨平残端;将切口上缘皮肤皮下层牵开,切开11肋浅面背阔肌、下后锯肌肌层、长约4—6cm,切开11肋骨骨膜,以骨膜剥离器紧贴肋骨分离腹、背侧的骨膜,在其间用方头咬骨钳咬断3—4cm长—段肋骨;必要时以同法切去一段第10肋;如此可用牵开器撑开切门;上方巳呈肌骨瓣能充分向上牵开;术中注意；①避免胸膜损伤;切除肋骨必须将骨膜分离完全、须在骨膜下切除肋骨;正确使用骨膜剥离器和肋骨剥离器分离骨膜、既快速又比较安全;②注意保护肋间神经,苦有碍于术进行,可予切断抽剥之;3、胸腹联合切口手术指征本切口适用于巨大肾肿瘤仅从经胸腔或经腹腔显露不良者;如根治性肾切除术可选用体位病人向健侧卧,躯干与手术台呈约45;角向后倾斜,用沙袋垫稳臀部及背部,术侧上肢稍外展并屈曲悬吊于麻醉架上．妥善固定躯干于手术台上;手术步骤手术步骤切口起于腋中线第九肋间,沿肋间隙到肋软骨弓,再延伸至腹直肌切口至脐上;切开皮肤、皮下级织．背阔肌、腹外斜肌、腹直肌前鞘,显露助间肌、肋软骨、腹直肌;切开肋间肌．再用刀切开一小口进胸,待肺萎陷之后手指伸入胸腔内以引导;于肋间隙正中剪开胸膜,切断肋弓;切开腹内斜肌,切断腹直肌,切开腹横肌、腹直肌后鞘及腹膜进入腹腔;向上切开膈肌,用肋骨牵开器撑开肋间;术中注意：①切开膈肌,膈肌血管应贯穿缝合结扎,以防滑脱出血;②缝合切口,须放置胸腔引流管,隔肌缝合应密闭,肋弓用双10号丝线固定;4、经腹切口手术指征本切口包括经腹部腹膜内或腹膜外切口;经腹部腹膜内切口主要用于肾脏并涉及腹腔内脏疾患者,如伴有腹腔内脏损伤；回肠代输尿管及可控性尿流改道手术；或同时须探查对侧肾和肾上腺时也宜采用此切口;经腹部腹膜外切口常用于中、下段输尿管手术及同种异体肾移植手术等;体位取仰卧位,根据需要可将手术侧后腹壁垫高手术步骤皮肤切口可根据需要选用上腹部正中切及其附加各种联合切口；上腹部肋缘下切口；下腹部斜切口等;在上腹部剑突下作向下的弧形横切口中点经上腹中部,两端达肋下缘;切开皮肤、皮下组织,切断双侧腹直肌及具两侧的腹肌,切开腹膜进入腹腔;切开升结肠外侧后腹膜,游离结肠肝曲;再将12指肠外侧后腹膜切开,游离12指肠降部,并将12指肠及胰腺翻向内侧;切开肾周筋膜,分离肾周脂肪组织,即可显露右侧肾上腺和右肾;切开降结肠上段外侧后腹膜．并沿结肠脾曲转向内侧,切开隔结肠韧带、脾结肠韧带及部分胃结肠韧带,游离结肠脾曲;切开肾周筋膜,分离肾周脂肪组织;显露左侧肾上腺和左肾5、下腹部斜切口切口起于手术侧髂前上棘内侧一横指,向内下与腹股沟管平行,至耻骨结节上方;切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜,腹内斜肌、腹横肌、联合腱膜;于腹膜后向骨盆壁方向切开部分腹横筋膜后作钝性分离,向内上方推开腹膜,即可显露髂总血管和下段输尿管;术中注意：进腹腔时,注意避免损伤腹腔内脏;用盐水纱布覆盖外露之肠管缝合切口前须理顺肠管位置,清点器械敷料;6、耻骨上切口手术指征—般使用下腹部正中切口,体型肥胖者也可采用下腹部弧形切口,原则上在腹膜外手术;主要适用于膀胱手术、经膀胱前列腺切除手术体位取仰卧位,臀部垫高或根据需要采用膀胱截石位;手术步骤7、下部正中切口切口起于耻骨联合上缘,沿下腹部正中线向上,达所需要长度;切开皮肤、皮下组织和腹白线,钝性分开两侧腹直肌和下方的锥状肌,必要时离断部分锥状肌,用拉钩牵开创缘;在低位横行切开腹横筋膜．分离膀胱前脂肪组织;将腹膜反遮推开于膀胱顶部上方,显露膀胱前壁;下腹部弧形切口于离耻骨联合上缘作下腹部弧形切口两端达腹直肌外缘,必要时可适当延长;将腹直肌前鞘切开,从锥状肌和腹直肌表面向上下予以潜行分离;于中线钝性分开两侧之腹直肌及锥状肌;直至耻骨联合附着处;用拉钩牵开两侧创缘,显露膀胱前腹横筋膜及脂肪组织和腹膜反折部;术中注意避免损伤腹膜及肠管,术前可插入导尿管注水使膀胱充盈,膀胱顶部位置升高、有利于分离膀胱腹膜反折,打开膀胱前先用注射器穿刺抽吸,见尿液证实无误为妥;遇有切口严重粘连,空应仔细分离,避免进腹而伤及腹腔脏器;8、经耻骨切口手术指征本切口可用于复杂的后尿道手术及前列腺癌根治术,也可用于修补复杂女性尿瘘;通过将耻骨部分切除,则扩大手术野显露,并为手术提供方便;体位取膀胱截石位;手术步骤切口起自明茎根部或阴蒂女性上方lcm,向上止于脐下2—3cm,沿下腹部正中切口,依次切开,显露耻骨后间隙,安置牵开器,显露耻骨;切断耻骨上面的腹直肌、锥状肌附着点,牵开创口,同时切断耻骨上韧带及部分耻骨前列腺韧带;骨凿法楔形切除耻骨骨瓣：不必切开骨膜,直接选用扁平骨凿两把,自耻骨联合中点向外2cm宽度,重直向下;另加第三把骨凿在耻骨弓上方lcm处,稍斜向头侧,凿去耻骨瓣一块,创面涂以骨蜡止血;根据显露范围的需要或可选用线锯法耻骨大块切除：在耻骨联合及耻骨结节上方切开骨膜,用骨膜剥离器将骨膜向耻骨联合腹背侧充分剥离;自耻骨弓下方穿以直角钳引出的线锯,向上在闭孔内侧锯断耻骨,宽度不超过耻骨结节;若锯除宽度不够,可用骨凿凿去或咬骨钳咬去部分耻骨;切除耻骨骨瓣后,则可扩大手术野;术中注意切除耻骨段的宽度以少于4cm为宜,过宽易损伤闭孔内侧的动、静脉,招致难以控制的出血;同时应注意尿道及膀胱颈前壁静脉丛的撕裂出血或阴茎背静脉出血,防止膀胱颈、尿道或阴道前庭的撕裂;若膀胱壁和耻骨后韧带紧密粘连,耻骨后间隙不易分清,宣用骨膜剥离器分离耻骨后韧带,可避免尿道膀胱颈连接部撕裂;9、经会阴切口手术指征主要适用于球部尿道及后尿道手术体位取膀胱截石位;手术步骤沿会阴中线会阴缝作一纵行切口,或切口下端向两侧坐骨结节方向延伸,使呈倒Y形切口;切开皮肤及会阴浅筋膜,显露球海绵体肌、坐骨海绵体肌、中心腱、会阴浅横肌,将创缘向两侧牵开,用缝线固定于大腿内侧;沿尿道球部中隔纵行切开尿道球海绵体肌,于尿道海绵体表面向两侧及上下将其与球海绵体肌钝性分离,使病变尿道段及其远近部分充满显露;切开阴茎筋膜,于尿道海绵体与阴茎海绵体间锐性分离;先突破一处,以细导尿管或纱带牵拉尿道,继续分离使部分完全游离;术中注意：①分离尿道两侧及背侧时,尤需谨防尿道破损;②游离尿道若海绵体破裂出血,需用细丝线缝合止血;。
切口部位选择的基本原则切口部位选择的基本原则切口部位选择是外科手术中至关重要的一步，它直接影响到手术的成功率、术后恢复情况和患者的生活质量。
因此，外科医生必须掌握一些基本原则来指导切口部位选择。
一、病变位置与大小病变位置与大小是选择切口部位的最基本考虑因素。
对于较小的病变，可以选择小切口或微创手术，以减少手术创伤和术后恢复时间。
对于较大的病变，则需要更大的切口以便医生能够清晰地观察和操作。
二、手术操作难度手术操作难度也是选择切口部位时需要考虑的因素之一。
如果手术难度较大，需要更好地暴露病灶或器官，那么就需要选择更大、更直接的切口。
三、避免影响器官功能在选择切口部位时，应该尽量避免影响器官功能。
例如，在胆囊手术中，应该尽可能地保留肝门区域周围组织以保护肝功能。
四、美容效果对于一些外科手术，如整形手术，美容效果是非常重要的考虑因素。
在选择切口部位时，需要考虑到美容效果和术后疤痕问题。
五、减少创伤和并发症在选择切口部位时，应该尽可能地减少创伤和并发症的发生。
例如，在腹腔镜手术中，可以通过选择适当的切口位置来降低手术风险。
六、患者个体差异每个患者都有其个体差异，因此在选择切口部位时也需要考虑到患者的特殊情况。
例如，在老年人或肥胖人群中，需要选择更大的切口以便医生能够更好地操作。
七、避免影响生活质量在选择切口部位时，还需要考虑到术后患者的生活质量问题。
例如，在乳腺癌手术中，应该尽可能地保留乳房组织以保护女性患者的生活质量。
总之，在选择切口部位时，医生需要综合考虑多种因素，并根据具体情况进行权衡取舍。
只有掌握了正确的切口选择原则，才能够确保手术的成功率和患者的术后恢复情况。
两种减张缝合法用于急诊开腹手术的临床对比研究宋承骏【摘要】目的探讨传统与改进式减张缝合法用于急诊开腹手术临床疗效及安全性差异.方法 130例急诊开腹手术患者随机分为对照组和试验组各65例,分别采用传统和改进式减张缝合法完成手术;比较两组患者首次下床活动时间、胃肠功能恢复时间、术后24小时VAS评分、切口愈合效果及术后并发症发生率等.结果试验组患者首次下床活动时间、胃肠功能恢复时间、术后24小时VAS评分及术后切口愈合效果均显著优于对照组(P＜0.05);2组患者术后并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05).结论改进式减张缝合法用于急诊开腹手术可显著缩短术后机体康复所需时间,降低患者术后疼痛程度,促进手术切口愈合,且未导致术后并发症风险上升.【期刊名称】《健康研究》【年(卷),期】2017(037)004【总页数】3页(P424-426)【关键词】减张缝合法;急诊;开腹手术;疗效;安全性【作者】宋承骏【作者单位】丽水市人民医院急诊科,浙江丽水323000【正文语种】中文【中图分类】R615大量临床报道显示，腹部切口愈合时间及质量与切口缝合皮缘间张力密切相关[1]。
吸收缝线行连续缝合是开腹手术推荐切口缝合方式，而辅助应用减张缝合法在提高切口缝合牢固程度，改善切口愈合效果方面作用亦获得广泛认可[2]。
目前外科学界对于开腹手术患者常规采用间断全层腹膜外减张缝合法，但易造成皮肤及皮下组织切割损伤，存在术后疼痛程度提高、切口部位提供张力不足及切口远期裂开风险增加等问题[3]。
本次研究在急诊开腹手术中分别采用传统和改进式减张缝合法，探讨不同缝合法对急诊开腹手术患者切口愈合、切口疼痛的影响。
1.1 临床资料选取我院2013年5月—2016年5月收治的急诊开腹手术患者130例，年龄18～65岁，麻醉ASA分级I-II级；排除既往腹壁疾病及手术史、皮下脂肪厚度超过2cm、除腹部引流管外存在其他腹壁切口、凝血功能障碍、免疫系统疾病、精神系统疾病、肝肾功能障碍、妊娠哺乳期女性及临床资料不全者；本组随机分为对照组和试验组各65例。
切口及选择切口的原则
切口：
正确的切口是做好手术的重要因素之一，多年来，外科专家们对
很多外科疾患创造了许多典型的定型切口，这对手术成功起了重要作用。
以腹部切口为例。
选择切口的原则：
切开首先是选择切口，切口的选择是手术显露的重要步骤，对各
部手术的切口选择应根据各种手术的特殊性以及手术野显露的需要全
面分析而定，在切口选择上应考虑以下几点：
①切口应选择于病变部位附近，通过最短途径以最佳视野显露病变；
②切口应对组织损伤小，不损伤重要的解剖结构如血管神经等，
不影响该部位的生理功能；
③力求快速而牢固的愈合，并尽量照顾美观，不遗留难看的疤痕，如颜面部手术切口应与皮纹一致，并尽可能选取较隐蔽的切口；
④切口必须有足够的长度，使能容纳手术的操作和放进必要的器械，切口宁可稍大而勿太小，并且需要时应易于延长。
应根据病人的
体型、病变深浅、手术的难度及麻醉条件等因素来计划切口的大小。
指南与共识文章编号:1005-2208(2008)10-0793-04腹部切口的合理选择专家共识(2008)中华医学会外科学分会外科手术学学组中图分类号:R6 文献标志码:C 腹部切口选择的位置是否合理、切开与缝合是否正确,在很大程度上影响到整个手术的成败。
由于病灶在腹腔内的位置不同,病变的性质和手术的方式也各不相同。
因此,腹部切口的位置和长短也必须因人而异,强调个体化对待,尽可能选择一个适合病人的最理想切口。
1 腹部切口选择的原则一个理想的腹部切口应符合下列基本要求:切口通常在靠近病变的部位,能够直接到达被手术的病灶,而且有足够的长度,可以提供良好的显露和手术野。
通常而论,切口宁可适度而勿太小,不能强求小切口而增加手术难度或发生并发症。
手术范围需要扩大时,切口能向相应一致的方向或其他方向延长,而不至于损伤腹壁的强度。
所做的切口不应对腹壁有较大损伤,特别要避免损伤或切断神经、肌肉和血管。
缝合后腹壁必须牢固,应该保持术后腹壁强度与术前一致。
因此,根据上述基本要求,腹部切口选择的原则可概括为:(1)最容易到达病变所在位置,能够充分显露手术部位。
(2)既便于延长或扩大切口,又能最大限度减少腹壁损伤。
(3)缝合后张力不大,腹壁具有足够强度,愈合牢固。
外科医师应根据不同病人的病变部位、手术范围和解剖关系选择最适当的手术切口,成功的手术往往依赖于一个理想的切口。
为此,术者不仅要做一个正确的切口,而且应该坚持亲自切开与缝合,除非其助手的经验已足够丰富能够胜任。
2 常用腹部切口的类型目前常用的腹部切口有下列几种。
2.1 纵行切口 这种切口常用。
无论在上腹部或下腹部,可取正中切口、旁正中切口或经腹直肌切口,根据病变所在的不同部位,切口可以选择在左侧或右侧,腹部常用的纵行切口见图1。
2.2 正中切口 正中切口应准确地作在正中线上,在上腹部自剑突尖至脐,在下腹部自脐至耻骨联合,切开皮肤、皮下组织、腹白线、腹膜外脂肪和腹膜进腹。
也可取脐部的正中切口,即脐上和脐下各半,向左或向右绕脐。
正中切口的优点是:(1)经腹白线开腹,进腹快,关腹也快。
由于腹白线内无血管与神经,故还有损伤轻、出血少和操作容易的图1 腹部常用纵行切口优点。
因此,该切口是须快速进入腹腔时最有价值的切口。
(2)暴露良好,从切口可以探查半个腹腔;术前当病变的位置不能确定时,选择该切口最为合适,大多数病变都可通过这个切口进行处理。
其缺点是:(1)切口在血运较差的腹白线上,愈合后的瘢痕较薄弱。
(2)切口垂直切断了腹外侧肌群的腱膜,由于腹外侧肌的收缩,侧向拉力大,形成的瘢痕不能承受大的张力,容易发生腹壁切口疝,尤其在下腹部可能性更大。
2.3 旁正中切口 切口距中线2c m,根据病变的不同部位,切口可在上腹或下腹正中线的左侧或右侧。
在切开皮肤、皮下组织和腹直肌前鞘后,将腹直肌与内侧的前鞘剥离开,并把它牵向外侧,在腹白线旁纵行切开腹直肌后鞘、腹横筋膜和腹膜。
这种切口仅切开腹直肌前后鞘,并不损伤肌肉和神经;缝合后腹直肌介于前后鞘的切开线之间,既有保护作用,又能承受腹内压力,因此腹壁缝合后具有足够强度,愈合也最好。
但是,一侧的旁正中切口不能很好地暴露对侧的病变,是该切口的不足之处。
上腹的旁正中切口,在右侧常用于十二指肠、胆囊、胆道及胰腺手术,在左侧则多用于胃癌、胃溃疡及脾切除等手术。
下腹的旁正中切口主要用于回盲部、结肠、乙状结肠和盆腔器官的手术,是下腹部切口中应用最多的一种,而且较下腹部正中切口更为理想,后者容易发生切口疝。
2.4 经腹直肌切口 切口距中线4c m,根据需要可选左侧或右侧腹直肌的上半部分或下半部分。
在皮肤、皮下组织和腹直肌前鞘纵行切开后,于内1/3处或内1/6处纵行分开腹直肌,按皮肤切口切开后鞘及腹膜。
此切口切开和关闭迅速,能提供良好显露,应用相当普遍。
经腹直肌切口的缺点是:(1)切口不但垂直切断了前后肌鞘的纤维,而且也在同一切线平面分开了腹直肌,因此,在切口愈合前承受腹内高压的能力较差。
(2)通常的切口长度,即可能损伤肋间神经,切口内侧的腹直肌将有一定程度的瘫痪,有形成腹壁切口疝的危险。
上腹右侧的腹直肌切口起于肋缘下,止于脐平面或稍下,多用于胆囊和胆道的手术。
左侧的切口可用于胃造口或结肠脾曲部的手术。
下腹的切口则可用于盲肠、阑尾、乙状结肠等部位的手术。
2.5 切口 切口比许多纵行切口应用得更早,腹部常用的横切口和斜切口见图2。
与纵切口相比,横切口的优点是:(1)切断肋间神经及相伴行的肋间血管少于纵行切口,对腹壁功能影响小。
切口方向与腹壁力线垂直,承受的张力小,因此切口愈合牢固,手术后发生切口裂开或切口疝等并发症的机会较少。
(2)显露良好,有利于同时使用牵开器械。
(3)对腹式呼吸干扰相对较小,肺部并发症少。
(4)切口方向与皮纹方向一致,皮肤瘢痕纤细;根据需要可两侧延长,切口位置的高低和左右均可依据实际情况而定。
切口的缺点在于:(1)有时需切断一侧或两侧的腹直肌、肌鞘和筋膜,使腹壁的完整性遭到破坏;切开及缝合切口亦较费时。
(2)病变位置不能确定时, 切口不能提供良好的暴露和探查。
一般说来,对于诊断已经明确的择期或限期手术,横切口在优先选择之列,故其应用有日趋普遍之势。
图2 腹部常用横切口和斜切口2.5.1 上腹部横切口 包括起自两侧第8肋游离端连线的上腹部横切口和位于脐上5c m水平处,横贯上腹,两端越过腹直肌外缘的脐上横切口。
切口处皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘和腹膜均在同一水平切开。
必要时,分离皮肤与腹直肌前鞘并向上牵开,将切口上缘的腹白线切开至剑突处,可以显著增加手术野的显露。
上腹部的横切口对上腹部手术极为有利,如全胃切除、十二指肠和胆道手术、门静脉高压症脾切除门奇断流或门腔分流手术、胰腺手术及横结肠手术等,均可提供良好的显露及术野空间。
2.5.2 下腹部横切口 Cherney切口是最为常用的下腹部横切口,该切口是沿髂前上棘间皮纹弧形切开,中点在耻骨联合上约5c m,同样切开腹直肌前鞘、腹外斜肌和腹内斜肌的腱膜。
切断腹直肌腱,横行切开腹膜。
在需要开阔术野的盆腔手术,无论病人胖瘦,这种切口均可获得充分暴露,缝合后又能良好愈合,是一个理想的切口。
2.6 斜切口2.6.1 肋缘下斜切口 或称Kocher切口,可在右侧或左侧,常用于胆囊、胆道、肝脏或脾脏手术,尤其适用于肥胖或肋角较宽的病人。
切口通常自剑突尖下3cm处开始,距肋缘下3c m向外下斜行,约5～15c m,但不宜延伸至腰部,否则将有更多的肋间神经被切断。
按皮肤切线切断腹直肌鞘、腹直肌和侧腹壁肌群。
2.6.2 Mc Burney切口 也称阑尾切口,在右侧髂前上棘和脐连线的外、中1/3交界做一与连线垂直的切口,长约5c m,此即麦氏切口。
切口的长度和位置还应取决于阑尾的位置和腹壁的厚度。
切开皮肤、皮下组织后,深层的腱膜和肌肉按其纤维方向分离而不切断,不伤及血管和神经,腹膜可沿腹横筋的方向横行切开。
这种切口组织损伤最小,愈合后强度最大。
2.6.3 胸腹联合切口 先做右侧或左侧上腹部经腹直肌的切口,如需扩大显露范围,可经右或左第7或第8肋间开胸与腹部纵切口相连;亦可沿第7或第8肋床进入胸腔,切断肋弓后,延长至腹正中线。
胸腹联合切口使显露范围增大,适于较困难的膈下手术,如右肝较大的肿瘤切除、常温下全肝血流阻断切肝术和累及食管下端的贲门癌根治术等。
缺点是创伤大、失血多、操作费时,同时切开胸、腹腔对生理干扰大,术后并发症多等。
实际上由于外科医生经验的不断丰富及手术器械的完善包括吻合器的应用,绝大多数的的情况下都是单独使用胸部或腹部切口,胸腹联合切口已很少使用。
3 腹部常规手术切口的选择腹部切口的选择取决于很多因素,如原发病和可能受累及的部位,诊断的正确性和拟施行手术的种类、大小和难易程度、例行手术或紧急处理、病人的体态、胖瘦以及是否再次手术等,都可能影响到切口的选择。
根据手术的性质,一般可按下列原则选用切口。
3.1 胃及十二指肠 若病人体型瘦长、肋角狭小,则纵切口优于横切口。
相反,肥胖或肋角宽阔的病人,可选用横切口。
通常,上腹部正中切口能为胃、十二指肠手术及断流术和胰体尾手术提供良好的显露。
右上腹旁正中切口也适用于十二指肠和胰头手术。
3.2 肝脏 选用切口的原则强调要有开阔的术野,能够同时良好显露第一肝门和第二肝门,以利手术安全顺利地进行。
一般有经腹和经胸腹两种手术途径,但后者已很少选用。
经腹常选择肋缘下斜切口、右上经腹直肌切口、上腹正中切口等。
肝脏手术选用右肋缘下斜切口最多,即从剑突沿右肋缘下3c m向外达第12肋尖处,该切口可获得很好显露,不必开胸便能完成各种右肝或左肝手术。
上腹部人字形切口虽然对肝脏有良好的显露,但对上腹壁的神经、血管及肌肉损伤过重,应严格掌握适应证,对肥胖或同时患有上腹其他脏器病变的病人可选用这种切口。
3.3 胆道 右肋缘下Kocher切口,右上腹旁正中切口,右上腹经腹直肌切口和右上腹横切口都常用于胆囊切除和胆管手术探查,尤以右肋缘下Kocher切口最常用,也最适合再次手术的病人。
3.4 胰腺 对于一般的胰腺手术,用右上腹旁正中切口、右上腹经腹直肌切口或上腹正中绕脐切口能获得良好显露。
需广泛切除者,可选用上腹横切口。
3.5 脾脏 脾脏外伤性破裂时,最好选用左上腹旁正中切口,可向下延长,便于探查和处理腹腔内其他可能受损的脏器。
例行的脾切除手术一般选用左肋缘下斜切口。
若是巨脾并与膈肌牢固粘连者,应该选择左侧胸腹联合切口。
3.6 阑尾 一般的阑尾手术选用麦氏切口或右下腹横切口均可以顺利完成手术操作,术后切口愈合良好。
但对于病变性质不确定,或阑尾坏疽穿孔继发腹膜炎的病人,宁愿选择右下腹旁正中切口,便于探查和引流。
3.7 结直肠 结肠癌手术多选用旁正中切口。
对于结肠脾曲的病变,将切口向上延至肋缘下,能获得满意的显露。
直肠癌手术一般通过下腹正中或左下腹旁正中切口进行。
3.8 盆腔器官 可以选择下腹旁正中切口或正中切口。
但在盆腔内施行广泛切除,如膀胱全切除或盆腔内多脏器切除时,则选用Cherney切口。
4 特殊情况下手术切口的选择4.1 腹部损伤时剖腹探查手术切口的选择4.1.1 腹部闭合性损伤的切口 术前可以确定受伤的器官或部位时,则要选择相适应的切口,如肝脏、胆道损伤时选用右上腹部经腹直肌切口或右侧肋缘下斜切口;脾破裂时选用左上腹部经腹直肌切口;胃十二指肠损伤选用上腹部正中切口;下腹部脏器损伤选用下腹部正中切口或下腹部右侧经腹直肌切口。
若术前未确定损伤的部位或脏器时可选用中腹部正中切口及右侧中腹部旁正中或经腹直肌切口,必要时做适当延长。
4.1.2 腹部开放性损伤的切口 原则为不经原有伤口进行手术,应该另外选择切口。
应根据伤口的位置及可能伤及的腹内器官情况选择合适的切口,多数在伤口附近做正中、旁正中或经腹直肌切口,最后对原切口进行清创。
