妇科体格检查-妇产科体格检查共21页

妇产科病例.doc病例报告患者姓名：张女士年龄：29岁主诉：停经40天，少量阴道流血，伴腹痛。

现病史：患者平素月经规律，周期28-30天，末次月经为X年X月X日。

停经40天出现少量阴道流血，呈暗红色，持续约1周，伴有轻度腹痛。

患者自测尿妊娠试验阳性，于当地医院就诊，行腹部B超检查示：宫内早孕，可见胎心搏动。

患者于X月X日因阴道流血量增多、腹痛加剧而就诊。

体格检查：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。

妇科检查：阴道少量流血，宫颈轻度糜烂，无抬举痛。

子宫稍增大，约停经周数大小，质中，活动可。

双附件区未及明显异常。

实验室检查：血β-HCG 19540mIU/ml，P 48.6pg/ml。

初步诊断：早期宫内妊娠，先兆流产。

处理方法：卧床休息，口服黄体酮胶囊100mg/次，每天2次；叶酸片0.4mg/次，每天1次；维生素E软胶囊1粒/次，每天2次。

复诊：患者用药后阴道流血逐渐减少，腹痛减轻。

于X月X日复查B超显示：宫内早孕（约7周），胚芽长21mm，胎心搏动良好。

复查血β-HCG26530mIU/ml，P 56.8pg/ml。

患者继续口服黄体酮胶囊至妊娠12周。

分析：1.该患者最可能的诊断是早期宫内妊娠、先兆流产。

患者为年轻女性，停经40天出现少量阴道流血，伴腹痛，自测尿妊娠试验阳性，B超检查示宫内早孕，可见胎心搏动。

结合患者病史、体查和实验室检查，可作出早期宫内妊娠、先兆流产的诊断。

2.先兆流产的病因可能有染色体异常、母体内分泌失调、子宫异常、免疫因素等。

该患者在胚胎发育正常的情况下出现少量阴道流血和腹痛症状，表明存在先兆流产的病因。

3.该患者经过卧床休息、口服黄体酮胶囊、叶酸片和维生素E软胶囊等处理后，症状得到明显改善。

黄体酮是常用的保胎药物，可以抑制宫缩、促进胚胎发育、补充体内孕激素不足的情况。

叶酸片和维生素E软胶囊也可以起到辅助保胎的作用。

4.需要注意的是，该患者在胚胎发育正常的情况下出现少量阴道流血和腹痛症状时应及时就医，以便早期诊断和治疗。

妇产科病历考核评分表一、引言妇产科病历是医生记录患者就诊情况的重要文件，对于提供准确的医疗诊断和治疗方案起着至关重要的作用。

为了评估医生在妇产科病历记录方面的能力，妇产科病历考核评分表被广泛应用于医学教育和医疗机构的质量控制。

二、妇产科病历考核评分表的目的妇产科病历考核评分表旨在评估医生在妇产科病历记录中的表达能力、医学知识和临床思维能力。

通过评分表的使用，可以对医生的病历记录进行客观的评估，发现问题并提供改进的建议，从而提高医生的病历记录质量，提升医疗服务水平。

三、妇产科病历考核评分表的内容妇产科病历考核评分表通常包括以下几个方面的内容：1. 病历格式•病历的基本信息是否完整，包括患者姓名、年龄、性别、主诉、既往史等；•病历的排版是否规范，包括字体、字号、标题等的使用是否一致；•病历的结构是否清晰，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等部分的顺序和内容是否恰当。

2. 病史采集•医生是否全面、系统地询问患者的病史，包括过去的疾病史、家族病史、个人生活史等；•医生是否能够准确记录患者的症状描述，包括起病时间、症状的性质、程度、伴随症状等；•医生是否能够获取重要的妇产科病史，包括妊娠史、分娩史、月经史等。

3. 体格检查•医生是否进行了全面的妇产科体格检查，包括外阴、阴道、宫颈、子宫和附件等的触诊和镜检；•医生是否能够准确描述和记录体格检查的结果，包括异常的发现和评估。

4. 辅助检查•医生是否根据需要，合理选择和解读相关的妇产科辅助检查，包括血液检查、尿液检查、超声检查、病理检查等；•医生是否能够准确记录辅助检查的结果，并结合临床情况进行分析和判断。

5. 诊断和治疗计划•医生是否能够根据病史采集、体格检查和辅助检查的结果，做出准确的妇产科诊断；•医生是否能够制定合理的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗和康复护理等；•医生是否能够对治疗效果进行评估，并及时调整治疗方案。

四、妇产科病历考核评分表的应用妇产科病历考核评分表可以应用于医学教育和医疗机构的质量控制。

妇产科检查报告尊敬的女士：根据您最近进行的妇产科检查，我们荣幸地向您呈交以下报告，以供参考。

一、基本信息：姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁检查日期：XXXX年XX月XX日二、全身检查：1. 体格检查：您的身高、体重、血压和体温均处于正常范围。

2. 心肺听诊：未发现异常心脏杂音和肺部异常。

3. 腹部触诊：腹部肌肉松软，无压痛和包块。

三、妇科检查：1. 外阴检查：外阴正常，无红肿、溃疡或异常分泌物。

2. 阴道镜检查：阴道黏膜光滑、湿润，无异常结节或肿块。

3. 子宫颈涂片：细胞形态正常，未见异常细胞。

4. 子宫大小及位置：子宫大小正常，位置正中。

5. 子宫内膜厚度：子宫内膜厚度正常，排除子宫内膜增生。

6. 卵巢检查：双侧卵巢大小正常，无囊肿或肿块。

四、妇科超声检查：1. 子宫：子宫大小正常，形态规则，无卵巢囊肿或息肉。

2. 卵巢：双侧卵巢大小正常，质地均匀，无卵泡或肿块。

五、其他特殊检查：根据您的病史和检查结果，我们没有发现需要进一步进行其他特殊检查或治疗的迹象。

六、结论与建议：根据您的检查结果，我们认为您目前身体状况正常，并未发现任何明显异常。

建议您继续保持健康的生活方式，注意个人卫生，进行定期的妇科检查。

如果您有任何妇科症状或疑虑，请及时咨询医生。

以上为本次妇产科检查的报告，请及时与您的主治医生进行详细讨论。

我们将持续关注您的健康，祝您身体健康！谢谢！此致敬礼（医学机构名称）日期：请注意：本报告仅供医学参考，具体治疗和建议应根据医生的专业意见进行。

医学报告仅发布给患者本人，请勿将其用于其他用途。

如有疑问，请及时与医生联系。

妇科检查实验报告近年来，由于生活方式的改变和环境污染的增加，妇科疾病的发病率逐渐增加。

走进医院的妇科门诊，我们会发现，每天都有大量的女性排队等待妇科检查。

那么，妇科检查究竟是怎样进行的呢？一、病史询问与体格检查妇科检查的第一步是病史询问与体格检查。

医生通常会询问患者的主诉、病程、症状以及月经情况等等。

在体格检查中，医生会仔细检查患者的外生殖器、内阴道、宫颈等部位，以了解患者的病情并进行初步判断。

二、阴道镜检查阴道镜检查是妇科检查中的一项重要检查方法。

医生在阴道内放置一支口径较小的光学镜筒，通过放大镜观察，可以清晰地观察到子宫颈及阴道的细微变化。

这项检查可以用于诊断宫颈病变、子宫内膜异位症等疾病，对于早期发现宫颈癌等恶性疾病具有重要意义。

三、妇科超声检查妇科超声检查是一种无创、无痛的检查方法。

通过超声波的反射与吸收，可以观察到盆腔器官的形态、结构和功能。

常见的妇科超声检查有经阴道超声和经腹超声两种。

经阴道超声适用于检查子宫、卵巢等器官，而经腹超声适用于检查子宫肌瘤等疾病。

四、细胞学检查细胞学检查是通过采集患者生理分泌物或组织细胞，进行显微镜观察和细胞学分析的检查方法。

常见的细胞学检查有宫颈涂片细胞学检查和宫腔镜下活组织检查。

宫颈涂片细胞学检查可以早期发现宫颈癌前病变，而宫腔镜下活组织检查则可以提供更加详细的组织学信息，有助于明确诊断。

五、血液检查血液检查是妇科检查中常见的辅助检查方法之一。

通过检测患者的血常规、乳腺癌相关标志物、性激素水平等，可以帮助医生了解患者的内分泌水平、免疫功能以及是否存在其他系统性疾病等。

六、其他辅助检查除上述常见的检查方法外，针对特定疾病，医生可能还会选择其他特殊的辅助检查，例如宫腔镜检查、子宫动态磁共振等。

这些检查方法可以提供更加详细的病理学信息，为疾病的诊断和治疗提供指导。

在完成妇科检查后，医生会根据检查结果制定个体化的治疗方案。

有些患者可能只需要进行一段时间的观察和生活干预，而对于疾病严重或进展迅速的患者，则可能需要进行手术治疗或进一步的药物治疗。

妇产科门诊病历
1. 基本信息：
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 婚姻状况：
- 联系方式：
2. 就诊日期：
3. 主诉：
4. 现病史：
5. 既往史：
- 个人史：
- 家族史：
6. 月经史：
- 初潮年龄：
- 月经周期：
- 持续天数：
- 月经量：
- 月经质地：
- 月经痛情况：
- 是否有异常出血：
- 是否有经前经后不适症状：
7. 婚育史：
- 婚姻年限：
- 男方性别及年龄：
- 男方生殖系统疾病史：
- 曾尝试怀孕次数：
- 妊娠次数：
- 分娩次数：
- 流产次数：
- 引产次数：
8. 过敏史：
9. 体格检查：
- 一般情况：
- 身高：
- 体重：
- 体温：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸频率：
- 头颅：
- 颈部：
- 胸部：
- 腹部：
- 盆腔：
- 外生殖器：
- 乳腺：
- 触诊：
- 其他特殊检查：
10. 辅助检查： - B超：
- 实验室检查： - 其他检查：
11. 初步诊断：
12. 治疗计划：
13. 随访计划：
14. 注意事项：
15. 处方：
以上内容为常见的妇产科门诊病历所包含的项目，具体的内容会根据患者的病情和就诊目的有所调整。