医疗保险基金欺诈骗保及反欺诈研究(保险学专业)

国家医疗保障局关于《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》政策的解读文章属性•【公布机关】国家医疗保障局,国家医疗保障局,国家医疗保障局•【公布日期】2024.04.16•【分类】法规、规章解读正文《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》政策解读近日，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》（以下简称《方案》），在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。

现对有关内容解读如下。

一、《方案》出台的背景医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院历来高度重视医保基金安全，习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示。

2023年5月，国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确提出要推进专项整治常态化。

这些都为我们加强医保基金监管指明了方向，提供了根本遵循。

国家医保局自成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把维护医保基金安全作为医疗保障首要任务，聚焦党中央、国务院重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，持续推进医保领域违法违规问题系统治理。

2023年，持续推进全覆盖监督检查，处理违法违规人员32690人，协同公安部门共侦破各类诈骗医保基金犯罪案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，追缴涉案医保基金11.4亿元。

部门联动方面，从最初联合国家卫生健康委、公安部开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”，到2023年邀请最高人民检察院、财政部加入专项整治，2024年又邀请最高人民法院加入，行政执法与刑事司法进一步有效衔接，部门监管合力逐渐形成。

整治重点方面，从“假病人”“假病情”“假票据”延伸到隐藏在真实诊疗行为中的违法违规行为，也延伸到医院的重点领域、重点药品，监管内涵不断拓展。

2023年，国家医保局制定骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗六大领域检查指南，指导各地医保部门开展整治。

医疗保险常见欺诈违规行为及对策探讨摘要我国医疗保险制度实施以来，欺诈违规行为随之出现，形式和手段不断翻新，对医疗保险基金的安全造成极大的影响，社会危害极大。

随着我国医疗卫生体制改革的深入，医疗保险参保人数将迅速增加，基金规模不断扩大，医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性，遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。

我们结合基层工作实践，对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结分析，并对其防范对策措施进行探讨。

一、我国医疗保险欺诈违规行为现状“欺诈行为”是指“当事人一方故意制造虚假或歪曲事实,或者故意隐匿事实真相,使表意人陷入错误而作出意思表示的行为”,其构成要件之一是“须有欺诈的故意”。

从欺诈行为性质来划分,可以分为民事欺诈和刑事欺诈。

民事欺诈是传统民法探讨的概念。

是指一方当事人故意告知对方虚假情况,或者故意隐瞒真实情况,诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。

刑事欺诈即刑法中所指的诈骗罪。

是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。

医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，直接或间接骗取医保基金的行为，这一行为，具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。

第二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。

即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。

根据有关部门的调查资料，我们列举了2005年15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为，以及例数、金额等，通过对比分析不难看出一些问题。

15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况（2005年）从上表所列欺诈违规行为看，形式多样，发生的频率和金额不等，发生欺诈违规频率比较多的是“过度医疗（检查、用药）”、“分解住院”、“降低入院标准”、“分解收费”、“串换药品名和诊疗项目”、“冒用与出借医保卡”等。

医疗费用医保结算诈骗原因分析与预防医疗保险涉及所有参保人员利益。

近几年我国各类医保参保人员急剧增加定点医疗结构的数量迅速增多，关于医保欺诈行为也日益增多，严重损害我国医疗保险资金安全，同时对医保制度带来了冲击。

本文通过案例分析的形式，带给我们的启示以及医疗保险费用结算欺诈风险化解对策。

标签：医疗保险;法治建设;医疗费用;欺诈风险一、案例简述2018年至2019年被告人李某母亲在湘雅医院先后5次接受住院治疗。

被告人李某为最大限度的减少医保个人自负，其通过其他渠道联系上被告人张某，李某向张某明确表示多开的住院发票能够报销。

然后张某向李某详细提供了其母亲的住院证明、住院发票、用药清单等相关材料，张某根据滕某的要求伪造了湘雅医院的收费票据、医疗费用收据、医疗费用清单以及住院小结等相关材料。

李某利用伪造材料在当地社保局进行了医疗保险资金套取共计321750元，向张某支付虚假材料费用2万元。

而经益阳市医疗保险经办机构审核李某母亲应报销医疗保险费用仅为98732元，滕某骗取医保基金金额为223018元。

二、法院审理和判决针对上述案情，法院审理认为李某通过虚构与伪造手段，诈骗国家社保资金，数额巨大。

根据我国《刑法》第二百六十六条规定该行为已经构成诈骗罪。

张某在明知李某进行医保诈骗的情况下还为其伪造各项材料，其行为也构成诈骗罪。

且李某和张某共同实施诈骗行为，其作用相当，属于共同范围，均是主犯。

依照《刑法》相关规定判被告人李某有期徒刑4年，罚款10万元，判被告人张某有期徒刑3年，罚款5万元。

三、案例的启示（一）对医疗保险的监督管理力度不够在本案例中，被告人李某在一年的时间内先后多次利用虚假材料骗取国家医保资金，直到最后一次才被发现，这也充分表明了我国在医疗保险监督管理方面还存在很多的问题和不足。

一方面随着我国经济的不断发展，我国人口流动性逐渐增大，由于转外就诊医院配合不到位以及医保结算信息系统不健全，导致我国大部分地区在医保管理中的结算支付手段相对单一，有很大比例只能通過现金结算然后回参保地报销;同时部分经办机构仍然采用传统的手工审核结算方式，影响经办效率的同时也增加了结算风险。

医疗保障基金法律法规考试试题一、单选题1、以下哪项属于欺诈骗保行为？A、为不属于医保范围的人员办理医疗保障待遇B、将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围2、以下哪项不属于欺诈骗保行为？A、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金为参保人员提供虚假发票用自己的社保卡到药店买药B、C、3、以下哪项属于欺诈骗保行为？A、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出B、盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品4、以下哪项不属于欺诈骗保行为？A、为非定点医药机构提供刷卡记账服务C、挂名住院5、以下哪项属于欺诈骗保行为？A、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出B、伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金6、以下哪项不属于欺诈骗保行为？A、老婆产检刷完医保卡个人账户的钱后，通过关联老公医保个人账户刷老公的B、非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等倒买倒卖非法牟利C、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医7、以下哪项不属于欺诈骗保行为？A、为不属于医保范围的人员办理医保待遇手续B、违反规定支付医疗保障费用8、举报欺诈骗保行为的方式有那些？A、电话，拨打医保局举报投诉电话B、写信，将举报信及相关书面资料邮寄至医保局9、关于举报欺诈骗保，以下哪种说法是错误的？B、举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报,也可以同时通过多种渠道进行举报。

C、举报人直接向各市医疗保障部门进行举报,也可以向上级医疗保障部门进行举报。

10、各级医疗保障部门对符合受理范围的举报案件应在接到举报后（）个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报案件,应自接到举报后（）个工作日内告知举报人不予受理的意见, 并说明原因。

B、20；20C、30；3011、对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门应当自受理之日起30 个工作日内办理完毕。

保险欺诈的特征、表现形式、危害及防范措施研究作者：王奥来源：《新生代·上半月》2018年第09期【摘要】：在我国，随着保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也大量增加。

保险欺诈不仅危害保险业的健康发展，而且损害保险消费者利益、影响社会和谐稳定，必须引起高度重视。

本文从分析保险欺诈的特征入手，探讨其表现形式及危害，最终提出有针对性的防范措施。

【关键词】：保险欺诈防范一、保险欺诈的基本特性保险欺诈是一种智能犯罪，带有极强的隐蔽性和较高的得逞率，往往掩盖在大量的正常赔案中。

随着保险业的发展，保险标的种类不断增加，保险责任范围不断扩大，保险经营日趋复杂，保险公司由于风险意识、激烈竞争、信息不对称和经营管理水平的局限，难以识破不法之徒的伎俩，法律执行部门又把主要精力和有限资源放在打击暴力犯罪，加上缺少反保险欺诈的立法支持，类似夸大和虚报损失进行索赔的“软”欺诈行为极少受到起诉，使得保险欺诈成为低风险、高回报的违法犯罪行为，在某种程度上助长了欺诈犯罪者的嚣张气焰。

近年来，一些专业化保险欺诈团伙的出现，更增加了保险欺诈的隐蔽性。

保险欺诈具有严重的社会危害性。

一方面，保险欺诈的存在使得保险风险损失及其分布发生变化，保险人无法准确厘订费率。

同时，它还改变了正常的保险索赔程序，导致保险人赔款和费用增加，直接影响保险人的偿付能力和保险业的健康发展。

另一方面，保险欺诈非法占有了属于全体投保者共同所有的部分保险基金，其行为侵犯了公共财产的所有权，直接侵害了大多数诚实被保险人的利益。

更严重的是，保险欺诈对被保险人的人身安全也构成极大威胁。

在人身保险业务中，有的投保人或受益人为谋取保险金，不惜铤而走险，谋害被保险人，造成了极大的社会危害。

由于我国国内保险业恢复时间较短，保险反欺诈属于一项新工作，我们可以借鉴欧美发达国家的成功经验，有效应对保险欺诈。

二、保险欺诈的表现形式根据保险合同关系发生的时间先后顺序，可将保险欺诈分为保险合同成立时的欺诈和保险合同履行时的欺诈。

我国社会医疗保险欺诈问题研究综述总结我国学者在社会医疗保险欺诈领域中取得的研究成果,力求对其研究主题及主要内容进行概括,并提出深化社会医疗保险欺诈研究应注意的几个基本问题,以期为未来的研究提供参考。

一、我国社会医疗保险欺诈研究现状(一)研究的主要成果我国学术界开始关注并研究社会医疗保险欺诈问题,基本上始于20世纪末期,其中具有代表性的是李良军等人的研究,他们对源于供方(即医疗单位)的“诱导需求”及其道德损害进行了分析,提出应建立有效的供方约束机制打击医保欺诈[1]58-59。

这成为理论界关于社会医疗保险欺诈问题的较早探讨,但遗憾的是此文仅局限于对供方欺诈的研究。

其后,随着我国社会医疗保险改革的不断深入,各种制度缺陷逐渐凸显出来。

鉴于社会医疗保险领域中欺诈行为的巨大影响,理论界对此给予了高度重视,从不同视角展开了对社会医疗保险欺诈问题的研究,出现了大量颇具影响的理论成果。

具体来看,关于该问题的研究成效主要表现为以下几个方面。

首先,从学术论文发表情况来看,作者使用“保险欺诈”作为主题词在中国知识资源总库——CNKI系列数据库中进行一级检索,同时对全文中含有“社会医疗保险欺诈”的文章进行二级检索,从检索结果来看,截至20__年7月,CNKI数据总库中收录的与社会医疗保险欺诈相关的文章共计189篇,其中在各类学术期刊上发表的论文约106篇,与社会医疗保险欺诈相关的硕士博士论文约65篇,相关的新闻报道约18篇。

从专著情况来看,目前已经出版的社会医疗保险欺诈专著共5部。

此外,从课题研究情况来看,关于社会医疗保险欺诈研究的国家社会科学基金项目共有6项。

中南财经政法大学赵曼教授主持的“监管、自律与医生道德风险规避”(20__年度国家自然科学基金项目);东南大学曹乾教授主持的“社会医疗保险的共付制度:效应评估与最优水平”(20__年度国家自然科学基金青年项目);中国海洋大学王元月教授主持的“社会保障水平的就业效应:理论模型与实证分析”(20__年度国家自然科学基金项目);西安电子科技大学温小霓教授主持的“社会医疗保险风险模型研究”(20__年度国家自然科学基金项目);四川大学任仕泉教授主持的“中国医疗保险风险管理方法研究”(20__年度国家自然科学基金青年项目);上海交通大学黄丞教授主持的“我国适度医疗保险水平和医疗保险制度可持续研究”(20__年度国家自然科学青年基金项目)。

新型农村合作医疗保险欺诈风险管理研究医疗保险欺诈是一个普遍而严重的问题,各国都非常重视。

在我国,随着新型农村合作医疗保险(简称“新农合”)的实施,诈骗新农合基金的案件不断发生。

欺诈严重威胁到新农合基金的安全,影响到该制度的可持续发展。

如何防范和控制新农合欺诈?这是我国当前应当关注的重大课题,它关系到党和政府“三农政策”的落实。

因此,研究新农合欺诈问题具有重大的现实意义和应用价值。

本文的研究以新农合欺诈形成机理的经济学分析为基础,在风险管理理论指导下,围绕新农合反欺诈这一目标展开,沿着欺诈风险分析与识别、度量与评价、防范与控制的线路进行研究,采用比较研究和跨学科方法,做到规范研究与实证分析、定性研究与定量分析的有机结合,弥补国内已有研究中方法和内容的不足,研究成果具有一定的学术价值。

首先,对新农合欺诈风险现状、欺诈形成机理以及管理中存在的问题进行分析。

具体的,根据新农合实施流程结合欺诈案例,分析基金使用过程中存在的欺诈风险因素、欺诈主体及其手段、欺诈的基本类型、欺诈风险的特点等,并从博弈论、委托代理理论及犯罪经济学视角分析新农合欺诈的形成机理,为后续研究提供依据和理论基础。

分析表明：新农合欺诈主体涉及职业欺诈团伙、定点医疗机构(医生)、参合农民和新农合管理人员等。

其中,职业欺诈团伙和定点医疗机构的欺诈对新农合基金危害最大(造成损失的80%)。

随着新农合报销制度的改革,参合农民的医疗费用通过就诊医院及时报销,因而,职业欺诈团伙、参合农民及新农合管理人员等的欺诈行为将受到抑制,而定点医疗机构(医生)因其垄断性和专业性更容易造成欺诈和滥用。

因此,对定点医疗机构(医生)的监管是反欺诈的重点。

分析还表明：欺诈识别率、欺诈调查成本、欺诈处罚成本以及信息不对称性等是影响欺诈主体进行欺诈决策的重要因素,这为反欺诈体系的构建提供思路。

另外,我国新农合反欺诈目前在法律制度、监管体系、人才和反欺诈技术以及对定点医疗机构的监管等方面存在不足。

医保欺诈的成因及其监管探析作者：王蔚臆来源：《管理观察》2014年第08期摘要：随着医保覆盖面的逐步扩大，医保基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。

遏制医疗保险欺诈行为，加强医保定点医院监管，推进医保反欺诈的技术化发展是防范和化解医疗保险欺诈的重要途径，本文在厘清医保欺诈概念的基础上，对医保欺诈的产生原因进行梳理，就此提出有针对性的监管措施，以期促进我国医保制度健康稳健运行。

关键词：医保欺诈危害监管一、概述医疗保险是为解决公民或劳动者因为疾病和非因公负伤，丧失劳动能力后的治疗费用及服务，给予物质帮助的一种社会保险制度。

医疗保险欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。

这一行为具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的，二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相，即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。

二、我国医保欺诈的表现形式从行为主体来划分，医疗保险欺诈行为主要表现为以下四类人群的行为：一类是医疗保险参保患者的欺诈、违规行为。

使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。

一类是医疗保险机构（药店）的欺诈、违规行为。

使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等一系列作假行为，如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院床位作假、医疗证明作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。

此外还有使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。

第21卷第1期Vol_21No.l潍坊学院学报Journal of Weifang University2021年2月Feb.2021医疗保险骗保行为成因分析及对策研究李梦遥(中南大学，长沙410083)摘要：随着我国基本医疗保险逐渐实现全覆盖，制度中存在的问题也日益显现。

近年来，定 点医药机构和参保人骗取医保基金的现象愈演愈烈，严重阻碍了我国基本医疗保险的健康发展。

深入研究医疗保险骗保的成因，解决制度问题和堵住法律漏洞，有效防范和打击医疗骗保行为，保障医保基金安全，成为当务之急。

通过整理医疗保险骗保的相关案例，总结出骗保行为的常见 表现形式，分别从制度、社会、行业三个方面对基本医疗保险骗保的成因进行分析，提出了预防基 本医疗保险骗保的制度与法律对策，包括加大专门监管机构的监督力度；加强医保制度宣传和法 制宣传;发动社会监督、提高群众监督医保运行的积极性;加强从业人员职业道德建设等。

关键词：医疗保险;骗保;成因分析;法律对策中图分类号:R197.1;D92255;F842j684文献标识码:A文章编号：1671-428阳02识1-0045-072018年11月14日，沈阳于洪济华医院、沈 阳友好肾病中医院涉嫌骗取医保基金案被央视曝 光，引起民众广泛关注[11。

事实上医疗骗保事件并 非仅此一例，类似新闻早已屡见不鲜。

严重如 2015年揭露出来的贵州新农合基金塌方式沦陷 乱象:“六盘水市抽查定点医疗机构135家，发现 存在涉嫌套取新农合基金及基金管理不规范的有 107家，高达76.30%;安顺市抽査定点医疗机构 41家，均不同程度存在套取新农合资金的行为,问题査出率达100%”121。

2017年公布的医疗保险 基金专项审计结果显示，2015年至2016年上半 年，医疗保险基金违法违规金额达到15.78亿元，约占抽査资金金额的0.46%。

p i医保骗保问题已经 成为医疗保险健康发展中的巨大隐患。

对医疗保 险骗保行为进行分析，深人研究其成因，有效防范 和打击医疗骗保行为，进而实现对医保基金的安 全保障，已经迫在眉睫。

关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告第一篇：关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告文/天津市社会保险基金管理中心课题组内容提要：遏制医疗保险欺诈行为，是防范医疗保险基金风险，保证医保制度健康稳健运行的重要课题。

本文紧密结合管理实践，试图对医保欺诈的行为特征、主要特点进行深入研究，对其性质进行科学界定，同时从管理层面和社会学角度，对医保欺诈行为产生的原因进行认真剖析和理性思考，着重就防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为，从“三改”并举联动推进、健全法制建设、构建社会诚信、规范医保管理和加强宣传教育等五个方面提出对策建议。

关键词：医疗保险反欺诈研究遏制社会保险欺诈行为是防范社会保险基金风险的重要课题，尤其是在基本医疗保险领域，基金管理的过程，在一定程度上就是管理者与违规欺诈者的博弈。

本课题研究，试图结合医保基金的管理实践，对医保欺诈行为进行分析，对医保反欺诈，重点是防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为提出对策建议。

一、医疗保险欺诈行为的基本特征及主要特点欺诈行为就是诈骗行为，是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。

医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为，这一行为，具有两个基本特征：首先，在主观方面表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。

据对天津市医保启动以来发生的26件医保违规案例分析，其中绝大部分案例中的行为人的行为是以欺骗手段获取医保待遇或医保基金，并且在主观上是故意的，具有诈骗性质，涉及诈骗金额共计211.79 万元。

其中：虚假申报费用骗取医保基金的12例，涉及金额107.65万元。

违规出让医保专用票据，骗取医保基金的4例，涉及金额 99万元。

将非医保项目按医保项目申报，骗取医保基金的6例。

涉及金额2.18万元。

采取“挂床”住院的办法骗取医保基金的4例，查实145人次。

医保领域打击欺诈骗保工作情况总结报告一、引言医保领域是社会保障体系中的一个重要组成部分，保障了广大民众的健康权益。

然而，近年来，医保领域出现了频频的欺诈骗保现象，给医保基金的使用和管理带来了严重的挑战。

为了保障医保资金的安全，并提高医保制度的效率和公平性，各级政府和有关部门积极开展了打击欺诈骗保的工作。

本报告旨在对医保领域打击欺诈骗保工作的情况进行总结和分析。

二、工作概述1.欺诈骗保现象的特点分析欺诈骗保行为主要包括虚假报销、虚开处方、重复报销等手法。

这些行为严重侵害了医保基金的安全，导致医保运行效率低下，损害了广大民众的权益。

2.工作目标与措施为了打击欺诈骗保行为，相应的工作目标是减少医保基金的浪费和损失，提高医保制度的公平性和效率。

具体措施包括建立健全医保欺诈骗保的风控机制、完善核查制度、加强监管执法力度等。

三、工作进展情况1.建立健全风控机制各级政府和医保管理部门积极推广使用信息技术手段，建立健全医保欺诈骗保监测系统，能够实时监测医保付款情况，发现异常情况及时进行核查和处理。

2.完善核查制度针对医疗机构和参保人员的核查，建立了一套完善的制度。

对医保费用高的机构和个人进行优先核查，同时加强数据共享和协同工作，提高核查的准确性和效率。

3.加强监管执法力度政府和有关部门加大对医保欺诈骗保行为的打击力度。

通过加强执法力量和提高执法水平，对涉嫌欺诈骗保的机构和个人进行立案侦查，并依法追究责任。

四、工作成果与问题分析1.工作成果通过以上工作措施，成功查处了一大批医保欺诈骗保案件，挽回了大量的医保基金。

同时，也起到了警示作用，有效遏制了医保欺诈骗保行为的蔓延。

2.存在问题虽然在打击欺诈骗保行为的工作中取得了一定的成果，但仍然存在一些问题。

首先，医保欺诈骗保行为多样化，打击难度较大。

其次，有些地方在执法力度和执法水平方面还存在差距。

最后，部分医疗机构和个人对欺诈骗保行为持有观望态度，缺乏主动性。

五、工作展望与建议1.工作展望未来，医保领域打击欺诈骗保的工作将继续深入推进。

基于大数据的医疗保险欺诈问题与对策研究一、引言医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，对于保障民众的健康和减轻医疗负担起着至关重要的作用。

然而，随着医疗保险制度的不断发展和普及，医疗保险欺诈问题也日益凸显。

医疗保险欺诈不仅给医疗保险基金造成了巨大的损失，也严重影响了医疗保险制度的公平性和可持续性。

在大数据时代，利用大数据技术来防范和打击医疗保险欺诈已成为当务之急。

二、医疗保险欺诈的常见形式（一）虚假就医一些不法分子通过伪造病历、诊断证明等医疗文件，虚构就医事实，骗取医疗保险基金。

（二）过度医疗医疗机构或医务人员为了获取更多的经济利益，对患者进行不必要的检查、治疗或用药，导致医疗保险基金的浪费。

（三）冒名顶替患者使用他人的医疗保险卡进行就医，或者医疗机构将非参保人员的医疗费用纳入医疗保险报销范围。

（四）串换药品和诊疗项目将不能报销的药品和诊疗项目篡改为可以报销的项目，从而骗取医疗保险基金。

三、医疗保险欺诈产生的原因（一）利益驱动不法分子为了获取非法利益，不惜铤而走险，实施医疗保险欺诈行为。

（二）信息不对称医疗保险机构与医疗机构、患者之间存在信息不对称，使得欺诈行为难以被及时发现。

（三）监管漏洞医疗保险监管制度不完善，监管手段相对落后，对欺诈行为的打击力度不够。

（四）道德风险部分医疗机构和医务人员缺乏职业道德，为了追求经济利益而参与医疗保险欺诈。

四、大数据在医疗保险欺诈防范中的应用（一）数据整合与分析通过整合医疗保险系统内部的数据，如参保人员信息、就医记录、费用结算等，以及外部数据，如医疗机构的诊疗数据、药品销售数据等，运用大数据分析技术，挖掘潜在的欺诈模式和规律。

（二）实时监控与预警利用大数据实时监控参保人员的就医行为和医疗机构的诊疗行为，对异常数据进行实时预警，及时发现可能存在的欺诈行为。

（三）风险评估与模型构建基于大数据建立医疗保险欺诈风险评估模型，对参保人员和医疗机构进行风险评估，为监管部门提供决策依据。

医疗保险反欺诈专项行动方案为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《___市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案》及相关法律法规，结合___实际，制定本专项行动方案。

一、工作目标通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。

同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。

二、重点任务（一）全面复查窗口报销的大额票据。

对___年度以来窗口经办的单次大金额（___万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销___次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。

如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。

（二）检查定点医疗机构。

检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。

实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。

（三）巡查定点零售药店。

重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。

实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。

（四）核查部分参保人员。

对___年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取___名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。

（五）核查其他欺诈行为。

对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减免费用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。

开设___电话___及邮箱___,及时有关违规违法案件线索。

三、实施步骤本次专项整治行动从___年___月起至___年___月底结束，为期___个月。

打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案(最新1)打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案一、背景近年来，医疗保险欺诈骗保行为屡禁不绝，给社会经济和人民群众利益造成了巨大损失，严重影响了医疗保险制度的公平、公正、公开运行。

为了打击医疗保险欺诈骗保活动，保障人民群众的合法权益，维护医疗保险制度的可持续发展，根据国家相关法律法规和有关政策，制定本次打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案。

二、目标1. 切断医疗保险欺诈骗保链条，减少医疗保险欺诈骗保行为；2. 提高医疗保险管理水平，规范医疗保险市场秩序；3. 维护医疗保险制度的公平、公正、公开运行。

三、重点任务1. 加强宣传教育，提高社会公众对医疗保险欺诈骗保的认知和辨识能力。

通过各类媒体广泛宣传医疗保险欺诈骗保的危害性，并倡导爱护公共财产的理念，增强社会公德意识。

2. 建立健全医疗保险欺诈骗保举报奖励制度，鼓励社会各界积极参与打击。

加大对医疗保险欺诈骗保行为的惩处力度，对于提供线索举报的人员给予一定的奖励，激励广大民众参与打击行动。

3. 加强事中事后监管，完善医疗保险欺诈骗保的风险预警和监测机制。

建立医疗保险欺诈骗保风险评估模型，加强对医疗机构和参保个人的风险评估和监测，及时发现异常情况。

4. 加强医疗保险支付管理，确保资金使用合规合法。

建立医疗保险支付监督机制，完善支付审查制度，加强医疗机构的费用核查和管理，对于存在违规行为的进行严肃处理。

5. 加强部门协作，形成合力打击医疗保险欺诈骗保行动。

建立跨部门合作机制，加强政府、保险机构、医疗机构、行业协会等各方的合作力度，共同打击医疗保险欺诈骗保行为。

四、实施措施1. 制定更加严格的法律法规，明确医疗保险欺诈骗保行为的界定和相应的处罚措施。

提高违规违法成本，增加对违法行为的打击力度。

2. 加强对涉嫌医疗保险欺诈骗保的案件的调查和审判。

建立起立体化的调查、审判和惩处机制，确保对违法行为的追究和惩处。

3. 加强医疗保险承办机构的管理能力和监管力度。

2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案一、《方案》出台的背景医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，相关上级历来高度重视医保基金安全。

上级领导多次对医保基金监管工作作出重要指示批示，明确要求加强基金使用监管。

国家医保局成立以来，深入学习贯彻上级领导系列重要指示批示精神，始终把维护医保基金安全作为医疗保障首要任务,持续开展专项整治，联合公安、卫健部门打击各类欺诈骗保违法违规行为，取得积极成效。

随着专项整治工作的全面开展，打击欺诈骗保高压态势日渐巩固，部门综合监管更加有力，监管威力不断显现,长效机制逐渐健全，但基金监管总体形势依然严峻，部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽，造假更专业，查处难度进一步加大。

为进一步加强医保基金监管，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，五部门联合制定《方案》，在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。

二、《方案》的主要内容和特点更加聚焦整治重点。

《方案》要求严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，坚持问题导向，聚焦上级部门高度重视的重大问题，人民群众反映强烈的突出问题,对“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为进行重点打击。

具体从三个方面着力：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。

二是聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材，对其基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也予以重点关注。

三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。

对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为，也专门提出工作要求。

五部门将对各类整治重点加强统筹指导，制定分领域检查指南，梳理重点违法违规行为清单供地方参考执行。

更加强化部门协同。

进一步明确和细化了医保、检察机关、公安机关、财政及卫生健康五部门在专项整治工作中所承担的职责。

医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。