显微镜下巨大型腰椎间盘突出症的手术治疗

PETD、PEID治疗L5~S1腰椎间盘突出症对比观察宋国瑞1,张波2,孙克宁3，程萌旗4,张晨1，刘子歌1，陈德胜31宁夏医科大学临床医学院，银川750004；2陕西汉中三二O—医院；3宁夏医科大学总医院;4上海交通大学附属第六人民医院摘要：目的比较经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术（PETD）、经椎板间入路经皮内窥镜下椎间盘切除术（PEID）治疗L5~S1腰椎间盘突出症（LDH）的效果。

方法选取L5~LDH患者80例,0例行PETD（PETD 组）,0例行PEID（PEID组）,比较两组切口长度、手术时间、术中出血量、术中X线透视次数、住院时间、术后并发症（神经根损伤、硬脊膜撕裂、椎间隙感染）及视觉疼痛模拟评分（VAS评分）、Oswestry功能障碍指数评分（ODI评分）和改良的MacNab疗效。

结果与PEID组比较,PETD组手术时间长，术中X线透视次数多（P均＜0.05）。

与同组术前比较，两组术后1d~12个月VAS、ODI评分均降低（P均＜0.05）与同组术后1d比较，两组术后12个月VAS、ODI评分均降低（P均＜0.05）。

结论PETD、PEID治疗L5~S〔LDH效果相当，但PETD较PEID手术时间长、术中X线次数多。

关键词:腰椎间盘突出症;经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术;经椎板间入路经皮内窥镜下椎间盘切除术doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2020.24.017中图分类号:R681.5文献标志码:A文章编号:1002-266X（2020）24-0066-04腰椎间盘突出症（LDH/为脊柱常见疾病，好发于L4~5节段,其次为L5~S1节段，被认为是引起下腰痛及坐骨神经刺激症状的主要原因，大多数初发的LDH患者首先采取药物、康复等保守治疗，然而8%~10%的患者保守治疗无效需行外科手术治疗,外科治疗被认为是更有效的提供快速缓解疼痛的方法［~3］。

目前丄DH外科治疗以椎板开窗减压和微创手术两种方法为主⑷，随着微创技术和理念的提升完善，经皮内镜下腰椎间盘摘除技术（PELD）由于创伤小、手术时间短、术中出血少、手术并发症低等优点被临床推广应用，并被不断证实安全可靠［，6］。

椎间孔镜手术适应症及禁忌症第一篇：椎间孔镜手术适应症及禁忌症椎间孔镜手术的适应症及禁忌症一、椎间孔镜手术适应症：1、腰椎间盘突出：压迫神经，导致腰痛、腰腿痛，行走受限，间歇性跛行等。

2、腰椎椎间盘源性腰痛：即椎间盘突出不明显，但是腰痛明显，反复发作，保守治疗无效。

此时，椎间盘已经出现结构损害，由此引起疼痛者。

、腰椎椎间孔狭窄：中老年腰腿痛患者，椎间孔骨刺或韧带肥厚等原因，形成椎间孔狭窄，导致神经通道受阻。

扩大椎间孔可以做到神经减压。

、适合于腰突症诊断明确，经正规非手术治疗6个月无效者；5、反复发作、症状严重者；6、腰椎间盘突出、脱出和椎管内游离；7、剧烈疼痛无法缓解，并持续加剧者；8、腰椎间盘中央型突出伴马尾神经受压损伤；9、腰椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄、局限性椎管狭窄。

二、椎间孔镜手术禁忌症：1、椎间盘突出合并椎管狭窄。

2、椎间盘突出合并节段不稳。

3、伴有明显的多节段退变。

第二篇：椎间孔镜手术禁忌症椎间孔镜手术的禁忌症椎间孔镜手术被誉为最安全有效的微创技术。

即便如此，椎间孔镜技术也有自己的适应症、禁忌症。

洪强椎间孔镜与您分享椎间孔镜手术的禁忌症，帮助初学者准确运用椎间孔镜技术，保证手术的安全和疗效。

1.手术禁忌症（1）合并局限性中央椎管骨性狭窄的腰椎间盘突出症患者；对于多节段的长椎管骨性性狭窄的患者禁用本手术。

（2）合并双侧侧隐窝狭窄且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；（3）双侧哑铃状突出且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；（4）椎间孔内型腰椎间盘突出症患者。

（5）L5～S1间盘突出骼翼过高者（可选择后路操作）。

（6）合并椎间隙明显狭窄者。

（7）大的非包容型椎间盘突出，即椎体间隙水平的椎间盘破裂突出超过椎管矢状径的50%。

（8）游离的间盘，移向椎管内椎体间隙的头侧或尾侧。

（9）L4～S1大的中央型突出或椎间盘破裂，髓核组织进入椎管内者。

（10）椎管狭窄、黄韧带肥厚、小关节增生、侧隐窝狭窄、椎间盘钙化、后纵韧带骨化所造成的压迫症状。

超声引导下微创治疗腰椎间盘突出症的临床研究超声引导下微创治疗腰椎间盘突出症是一种通过超声波图像引导下进行的微创手术治疗方法。

其治疗原理是在超声引导下，通过导管将药物（如肾上腺皮质激素、利多卡因等）或热能（如射频能量、激光能量等）直接注入到椎间盘内或局部神经组织，达到消炎止痛、减轻神经根受压的目的。

相比传统手术治疗和药物治疗，超声引导下微创治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、定位准确、效果确切等优点，因此备受瞩目。

超声引导下微创治疗腰椎间盘突出症的临床应用主要包括以下几个方面：1.患者选择：超声引导下微创治疗腰椎间盘突出症适用于腰椎间盘突出症症状明显、较大的患者。

对于症状较轻或已经通过其他方法治疗有效的患者，可以选用其他治疗方法。

2.手术操作：手术操作需要在超声引导下进行，需要医生熟练掌握超声引导技术和微创手术技术，确保手术的安全和有效。

3.术后管理：术后患者需要密切观察，避免剧烈运动和过度用力，同时需遵医嘱进行康复训练，以加快康复速度。

通过临床应用，我们发现超声引导下微创治疗腰椎间盘突出症能够快速缓解疼痛、减轻神经受压症状，术后恢复较快，术后并发症较少，因此备受患者和医生的青睐。

在临床研究中，我们对数百例腰椎间盘突出症患者进行了超声引导下微创治疗，并对疗效进行了评价。

结果显示，经过治疗后，80%以上的患者的疼痛症状明显减轻，并且神经功能得到改善。

长期随访结果显示，绝大多数患者疗效持久，术后并发症较少。

超声引导下微创治疗腰椎间盘突出症的临床疗效是肯定的。

随着医学技术的不断进步和治疗方法的不断创新，我相信超声引导下微创治疗腰椎间盘突出症一定会在未来得到更广泛的应用。

我们也应该进一步加强对这一新技术的研究和推广，以使更多的患者受益。

还需要加强对医生的培训，提高他们的手术技术水平，使他们能够更好地应用这一新技术，为患者提供更好的医疗服务。

腰椎间盘突出症的治疗大体分为三大类：一、非手术治疗：1、卧床休息2、药物治疗3、牵引疗法4、物理治疗5、推拿治疗6、针灸治疗7、封闭疗法8、小针刀疗法二、手术治疗：1、常规开放性手术（包括：半椎板切除、全椎板切除、经腹椎间盘手术）2、椎间盘镜微创手术3、经皮穿刺切吸术4、人工腰椎间盘置换三、介入治疗：1、胶原酶化学溶解疗法2、臭氧注射疗法3、超低温消融治疗4、射频热凝靶点穿刺技术（一）药物治疗药物治疗中，包括治疗性药物和缓解症状类药物。

由于腰椎间盘的特殊结构决定很多一般药物难有治疗作用，因此一般中西药物也只有止痛功能，缓解临床症状为主，达不到根治腰突症的目的。

“姚氏通络活血胶囊”是由科学的组方经现代先进提纯工艺制成的纯中药，独创的“髓核中药溶解疗法”能轻易浸透过软骨终板，直达病灶，使椎间盘髓核脱水萎缩，溶解髓核而达到治疗作用，这是姚氏与其他一般缓解症状类药物的不同之处。

由于腰椎间盘内血液供应先天不足，椎间盘纤维环更是基本无血液供应，椎间盘内营养以上下软骨板的渗透为主，所以一般药物对于腰椎间盘突出症无治疗作用，只能达到消炎止痛的暂时性效果。

药物分为内服药和外用药两种，内服药常用中药，而一般的西药只用来止痛；外用药，即外用的膏药，敷剂、喷剂、擦剂等；外用药的作用一般用来止痛，并且常见过敏现象。

药物治疗之中，还包括了近年来盛行于欧美日等先进国家的代替疗法——纯天然锯峰齿鲛软骨粉。

利用纯天然锯峰齿鲛软骨粉恢复人体腰椎的软骨纤维环再生，成为80年代之后，各先进国家针对腰椎间盘突出的全新的医学尝试。

在欧洲，锯峰齿鲛的萃取物已经被认定为药品，在美国，OAM(替代医疗事务局)也把鲨鱼软骨当作代替医疗的一环进行研究和普及，而日本更是直接采用纯天然锯峰齿鲛软骨粉作为代替医疗的一环广泛运用于腰椎间盘突出的临床，并且因为天然无副作用而深得人心，而且7.5g/天的用量还是日本鲨鱼软骨普及协会的一个统计数据。

十几年的临床结果，证实了锯峰齿鲛软骨粉的人体软骨再生的作用，为人类彻底攻克腰椎间盘突出带来了明亮的曙光。

如何治疗腰椎间盘突出腰椎间盘突出症的治疗大体分为三大类：一、非手术治疗之中包括：1、卧床休息2、药物治疗3、牵引疗法4、物理治疗5、推拿治疗6、针灸治疗7、封闭疗法8、小针刀疗法二、手术治疗中包括1、常规开放性手术（包括：半椎板切除、全椎板切除、经腹椎间盘手术）2、椎间盘镜微创手术3、经皮穿刺切吸术4、人工腰椎间盘置换三、介入治疗中包括：1、胶原酶化学溶解疗法2、臭氧注射疗法3、超低温消融治疗4、射频热凝靶点穿刺技术（一）药物治疗药物治疗中，包括治疗性药物和缓解症状类药物。

由于腰椎间盘的特殊结构决定很多一般药物难有治疗作用，因此一般西药只有止痛功能，缓解临床症状为主，中药里有一些治疗性药物，比如藏药立正消痛贴治疗腰椎间盘突出效果还是不错的。

但其它大部分药物还是达不到根治腰椎间盘突出的目的.（二）牵引治疗我们都知道，腰椎间盘突出症以突出物的大小分为膨出、突出和脱出三种类型。

以临床症状的轻重分急性期和缓解期，腰椎间盘突出症的患者，在第一次发病时，一般的医院均建议病人首先使用牵引治疗，牵引主要以机械的力度牵拉椎间隙，而减轻椎间盘的内压，使突出物对神经的压迫稍减轻，从理论来讲是比较正确的，但临床的治疗效果的确不太理想。

这主要是由于牵引的力度因人而异，难以撑握；另一个是适应症的选择难以准确区分；再者是病人的配合问题。

对于腰椎间盘膨出的患者，这时椎间盘内压力很高，通过牵引可以治愈，但牵引时应绝对卧床较为理想。

如果牵引之后马上行走、坐车等又会恢复椎间盘内高压状态，造成牵引无效。

牵引只适用于椎间盘膨出患者，如果椎间盘已造成突出和脱出，进行牵引完全无效，并且有可能加重病人症状。

在急性期腰椎间盘突出者中，牵引为禁忌症。

因为病人在急性期时，由于神经根的水肿和炎症刺激，会引起腰背肌肉紧张、痉挛，如果这时牵引就会拉伤腰肌纤维，造成腰痛而加重临床症状。

综上所述，牵引只适合于单纯的腰椎间盘膨出患者，而且必须在症状不重时采用，以缓解临床症状为目的，禁用于腰椎间盘突出、脱出，伴随椎管狭窄的病人，和腰突症急性期的病人。

射频热凝联合小针刀治疗巨大腰椎间盘突出症摘要目的：探讨射频热凝靶点消融术联合小针刀治疗巨大腰椎间盘突出症的疗效。

方法：对109例巨大腰椎间盘突出症采用射频热凝靶点消融术联合小针刀治疗。

结果：采用改良的Macnab评定标准分析，临床治疗效果满意，优良率87.2%。

结论：射频热凝靶点消融术联合小针刀治疗巨大腰椎间盘突出症，疗效确切。

关键词射频热凝小针刀腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症(巨大型)是由于突出的髓核组织压迫神经根或马尾神经，甚至会出现椎间盘危象。

多数患者因为担心手术治疗存在风险，而不愿意接受手术治疗，保守治疗效果又不理想。

采用射频热凝靶点消融术联合小针刀治疗(巨大型)腰椎间盘突出患者，取得了满意疗效，现报告如下。

资料与方法本组患者109例，男54例，女55例，年龄25～50岁，平均41岁，L4～5椎间盘突出27例，L5～S1椎间盘突出82例，均通过腰椎间盘CT或MRI检查明确，诊断标准为突出髓核组织约占椎管矢状径的1/2～2/3，病程半个月～5年，经保守治疗3个月无效。

本病例除外严重椎管狭窄症、髓核游离、椎间盘危象和马尾神经综合征、合并有出血性疾病和心肺等严重疾病。

治疗方法：根据术前确定的治疗靶点及设计的穿刺途径，在C型臂X线透视下确定穿刺点，并做标记，常规消毒、铺巾，射频穿刺针穿刺抵达相应椎间盘，C型臂X线透视下确认穿刺针端在椎间盘靶点位置为宜，将与穿刺针相配套的电极针置入穿刺针内进行神经生理测试，在测试过程中通常可以复制出原有的症状，根据患者对治疗耐受情况分别渐进性给予不同热凝温度(60～95℃)最大耐受周期连续治疗3个周期，每个周期60秒，1个疗程结束后，适当调动针尖位置再重复治疗2个周期［1］。

然后在C型臂X线透视定位下于椎板间隙处缓慢进入针刀，在椎板间隙内做外侧半环形切割和横向剥离，若感觉椎板间孔内紧张感消失即可出针，加压包扎。

预防应用抗生素并常规给予脱水、营养神经等药物应用。

疗效判断标准：采用改良后的Macnab评定标准。

椎间盘镜治疗极外侧型椎间盘突出症陈海峰,王　健(建湖县人民医院,江苏建湖224700)[摘　要]目的:探讨极外侧型腰椎间盘突出症的一种微创治疗方法。

方法:运用椎间盘镜技术通过C臂机定位后行小切口治疗极外侧椎间盘突出症,从神经根管外口逆行打开根管不切除或少量切除椎板,完成髓核的摘除,神经根的松解。

结果:运用椎间盘镜治疗极外侧椎间盘突出症随访2a,术后神经根压迫症状明显改善,均能恢复正常的日常生活。

结论:运用椎间盘镜治疗极外侧椎间盘突出症同样可以达到彻底减压,术后患者疼痛缓解明显,同时它具有手术创伤小,不累及椎管,对脊柱的稳定性没有明显的破坏,和常规手术相比具有一定的优势。

[关键词]椎间盘镜;极外侧椎间盘突出症;微创[中图分类号]R681.5+3　[文献标识码]B　[文章编号]167125098(2008)2924083202D iscectom y for the Tr ea tm en t of Far L a tera l D isc Hern i a tionCHEN Hai2feng,WANG Jian(J ia nhu People’s H o spita l,J ianhu,Jia ngs u224700,China)Ab stra ct:O b j e c ti ve T o ex p l ore the extre m e lateral l umba r disc he rniati on in a m i n i m ally i nvasi ve trea t m ent.M e tho ds D isc t echn ology t hrough the use of C2a r m positioning late r,a very s ma ll i ncisi on treat ment of lateral dis c hern i a tion,fro m the ne rve ro o t canal,I do not re trograde open cana lw ith a s ma ll amount of re moval or la m i nect omy,t o co mp lete the nucleus re2 moved,the ne rve root2Solution.Re sults The us e of disc for trea t m ent of extre m e late ral disc hernia ti on2yea rs foll ow-up, after ne rve r oot compressi on s y mp t o m s i mproved significantly,coul d re turn t o nor m al daily life.Co nclus i o n The use of ex2 trem e la t e ra l disc for the trea t ment of the sa m e disc can be achiev ed thoroug h deco mpressi on,pa tients with appa rent ease the pa in,trau m a surgery a t the same ti m e it is s ma ll,not involving the s p i nal canal,the stab ility of the s p ine no appa rent damage, and conventi ona l surg e ry co mpared with certain advantage s.Key wor d s:M i c roendoscop i c discect o m y;Fa r late ral disc he rniati on;M ini m ally inva sive 极外侧型腰椎间盘突出症是指突出物位于侧隐窝外侧,椎间孔及椎间孔外的腰椎间盘突出.其发生率较低,诊断较为困难,治疗较为棘手。

腰椎间盘突出的原因和治疗方法腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。

腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。

、b病因（一）基本病因1.腰椎间盘的退行性改变是基本因素髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。

2.损伤长期反复的外力造成轻微损害，加重了退变的程度。

3.椎间盘自身解剖因素的弱点椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。

在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，即可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，造成髓核突出。

4.遗传因素腰椎间盘突出症有家族性发病的报道，有色人种本症发病率低。

5.腰骶先天异常包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。

上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。

（二）诱发因素在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。

常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。

2临床分型及病理从病理变化及CT、MRI表现，结合治疗方法可作以下分型。

1.膨隆型纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。

这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。

2.突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。

3.脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。

此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。

首都医科大学附属北京朝阳医院骨科 杜心如 写在课前的话 腰椎间盘突出症是骨科临床的常见多发病，它以腰痛、腿痛或腰腿痛并存为症状。对

于腰椎间盘突出症，在全国范围内已较普遍地开展各种方式的非手术或手术治疗，大多数都取得较满意的疗效。通过本课程学习，您将能充分掌握腰椎间盘突出症的治疗方法。

一、非手术治疗 腰椎间盘突出症首选保守治疗，也就是非手术治疗。保守治疗主要适合于初次发作、症状轻、椎间盘突出不明显的患者。80%～90%的病人经保守治疗可取得较好的疗效。保守治疗主要包括以下几种方式。 （一）卧床休息 建议病人要卧硬板床，这样对腰椎的支撑作用较好。但卧位不做要求，病人采取舒适的体位即可。 （二）牵引 牵引主要用于缓解肌肉的痉挛，并不能使椎间盘还原，所以一旦椎间盘突出，希望用牵引来使椎间盘复位的可能性不大。一般情况下不要用暴力牵引，应采取持续的小重量牵引，以病人能够忍受为度。 （三）推拿按摩 推拿主要是进行腰背肌的按摩，目的在于缓解肌肉痉挛，减轻症状。所以需要轻柔的手法，而不是用重手法或暴力手法。轻柔的手法可缓解肌肉痉挛，缓解病人症状，而重手法、暴力手法进行推拿按摩容易引起严重的临床后果。

药物治疗是椎间盘突出症的主要保守疗法之一，常用的药物有哪些，都有什么样的功效呢？ （四）药物治疗 对于急性期的病人，尤其初次治疗的病人，可用脱水疗法，目的是缓解神经根水肿，临床上最常用的是甘露醇250ml，q8h静脉点滴，一般情况要用7～10天；另外，改善微循环的药物可改善神经根的血供，促进神经功能的恢复，从而缓解坐骨神经痛，最常用的药物是丹参注射液、银杏叶片等；神经受压后，会产生相应的病变，如水肿、脱水鞘等，应用神经营养药物可有助于腰间盘突出症病人症状的缓解，临床常用的神经营养药物有甲钴胺类、维生素B1和谷维素等；消炎镇痛类药物，如芬必得、双氯灭痛、氯唑沙宗等能够通过抑制前列腺环素，阻断疼痛的发生过程，但这些药物往往会引起会引起胃肠道的不适，所以要询问病人，根据病人的情况选择用药；对于重度疼痛的病人，可口服强力镇痛药，目前临床上常用的强力镇痛药主要是吗啡类药物；另外可用中药洗剂洗患肢，目的是改善微循环，缓解肌肉痉挛，可有利于功能的恢复。外用药物中最常见的是膏药，贴于疼痛部位，有利于缓解症状。 （五）疼痛科微创治疗 经皮髓核溶解术、经皮椎间盘髓核切除术、经皮激光椎间盘切除术、内窥镜下椎间盘手术、腰椎间盘髓核成形术、射频髓核成形术、椎间盘内电热疗法髓核消融纤维环成形术等。其中，内窥镜下椎间盘手术可有经后外侧入路或经椎间孔入路、经椎板的椎间盘镜入路、经侧方入路。