浅析社保反欺诈问题
- 格式:doc
- 大小:17.00 KB
- 文档页数:4
医疗保险常见欺诈违规行为及对策探讨摘要我国医疗保险制度实施以来,欺诈违规行为随之出现,形式和手段不断翻新,对医疗保险基金的安全造成极大的影响,社会危害极大。
随着我国医疗卫生体制改革的深入,医疗保险参保人数将迅速增加,基金规模不断扩大,医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性,遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。
我们结合基层工作实践,对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结分析,并对其防范对策措施进行探讨。
一、我国医疗保险欺诈违规行为现状“欺诈行为”是指“当事人一方故意制造虚假或歪曲事实,或者故意隐匿事实真相,使表意人陷入错误而作出意思表示的行为”,其构成要件之一是“须有欺诈的故意”。
从欺诈行为性质来划分,可以分为民事欺诈和刑事欺诈。
民事欺诈是传统民法探讨的概念。
是指一方当事人故意告知对方虚假情况,或者故意隐瞒真实情况,诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。
刑事欺诈即刑法中所指的诈骗罪。
是指以非法占有为目的,用虚构事实或者隐瞒真相的方法,骗取公私财物的行为。
医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策,采用虚构保险事故以及其他方法,直接或间接骗取医保基金的行为,这一行为,具有两个基本特征:一是主观表现为直接故意,并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。
第二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。
即故意虚构未曾发生的保险事故,或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度,以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。
根据有关部门的调查资料,我们列举了2005年15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为,以及例数、金额等,通过对比分析不难看出一些问题。
15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况(2005年)从上表所列欺诈违规行为看,形式多样,发生的频率和金额不等,发生欺诈违规频率比较多的是“过度医疗(检查、用药)”、“分解住院”、“降低入院标准”、“分解收费”、“串换药品名和诊疗项目”、“冒用与出借医保卡”等。
社会保险反欺诈综合法律对策研究发表时间:2020-08-13T10:10:47.583Z 来源:《中国电业》2020年3月第8期作者:曹若莹[导读] 随着我国社会保险制度的发展,基金积累日渐增多,但社会保险欺诈现象也随之发生。
摘要:随着我国社会保险制度的发展,基金积累日渐增多,但社会保险欺诈现象也随之发生。
此外,由于保险业的发展,保险欺诈等一些保险业的问题也逐渐呈现出来,而如何应对保险欺诈已成为了国际国内的重要课题。
本文首先介绍了社会保险欺诈和反欺诈的相关概述,论述了社会保险反欺诈的立法对策,并提出了社会保险反欺诈的执法对策。
关键词:社会保险;反欺诈;对策社会保险欺诈行为是指在社会保险征缴、支付及管理运营各环节,社会保险相关主体采用欺骗手段,造成社会保险基金流失的违法行为。
近年来,社会保险欺诈日趋复杂化与专业化,欺诈手段日益向隐蔽化和多样化方向发展。
因而,社会保险欺诈的严重危害决定了及时发现和事前预防的重要性。
一、社会保险欺诈行为和社会保险反欺诈社会保险欺诈行为是指所有违反各项法律规定,造成社保基金损失或形成基金安全风险的行为。
包括造成基金不能按时足额征缴的偷逃和少漏缴社会保险费行为,违法违规挪用、占用及借用社会保险基金的行为,以及采取制造使用虚假证明材料等手段骗取社会保险待遇的行为等。
社会保险反欺诈是经办机构依据《社会保险法》的条款,受社会保险行政部门委托,在征缴、支付、管理和运营社会保险基金并向社会提供社会保险经办服务过程中,通过各种渠道发现、制止、纠正并联合其他社会管理机构,组织打击和预防社会保险欺诈行为的一项专项工作。
二、社会保险反欺诈的立法对策1、出台《社会保险基金监管条例》。
随着社会保险覆盖范围的扩大和统筹层次的提高,我国社会保险基金规模将迅速扩大,社会保险基金监管也将成为社会保险管理的重要内容。
尽管《社会保险法》对社会保险基金进行了规定,但从具体内容看,主要是对社会保险基金筹集、管理、使用等事项进行了规定,且比较原则。
医保骗保欺诈行为及对策探讨课题医疗保险常见欺诈违规行为及对策探讨摘要我国医疗保险制度实施以来,欺诈违规行为随之出现,形式和手段不断翻新,对医疗保险基金的安全造成极大的影响,社会危害极大。
随着我国医疗卫生体制改革的深入,医疗保险参保人数将迅速增加,基金规模不断扩大,医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性,遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。
我们结合基层工作实践,对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结分析,并对其防范对策措施进行探讨。
一、我国医疗保险欺诈违规行为现状“欺诈行为”是指“当事人一方故意制造虚假或歪曲事实,或者故意隐匿事实真相,使表意人陷入错误而作出意思表示的行为”,其构成要件之一是“须有欺诈的故意”。
从欺诈行为性质来划分 ,可以分为民事欺诈和刑事欺诈。
民事欺诈是传统民法探讨的概念。
是指一方当事人故意告知对方虚假情况 ,或者故意隐瞒真实情况 ,诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。
刑事欺诈即刑法中所指的诈骗罪。
是指以非法占有为目的,用虚构事实或者隐瞒真相的方法,骗取公私财物的行为。
医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策,采用虚构保险事故以及其他方法,直接或间接骗取医保基金的行为,这一行为,具有两个基本特征:一是主观表现为直接故意,并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。
第二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。
即故意虚构未曾发生的保险事故,或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度,以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。
根据有关部门的调查资料,我们列举了2005年15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为,以及例数、金额等,通过对比分析不难看出一些问题。
15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况(2005年)从上表所列欺诈违规行为看,形式多样,发生的频率和金额不等,发生欺诈违规频率比较多的是“过度医疗(检查、用药)”、“分解住院”、“降低入院标准”、“分解收费”、“串换药品名和诊疗项目”、“冒用与出借医保卡”等。
浅析我国养老保险中的欺诈与反欺诈
刘革;邓庆彪
【期刊名称】《保险职业学院学报》
【年(卷),期】2012(026)005
【摘要】本文首先针对目前我国养老保险中欺诈的现状,阐述了其欺诈的具体表现形式和特点;然后采用“经济人”理论和博弈论,对养老保险中欺诈现象进行了理论分析,指出欺诈成本小于欺诈收益是养老保险欺诈现象产生的根源.文章在理论分析的基础上,提出了提高反欺诈能力的建议.
【总页数】6页(P44-49)
【作者】刘革;邓庆彪
【作者单位】湖南大学金融与统计学院,湖南长沙410079;湖南大学金融与统计学院,湖南长沙410079
【正文语种】中文
【中图分类】F840.67
【相关文献】
1.浅析我国的反欺诈制度--兼议《消费者权益保护法》第49条的适用 [J], 崔理纲;赵盛和
2.浅析我国养老保险扩面工作中存在的问题及其解决对策 [J], 古莉
3.浅析我国养老保险扩面工作中存在的问题及其解决对策 [J], 古莉;
4.浅析商业养老保险在我国养老保险体系中的作用及其发展现状 [J], 程艳
5.浅析我国新型农村社会养老保险制度中财政支持的必要性 [J], 梁江源
因版权原因,仅展示原文概要,查看原文内容请购买。
社会保险欺诈案例剖析第一节:案例背景介绍社会保险制度的建立旨在为弱势群体提供基本的医疗、养老和失业等保障,确保全民享有公平与安全的生活。
然而,近年来,社会保险欺诈案件不断涌现,给社会秩序和公共资源带来了严重负面影响。
本文将通过分析几个具体案例,揭示社会保险欺诈的危害和原因,并提出相应的防范措施。
第二节:医疗保险欺诈案例医疗保险欺诈为社会保险领域中最常见也是最有代表性的一种欺诈行为。
以李某为例,他是某地区一家孕妇产检门诊部的负责人。
李某利用自己的职务之便故意编造孕妇数量,虚报药品使用情况,并与药店达成非法协议获取回扣。
该案件暴露了医疗机构与药店之间串通作案、以及虚报信息获取不当利益的问题。
第三节:养老保险欺诈案例养老保险欺诈主要涉及个体户和企业单位。
某村的农民王某利用假身份证购买了多张养老保险卡,然后雇佣其他村民以王某名义缴纳保费,最后通过伪造文件获得了返还本金和利息的资格。
此案件揭示了社会保险制度中对受益人身份核实不严的问题。
第四节:失业保险欺诈案例失业保险欺诈通常出现在劳动力市场不景气时期。
一些人虚报或瞒报自己的就业情况,从而领取未来没有资格享受的失业救济金。
例如,小张因遭遇裁员,虽然找到了新工作但隐瞒此事,在继续领取失业救济金并在公共网上寻找下一份工作。
这种行为既损害了社会正常运行秩序,也使真正需要帮助的人无法获得合理补偿。
第五节:原因分析及防范措施社会保险欺诈背后有着复杂而多元化的原因。
首先,部分参与者存在道德观念缺失,视社会保险救济为一种机会来获取不义之财。
其次,制度上的漏洞和管理不力也给了欺诈行为可乘之机。
为了防范社会保险欺诈,应采取以下几个方面的防范措施:1. 加强制度建设。
完善社会保险法律法规,封堵法规制度中的漏洞,并加大对违法行为的处罚力度。
2. 提高风险意识。
加强对参与者的教育宣传工作,引导公众树立正确的道德观念和职业操守。
3. 引入信息技术手段。
通过建立信息共享平台,实现各个部门和单位之间数据共享,提高对涉案人员真实身份核查的准确性。
我国保险反欺诈现状浅探保险反欺诈是一种保险行业中非常重要的工作。
随着保险业的迅速发展,保险欺诈也在逐渐增加。
为了保护保险公司和消费者的利益,我国采取了一系列措施来打击保险欺诈行为。
本文将就我国保险反欺诈的现状进行探讨。
首先,我国保险反欺诈的现状是相对严峻的。
保险欺诈是指保险合约订立过程中,被保险人或第三方故意提供虚假信息,以达到欺骗保险公司获得不当赔付的目的。
这种行为不仅会给保险公司带来巨大经济损失,也会影响整个保险行业的信誉。
根据保险反欺诈调查局的数据,每年有数千起保险欺诈案件发生,涉案金额数十亿元人民币。
其次,我国保险反欺诈的手段和技术逐步提高。
随着科技的发展,保险行业也积极采用新技术来提升反欺诈能力。
比如,通过大数据分析,保险公司能够更加准确地判断保险索赔的真实性。
此外,保险公司还利用人工智能技术,通过分析保险索赔历史数据,识别出异常行为,从而有效防止保险欺诈发生。
可以说,采用科技手段是我国保险反欺诈的重要手段之一。
同时,我国政府也加大了对保险欺诈的打击力度。
为了保护消费者的权益,我国颁布了一系列法规和政策来打击保险欺诈行为。
例如,《中华人民共和国保险法》规定保险欺诈行为是非法的,并规定了相应的处罚措施。
此外,监管部门还设立了保险反欺诈调查局,致力于打击保险欺诈行为,保护保险市场的正常运行。
然而,我国保险反欺诈还面临一些挑战和困难。
首先,保险欺诈行为多样化。
保险欺诈行为具有隐蔽性和复杂性,很难一一被查实。
其次,部分保险公司还缺乏专业的反欺诈人才和技术支持,导致反欺诈工作不够系统和有效。
最后,部分保险消费者对于保险欺诈行为的认识不足,缺乏防范意识,给保险欺诈行为提供了机会。
为了进一步提高我国保险反欺诈的水平,我们可以采取以下措施。
首先,加强对保险从业人员的培训,提高他们的反欺诈意识和技能。
其次,加大科技投入,研发更加先进的反欺诈技术和工具。
此外,加强与公安、法院等执法机构的合作,建立起联合打击保险欺诈的机制。
社会保险反欺诈社会保险作为一项重要的社会制度,旨在为广大民众提供基本的生活保障和风险抵御能力。
然而,在这一领域中,欺诈行为却时有发生,不仅损害了公共利益,也破坏了社会保险制度的公平性和可持续性。
因此,社会保险反欺诈工作至关重要。
社会保险欺诈的形式多种多样。
有的人为了获取不当的保险金,故意隐瞒真实的就业情况或收入水平;有的人伪造虚假的医疗证明,骗取医疗保险报销;还有的企业通过虚报员工人数或工资基数,少缴社会保险费用。
这些欺诈行为,无论是个人还是企业所为,都给社会保险体系带来了巨大的损失。
首先,社会保险欺诈会导致保险基金的流失。
本来应该用于真正需要帮助的人的资金,被欺诈者非法占有,使得那些真正处于困境的人无法得到应有的保障。
这无疑是对社会公平正义的严重破坏。
其次,它削弱了社会保险制度的公信力。
当人们发现身边存在着欺诈行为并且未得到有效制止时,他们对整个社会保险制度的信任度就会降低,从而可能影响到整个制度的正常运行和可持续发展。
再者,社会保险欺诈还会增加其他参保人员的负担。
为了弥补欺诈造成的资金缺口,可能需要提高保险费率或者增加缴费金额,这无疑加重了合法参保人员的经济压力。
那么,为何会出现社会保险欺诈现象呢?一方面,一些人道德观念淡薄,为了个人私利不惜违法违规。
他们缺乏对法律和社会公德的敬畏之心,只看到眼前的利益,而忽视了这种行为对社会造成的危害。
另一方面,监管机制的不完善也给了欺诈者可乘之机。
在信息不对称的情况下,监管部门难以全面、及时地掌握参保人员和企业的真实情况,导致欺诈行为难以被及时发现和制止。
此外,法律法规的不健全也是一个重要原因。
对于社会保险欺诈行为的处罚力度不够,违法成本较低,使得一些人敢于冒险尝试。
为了有效打击社会保险欺诈行为,我们需要采取一系列综合措施。
首先,要加强宣传教育,提高公众的法律意识和道德素质。
通过多种渠道,如媒体、社区宣传等,向广大民众普及社会保险的重要性以及欺诈行为的危害性,让人们自觉遵守法律法规,树立正确的价值观。
摘要2018年11月14日央视《焦点访谈》节目曝光了辽宁省沈阳市两家医院通过雇用无病老人假住院骗取社会医疗保险基金的案件,这件事情在引发高度社会关注的同时,也引起了人们对社会医疗保险欺诈问题的深入思考。
在社会医疗保险中,社保机构、患者、定点医疗机构三者之间存在着信息不对称问题,这就很容易会引发社会医疗保险欺诈行为。
论文案例主要涉及定点医疗机构欺诈这其中包括定点医疗机构单独欺诈和医患合谋欺诈。
社会医疗保险欺诈不仅会造成社会医疗保险基金的损失,更会对我国的整个医保体系造成严重的影响,因此具有重要的研究价值。
论文是以保险学以及经济学为主要理论基础,以博弈论为主要的分析工具,首先对社会医疗保险以及定点医疗机构欺诈行为进行理论概述;然后运用博弈论对沈阳医保欺诈案进行博弈分析,其中的博弈包括定点医疗机构与社保机构单独的博弈,以及医患合谋中的患者和定点医疗机构就是否合谋分别与社保机构进行的博弈,通过多次博弈找出定点医疗机构欺诈的影响因素;最后针对找出的因素提出以下的对策建议:加大对定点医疗机构欺诈行为的处罚力度、控制定点医疗机构的代理权限、完善社会医疗保险欺诈的监管体系、设置合理的医保报销比例、减少定点医疗机构以及患者的合谋收益。
论文希望可以对我国的社会医疗保险定点医疗机构反欺诈事业提供相应的理论建议和参考。
关键词:社会医疗保险;定点医疗机构;社保反欺诈;博弈分析ABSTRACTOn November 14, 2018, CCTV Focus Interview exposed the case of two hospitals in Shenyang City, Liaoning Province, defrauding the social medical insurance fund by employing sick-free elderly people to stay in hospital on leave. This event aroused great social concern, and caused people to think deeply about the fraud of social medical insurance. In social medical insurance, information asymmetry exists in social insurance institutions, patients and designated medical institutions, which can easily lead to social medical insurance fraud. The cases in this paper mainly involve the fraud of designated medical institutions, including the fraud of designated medical institutions alone and the fraud of conspiracy between patients and patients. Social medical insurance fraud will not only cause the loss of social medical insurance fund, but also have a serious impact on the whole medical insurance system in China, so it has important research value.This paper is based on insurance and economics as the main theoretical basis and game theory as the main analytical tool. Firstly, it gives a theoretical overview of fraud in social medical insurance and fixed-point medical institutions. Then it uses game theory to analyze Shenyang medical insurance fraud cases. The game includes the individual game between fixed-point medical institutions and social insurance institutions, as well as the patients in the conspiracy between doctors and patients. Fixed-point medical institutions play games with social security institutions to find out the influencing factors of fraud in fixed-point medical institutions through multiple games. Finally, the following countermeasures and suggestions are put forward for the identified factors: increasing the punishment of fraud in fixed-point medical institutions, controlling the agency authority of fixed-point medical institutions, improving the supervision system of social medical insurance fraud, and so on. Set up reasonable proportion of medical insurance reimbursement, reduce the conspiracy income of designated medical institutions and patients. It is hoped that this paper can provide relevant theoretical suggestions and references for the anti-fraud undertakings of designated medical institutions of social medical insurance in China.Key words:Social medical insurance; Designated medical institutions; Social security anti-fraud; Game analysis目录摘要 (I)ABSTRAC (II)目录 (III)1 绪论 (1)1.1 研究背景 (1)1.2 文献综述 (2)1.2.1 国外相关文献综述 (2)1.2.2 国内相关文献综述 (3)1.2.3 文献评述 (5)1.3 研究内容 (5)1.4 研究方法 (6)1.5 研究意义 (7)1.6 创新与不足 (7)2 社会医疗保险概况 (8)2.1 社会医疗保险的发展历程 (8)2.2 社会医疗保险的发展现状 (9)2.2.1 社会医疗保险的覆盖范围 (9)2.2.2 社会医疗保险的构成 (9)2.2.3 社会医疗保险的基本模式 (11)2.3 社会医疗保险的作用 (11)3 定点医疗机构欺诈原因及行为概述 (13)3.1 定点医疗机构欺诈原因概述 (13)3.1.1 社会医疗保险中的逆向选择问题 (13)3.1.2 社会医疗保险中的道德风险问题 (13)3.1.3 社会医疗保险中的委托代理问题 (14)3.2 定点医疗机构欺诈行为概述 (14)3.3 定点医疗机构欺诈的危害 (16)4 沈阳定点医疗机构医保欺诈案例介绍 (18)4.1 案例背景 (18)4.2 具体案例 (18)4.3 案例启示 (19)5 沈阳医保欺诈案的博弈分析 (21)5.1 博弈论与社会医疗保险 (22)5.2 定点医疗机构与社保机构博弈分析 (23)5.2.1 博弈的主体分析和条件假设 (23)5.2.2 定点医疗机构欺诈博弈模型的建立与分析 (23)5.3 医患合谋与社保机构博弈分析 (27)5.3.1 博弈的主体分析和条件假设 (27)5.3.2 定点医疗机构合谋与社保机构的博弈分析 (28)5.3.3 患者合谋与社保机构的博弈分析 (29)5.4 沈阳医保欺诈案例分析结论 (31)6 对策与建议 (33)6.1 加大对定点医疗机构欺诈行为的处罚力度 (33)6.2 控制定点医疗机构的代理权限 (33)6.2.1 减少医疗机构在医疗服务和药物上的提成 (34)6.2.2 构建健全的定点医院行为约束机制 (34)6.3 完善社会医疗保险欺诈的监管体系 (34)6.4 设置合理的医保报销比例 (36)6.5 减少定点医疗机构以及患者的合谋收益 (37)参考文献 (38)致谢 (40)1 绪论1.1 研究背景2018年11月14日央视《焦点访谈》节目曝光了辽宁省沈阳市两家医院雇用无病老人假住院骗取社会医疗保险基金的案件,这件事情在引发高度社会关注的同时,也引发了我们对社会医疗保险反欺诈问题的深入思考。
浅析社保反欺诈问题
社会保险基金是群众老有所养、病有所医、失有所助的“养命钱”,这笔钱怎么看管,
是全社会共同关注的话题。随着社会保险覆盖面的逐步扩大,社保基金所面临的欺诈风险也
越来越大。
一、“欺诈”涵义的认知与“社保欺诈”的定义
在对社保反欺诈问题进行研究前要对“欺诈”的概念有个理解,这是研究的前提条件,
从而对“社保欺诈”作出合理的定义,进而形成针对社保反欺诈的切实有效可行地措施。
1“. 欺诈”涵义的认知。首先,从汉语角度来看,普遍意义上“欺诈”就是指用狡猾
奸诈的手段骗人。其次,从历史沿革上看,有关“欺诈”的立法中国古代社会即有之。早在
三国时期,魏律将其从秦汉贼律中分出,称之为“诈伪”。唐律中,将“诈伪”列为十二篇
篇名之一,到明代,“诈伪”又被列入刑律篇,可见这种行为的严重性被各朝代统治者所重
视,并且将其作为需要专门通过法律规定给予严厉制裁的行为之一。最后,从法律角度上看,
《牛津法律大辞典》对“欺诈”的解释是:“在民法上,欺诈是一种虚伪陈述或图谋欺骗的
行为。通常以故意做虚假陈述、或者作出其本人并不相信其真实性的陈述,或者不顾其是否
真实而作出的陈述等方式构成,并意图使受骗人引以为据。但是,欺诈同样也可以用隐瞒真
相或故意不作出其理应作出的陈述方式或者行为构成。”
我国民法通则相关条例中的解释是:“一方当事人故意告知对方虚假情况,或者故意隐
瞒真实情况,诱使对方当事人做出错误意思表示的,可以认定为欺诈行为。”
综上所述,对“欺诈”一词不外乎两种意义上的使用。一是指故意欺骗他人的行为;二
是指故意欺骗他人,并诱使其做出错误意思表示的行为。
2“. 社保欺诈”的定义。我们的理解是:“欺诈”是故意欺骗他人的行为,欺诈行为
的种类繁多,相当宽泛,包括合同欺诈、广告欺诈、证券欺诈、金融欺诈、保险欺诈等等。
“社保欺诈”可以说是个新的领域,我们认为可以将其定义为“在社会保障事业范围内,单
位或个人故意隐瞒真相或告知虚假情况,欺骗社保经办部门而做出的陈述或行为。”
二、社保经办过程中构成社保欺诈行为的探讨
社会保障事业本着公平与效率统一的原则制定政策,为社会公众提供基本保障的同时,
也面临着极少数人通过伪造材料的手段扩大自身收益、单位为减轻自身负担虚构特殊工种工
龄为职工办理提前退休、个人冒领养老金等侵害全体参保者利益的行为,这些个人或单位故
意欺瞒社保办事机构的行为,参照对欺诈的含义和法律上的理解可将其立意为“社保欺诈行
为”。1.单位或个人“冒领养老金”经查实后不予退回的行为。
导致“冒领养老金”的原因和构成欺诈行为的情况大致有:
(1)“死亡不报、迟报”查实后不退回:指离退休(职)人员死亡后,单位或个人不
按规定申报终止或延迟申报,继续领取养老金,后经人举报后等原因发现又被社保相关机构
证实的,在责令其退还后不予配合的行为可以认为是社保养老金的冒领欺诈行为。(2)“判
刑、劳教”查实后不退回:指被公安机关判处徒刑或劳教等监禁以后,未暂停支付继续领取
养老金的,后经人举报后等原因发现又被社保相关机构证实的,在责令其退还后不予配合的
行为可以认为是社保养老金的冒领欺诈行为。
(3)“失踪”查实后不退回:指养老人员失踪、下落不明超过6个月以上的,未按规
定暂时停发其养老待遇,后经人举报后等原因发现又被社保相关机构证实的,在责令其退还
后不予配合的行为可以认为是社保养老金的冒领欺诈行为。
(4)冒领查实后不退回的其他情况。再来看看北京社保诈骗第一案,北京从1992年开
始建立养老保险制度,当时每月缴费都是登记在红色的保险手册上,到1996年建立电脑库。
于某和律某1992年到1997年都是临时工,没有单位缴费,两人找人伪造了保险手册到西城
社保中心进行了补缴,后于2007年3月和6月先后办理退休,在西城社保中心核算时发现
这两人原本只能享受700余元养老金,而依靠这样的“补办”手续每月分别拿到了1610.35
元和1482.47元的养老金。由此引发了我们对第二种情况的思考。
2“. 蓄意虚报或伪造材料申报”以诈取社保基金被查实的行为。(1)弄虚作假提前退
休的行为。单位或个人弄虚作假违规办理提前退休,包括伪造特殊工种提前退休审批表、丧
劳鉴定书、派出所证明等。例如,我们在社保经办审核过程中发现:有单位对特殊工种审批
表“表三”进行虚构伪造职工特殊工种特龄的;有个人在办理丧劳提前退休时所提供的丧劳
鉴定书在系统里没有匹配信息、或与劳动鉴定部门联系发现其鉴定书是伪造的;更有出具伪
造的派出所证明企图更改出生年月以提早达到法定退休年龄的,这些行为一经查实均应定为
骗取养老金的欺诈行为。(2)伪造档案材料企图认定1992年底前工龄的行为。虽然在工龄
审核时我们会审阅档案原件,而且对单位所提供资料也非常信任。但有的单位自管档案材料,
不能排除一些企业为某些目的伪造工龄材料,企图帮职工认定1992年底前工龄时蒙混过关
的现象,这种情况一经查实也应定为社保欺诈行为。(3)其他虚报伪造诈取社保金,经查
实的情况。
3.单位或个人故意欺瞒或欺骗社保经办机构进行申报的行为。(1)欺瞒个人“养老待
遇”,重复享受养老金的行为。指违反政策规定领取待遇,如外省退休回沪人员欺瞒其在外
省市已办理退休的事实,在本市重复领取养老待遇的行为。(2)其他“待遇支付”中可能
遇到虚报情况,欺骗社保经办机构进行相关待遇支付的行为。如工伤保险申报时,职工明明
不是在上下班途中受伤的,单位却为其虚报时间地点认定工伤后,企图骗取享受工伤待遇等
诸如此类情况。(3)其他情况。
三、产生社保欺诈行为的诱因分析
1.一些个人或单位对社保政策了解不够,从非故意冒领养老金到被发现后由于种种原因
不配合养老金追回,从而演变成冒领养老金查实后不退回的欺诈行为,这种行为产生往往有
非主观作为的原因产生。
2.一些个人或单位在掌握或熟知社保政策的情况下,有谋取非正当利益的动机,主观上
故意捏造事实,虚构材料,欺骗社保办事机构,造成社保基金的流失。诸如一些中介机构或
个人利用对社保政策的熟知度蓄意伪造档案认定工龄或伪造提前退休材料骗取养老待遇。
四、社保反欺诈举措的建议
对社保欺诈的定义,社保欺诈的行为方式和诱因做了剖析后,我们对如何进行社保反欺
诈才能有更深入的研究,对社保反欺诈的措施才能更有合理性、针对性、建设性与可行性。
因此对社保反欺诈提出以下建议:
1.完善信息共享平台,多渠道加大政策宣传力度。利用劳动部门官方网站、电视广播媒
体、各级机构的对外培训和告知材料等方式,增强信息公开性,政策透明度,让更多市民和
企业知晓及时申报的重要性,加强对冒领养老金等欺诈行为的警示教育和案例展示。
2.呼吁社会保障立法或本市地区相关社保反欺诈办法的出台。借鉴兄弟城市的经验,为
社保基金拉起防盗网。如,2006年3月1日《珠海市社会保险反欺诈办法》开始实施,这
是全国第一部为反社保欺诈制定的规章,推动了珠海社保反欺诈工作步入法制化轨道。
3.完善社保办事内控机制,加强审核辨析能力。社保事业是一个历史性强的领域,许多
问题需要追根溯源,增强业务能力,学习历史沿革对经办中更好地把握原则洞察问题起到了
有利的作用。4.建立社保办事诚信制度,增强道德思想引导。可以对前来办事的个人和企业
建立诚信档案,对有不良记录的个人或单位要重点关注,进行有针对性的道德思想教育,引
导教育和监督相结合。
5.加强监管和整改力度,重视整改的效果,加大对未能整改案件的彻查力度,罚款,拘
留,追究其法律责任等。
6.日常社保反欺诈预防工作的拓展和定期专项整治活动相结合。一年一度的异地领取养
老金生存认证。摸索新的模式以活体指纹验证为主的资格认证,大力开展社保反欺诈反冒领
专项稽核活动等。
7.建立群众举报等形式的社会反馈机制。开拓信箱举报,热线举报和网上举报等多种方
式,并可以引入群众举报奖励机制,对举报查实的予以激励,营造一个积极向上,正气凌然
的社会氛围。
我们应该开展和推动社保反欺诈问题的研究,不能让社保基金成为“唐僧肉”。要加大
反欺诈力度,防止社会保险基金跑、冒、滴、漏。应该适时地引入反欺诈机制,对社保基金
实行全方位监督。最后我们再次呼吁让“社保反欺诈”进入法治化路线的快车道,更高效地
控制社保基金的流失,更切实地守住老百姓的“养命钱”。