护理个案
学生姓名
班级
学号
实习医院
科室
个案名称腮腺肿瘤
指导老师
口腔系
Ⅰ护理评估单
一、一般资料
姓名性别年龄科室病室床号住院号
民族籍贯宗教婚姻职业文化程度
入院日期时间通知医生时间入院诊断记录腮腺多形性腺瘤时间
入院方式步行从何处入院门诊
二、护理病史
病史简述
【主诉】
发现右侧耳垂肿物4年余，近1月增大
【现病史】
4年前发现右耳垂前直径包快，无痛，渐长，未作特殊处理，2012年11月以来包快生长迅速，局部皮肤红肿，即到我院就诊，抗炎治疗，皮肤红肿消退，肿物仍存，CT提示：右腮腺占位，即收入院治疗。
【既往史】
平素健康状态：一般
曾患疾病：胆囊炎
传染病史：否认
疫水接触：否认
手术外伤史：子宫全切
重要药物应用史：否认
过敏史：否认
输血史：否认
【个人史】
出生地：上海
曾居住于/长期居住生活在：上海
从事何种工作：无业
嗜烟：无
嗜酒：无
冶游史：无
【婚育史】
已婚：结婚年龄：24岁配偶：体键患有疾病：无
生育史：妊娠：3次顺产：1胎早产：0胎死产：0胎流产：2胎难产急病情：无【月经史】
已闭经
【家族史】
父：已故母：健在
家族同样疾病史：无遗传病史：无
子女及其他：育有1子，体健
三、护理评估
生活情况及自理程度
饮食营养：
牙齿：正常
口腔黏膜：完整
营养状况：良好
嗜好：无
排泄情况：
大便：正常
小便：正常
肢体：正常
活动方式：卧床
自理：全部
活动：正常
体位：自主
睡眠/舒适：正常
个人/家庭：对疾病的认识：部分认识
态度：重视
心理社会：焦虑
就业状态：无业
住院顾虑：无
四、护理体检
生命体征：T：36.℃ P ：72次/分 R：20次/分 BP：132/87mmHg 意识：清醒
定向力：准确
语言表达：正常
视力：正常
听力：正常
呼吸：正常
皮肤：完整性：完整
颜色：正常
其他：无
脱水：无
胃肠道症状：无特殊
腹部：软
引流管：无
造瘘口：无
肛周：无异常
五、专科检查
双侧颜面部欠对称右侧耳垂下稍丰满。双侧颞下颌关节无明显疼痛及弹响，开口度正常，开口型向下，右耳垂下皮肤隆起，触及一*包块，椭圆形，表面结节状，质地中等偏硬，与周围组织分界清楚，活动度好，口内口腔卫生差，牙列不齐，12、14、15、22、24、25、37缺失，46残冠，双侧腮腺、颌下腺导管口未见明显异常，双侧颌下可触及直径小于淋巴结，活动度好，双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。
六、辅助检查
MRI:右侧腮腺上极区见一直径的类圆形异常信号灶，略呈分叶状，境界清晰，其内信号不均匀，T1W1呈周围等信号，中间混杂高信号；T2W1及压脂后呈混杂高信号，周边见低信号：增强后，病灶周边呈明显强化。双侧颌下、颈深上及双侧腮腺内见多发直径小于的淋巴结影。放射学诊断：右腮腺上极囊实性占位
七、初步诊断
右侧腮腺区肿物，混合瘤
八、本次住院要求：
1、希望可以根治此病。
2、希望对本病有一定了解，防止复发可能。
3、希望知道如何预防此类疾病。
九、对疾病认识情况（心理特征）
患者较忧虑，由于对疾病不认识，担心疾病是否能治愈及其严重程度，术后是否会影响日后的正常生活（如进食、吃饭等）。
十、术前观察要点：
1.心理变化：由于患者住院不适应以及对疾病不了解，加强心理护理
2.皮肤观察：手术区的皮肤清洁，备皮
3.做好药物过敏试验，各类检查（血常规CT等）
4.备血：以备手术时出血过多时使用
5.术前注意保温，以防感冒
6.术前需情绪稳定，以防血压过高，影响手术
术后观察要点：
1.卧位：全麻患者未清醒者，应采取去枕平卧位，头偏一侧，口角置弯盘，使口腔分泌物
或呕吐物易于流出，防止分泌物吸入气管或污染伤口，引起患者窒息或吸入性肺炎。；
局麻术后给予半卧位，以利于减轻头部充血、局部肿胀，有利于伤口分泌物、积血、积液的引流
2.生命体征：术后严密观察患者生命体征，术后立即测体温与血压情况，1小时监测血压、
脉搏、呼吸、氧饱和等，如有血压过高遵医嘱给予降压药，氧饱和过低遵医嘱给予吸氧，体温过高给予物理降温等措施。
3.伤口观察：注意伤口的出血，渗血情况，术后注意观察伤口敷料渗血性质及量，保持伤
口及周围皮肤的清洁，做好记录，观察局部肿胀情况，质地软硬，如果肿胀明显并且质硬，通知医生察看是否血肿。麻醉清醒后取半卧位有利于减轻水肿，保证伤口敷料包扎的正确与松紧适度，以免影响恢复的速度，随时观察患者面部血供及循环是否正常。4.伤口疼痛的护理：因手术创伤、加压包扎所致。若包扎过紧，可适当放松；术后取半卧
位，减轻头部充血、组织水肿、减轻疼痛。给予心理护理，减轻患者焦虑。必要时，遵医嘱给予止痛剂和镇静剂。
5.皮肤观察：特别是卧床后骶尾部，足底，肩部，枕部的皮肤，有无红晕，轻柔受压部位，
防治压疮。病情允许情况下每两小时翻身、拍背
