最新版医院评审病历质量评分表

浙江省中医住院病历质量检查评分表
备注：①本表依据卫生部、国家中医药管理局、本省的规范制订。

②对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

③本表适用于三、二级各等中医（中西
医结合）医院，中医专科医院参照执行。

④另自订立的病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。

⑤打印病历应符合本规范内容。

⑥总分为100分，按检查要求与评分说明可分别评分。

⑦再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。

卫生院病历质量评分表科别：病人姓名：住院号：病历书写者：项目缺陷及扣分原因扣分一、书写基本要求（5分）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。

单项否决二、入院记录：20分未在24小时内完成或非执业医师书写。

单项否决1.一般项目2、主诉3、现病史4、既往史5、个人史婚育史、月经史6、家族史7、体格检查8、辅助检查9、初步诊断10、医师签名三、病程记录：50分缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决1.首次病程记录2上级医师首次查房记录无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成（单项否决）3.日常上级医师查房记录4．日常病程记录5.有创诊疗操作记录介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录（单项否决）6.会诊记录7.疑难病例讨论记录8.抢救记录9.交接班记录、转科记录、阶段小结10.病重（病危）患者护理记录缺病重（病危）患者护理记录（单项否决）11.术前小结12.术前讨论记录病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论（单项否决）13.手术记录无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字（单项否决）14.术后首次病程记录15.麻醉术前访视记录16.麻醉记录无麻醉记录（单项否决）17.麻醉术后访视记录18.手术安全核查记录缺手术安全核查记录（单项否决）19.手术清点记录缺手术清点记录（单项否决）20.出院(死亡记录) 死亡病例讨论记录缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成（单项否决）四、知情同意书：10分缺患方签名的知情同意书单项否决其他五、医嘱、辅助检查报告单及体温单：10分1、医嘱单2、辅助检查报告单3、体温单六、病案首页： 5分首页主要信息未填写单项否决其他七、其他得分分病历等级甲级病历＞90分（）乙级病历76-90分（）丙级病历≤75分（）病历评审员签字：日期：说明：1、本标准适用于终末病历和运行病历质量评价。

2、首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病例不再进行病历质量评分。

A住院号：______________ ____ 病员姓名：_____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____ _____ 经管医师:
B住院号：______________ ____ 病员姓名：
____ _____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____
_____ 经管医师:
病历□终末/□运行质量评分表（2.0版）科室：
专家签名：日期：年月日
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2、终末病历评价总分100分，甲级病历290,乙级病历76分-89分，丙级病历W75分（四舍五入）。

3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历280分，乙级病历66分-79分，丙级病历W65分（四舍五入）。

4、乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计2项及以上单否乙级则为丙级；环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。

5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。

6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

病历筛选标准：
1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历；
2、住院时间为5天及5天以上的病历；
3、外科为术后病历（某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历）、肿瘤内科诊疗的科室为化疗/生物治疗等内科诊疗病历；放疗科为施行过放射治疗的病历。

终末病历记录质量评分表
介绍
终末病历记录是医疗机构中十分重要的文件，对于提供连贯、准确和可读的病人历史信息至关重要。

为了评估终末病历记录的质量，我们设计了以下评分表。

评分表
评分标准
结论
通过使用此终末病历记录质量评分表，医疗机构可以定期评估和提高终末病历记录的质量。

这对于提供高质量的医疗服务和保护病人权益至关重要。

注意：此评分表仅为一参考工具，具体评估标准应根据各医疗机构的实际情况进行调整和制定。

XXXX医院运行病历质量评分表
科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日
说明：
1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分
2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。

与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。

3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。

4、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。

5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。

6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。

7、科室评比得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。

饱食终日，无所用心，难矣哉。

——《论语•阳货》。

住院病历质量评价用表(2022版)卫生部2022年颁布,实用、方便、全面三级综合医院评审住院病历质量评价用表病历得分：分病历分型：ABCD型住院留观（请在相应栏目上划"√"）科室：病案号：患者姓名：性别：床号：上级医师：○正高：○副高：○主治：住院医师：入院时间：年月日出院时间：年月日住院天数：天评审人员签名：评审时间：年月日卫生部2022年颁布,实用、方便、全面检查报告单或化验结果记录12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应13.﹡抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成14.抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够4诊疗计划用套话、无针对性、不具体2单项否决142/次3/次2/次单项否决2/次3/次2/次2/次3/次1/次1/次2/次单项否决1/次1/次单项否决2/次2/次1/次单项否决单行否决1/项﹡上级医师首次查房记录未在患者入院后规定时间内完成未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同对一般患者未按规定时间记录主治医师查房记录危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见上级医师首次查房记录5日常上级医师查房记录5﹡疑难或危重病例一周无科主任或主任(副主任)医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等对一般患者未按规定时间记录病程记录对危重患者未按规定时间记录病程记录未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况日常病程记录20﹡抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成﹡无死亡抢救记录(放弃抢救除外)抢救记录有缺陷2卫生部2022年颁布,实用、方便、全面记录内容相一致开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2单项否决单项否决2酌情扣分﹡无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在15.﹡交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录17.其他1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。

出院病历质量评分表主治医师:郝成总分：81 分病历质量：乙级病历评审组：内科、外科、妇科、医务科项目分值考核内容扣分标准考核结果备注病历首页10分一般项目未填写2分；有缺陷1分1分身份证号、电话、邮编必须填写1分1分20元门（急）诊诊断未填写2分；有缺陷1分出院诊断未填写2分；有缺陷1分科主任、主任医师、住院医师、责任护士、质控医师、质控护士、质控日期必须填写未填写1分1分首页盖章（指医保、农合）1分不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1分/项出院记录20分无出院（或死亡）的记录，无死亡病历讨论记录单项否决一般项目未填写2分；有缺陷1分1分入院情况要确切可靠，简明扼要4分无主要诊疗经过的内容4分出院情况4分无出院医嘱2分医师签名2分不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）2分2分入院记录20分无入院记录（由实习医师代替住院医生书写视为无入院记录）5分一般项目未填写2分；有缺陷1分主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史（女）、家族史记录未填写5分；有缺陷3分3分体格检查、辅助检查记录未填写5分；有缺陷3分缺住院医师签名或书写日期2分2分不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1分1分首次病程未在患者入院后8小时内完成单项否决缺首次病程记录或首次病程记录中无病例特点、缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划单项否决患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任以上职称医师首次查房记录单项否决病程记录40分无手术、麻醉、输血同意书，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字1分/项（7分）1分病例特点记录不全面1分1分诊疗计划不符合病情1分首次病程记录缺某一项1分首次主治及主任（副）查房记录未记录上级医师补充的病史和体征1分病程记录中对病情变化或对检查结果异常缺记录、分析、相应处理意见及结果1分/项（4分）病程记录未体现抗生素合理使用的相关内容2分输血病人病程记录中未记录输血种类、输血量、输血指标和输血后反应、输血效果评价1分/项（5分）放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字1分/项（2分）缺死亡抢救、讨论记录或未在一周内完成及签字1分/项（3分）缺转出（入）记录或有缺陷2分疑难或危重病例讨论无科主任或主（副）任医师查房记录或无病例讨论记录2分未在术后24小时内完成或有缺陷包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号），手术日期、术前诊断（术前小结或讨论记录缺项、术前麻醉访视缺项：简要病情；手术指征；拟施手术名称及麻醉方式；注意事项）术中诊断、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

门（急）诊病历质量评估表
检查日期：检查评估者：
续表：
有关门诊和急诊病历质量评估表的说明
（一）门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。

（二）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

（三）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。

（四）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

罗源县医院医务科（G）制。

终末病历质量评分表
科别姓名性别年龄住院号入院日期出院日期入院诊断确诊日期出院诊断疾病转归质控日期备注
注：1. 此表根据《四川省住院病历质量评分标准》制定，表中所标分数均为扣分值，标“*”代表单项否决乙级，标“**”单项否决丙级；
2. 在“扣分”栏内对准“检查内容及评分标准”应扣分条款，用数字表示扣分值，在应扣分的项目上划“√”表示或在扣分情况栏注明；
3. 得分≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历，病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

检查人：检查时间：。

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】山东省住院病历质量评价标准（总分100分）一、书写基本要求：5分书写项目检查要求扣分标准扣分分值书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。

计算机打印的兵力不符合病历书写要求。

严禁拷贝错误。

涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误2.病历内容客观，不得矛盾。

病例内容有矛盾3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签名。

非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签字。

医师签名不符合要求4.修改时用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，注明修改时间，修改人签字。

修改不规范5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制纪录。

急诊病历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。

记录不符合要求6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。

标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。

排序正确，内容齐全，不缺页、少页。

书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。

取消医嘱用红色墨水笔。

用笔颜色不符合规定二、入院记录：20分 书写项目 检查要求扣分标准扣分分值入院记录 入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。

书写形式符合要求。

未在24小时内完成或非执业医师书写书写形式不符合要求 1．一般项目填写齐全、准备。

缺页或错误或不规范2．主诉（1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、为导出第一诊断 （2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。

主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状3．现病史（1）与主诉相符与主诉不相关、不符合（2）发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

缺一项内容（3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。