社区高血压管理模式

2020年基层高血压防治管理指南主要内容（全文）近日，由国家心血管病中心国家基层高血压防治管理办公室组织修订更新的《国家基层高血压防治管理指南2020版》正式发布。

新版指南保留了2017版通俗易懂、可操作性强的特色，并在管理要求、血压测量、降压目标值、综合干预管理等方面进行了更新，以保证指南的时效性和科学性。

本指南适用于基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室）医务工作者。

管理对象为≥18周岁的成年高血压患者。

管理流程图1 基层高血压防治管理流程图诊疗关键点：1. 血压测量“三要点”：设备精准、安静放松、位置规范。

2. 诊断要点：诊室血压为主，140/90 mmHg为界，非同日3次超标确诊。

3. 健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟戒酒心态平。

4. 治疗“三原则”：达标、平稳、综合管理。

5. 基层高血压转诊五类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制、孕产妇。

治疗原则高血压治疗三原则：达标、平稳、综合管理。

治疗高血压的主要目的是降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。

1. 首先要降压达标。

不论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本。

2. 其次是平稳降压。

告知患者长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血压长期平稳至关重要；此外，长效制剂有利于每日血压的平稳控制，对减少心血管并发症有益，推荐使用。

3. 再次要对高血压患者进行综合干预管理。

选择降压药物时应综合考虑其伴随合并症情况；此外，对于已患心血管疾病的患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予抗血小板及降脂治疗，以降低心血管疾病再发及死亡风险。

降压目标高血压患者的降压目标：一般高血压患者，血压降至140/90 mmHg以下。

合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏疾病伴有蛋白尿的患者，如能耐受，血压应降至130/80 mmHg以下；65~79岁的患者血压降至150/90 mmHg以下，如能耐受，血压可进一步降至140/90mmHg以下；80岁及以上的患者血压降至150/90 mmHg以下。

高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容（一）筛查1、对辖区内35岁及以上常住居民。

每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站)就诊时为其测量血压。

2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。

非同日3次血压高于正常，可诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊。

2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3、建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受义务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况。

如出现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg：意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，需在处理后紧急转诊.对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站)应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI)。

（4）询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等.（5）了解患者服药情况.（三）分类干预（1）对血压控（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，及收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性,必须时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访. （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。

·卫生政策与管理·基于Kano模型的社区高血压管理模式探索敖琴1,　常瑞1,　胡春平2,　刘军安1,　汪瓒1,　罗银波1,　卢祖洵1

【基金项目】　

中央高校基本科研业务费专项资金资助

(2014QN027)

【作者单位】

1

华中科技大学同济医学院公共卫生学院,湖

北武汉,430030

2华中科技大学同济医学院附属同济医院信息

统计科,湖北武汉,430030【通信作者】　胡春平,Email:1643685694@qq.com

【摘要】　了解社区高血压患者的医疗需求是提高社区高血压管理水平的关键所在。Kano模型是识别顾客需求质

量属性、提升顾客满意度的重要方法技术。从顾客需求角度出发,结合社区高血压管理特点,对基于Kano模型的社区高血压管理模式进行初步探索,为进一步完善社区高血压管理服务提供理论支持。【关键词】　顾客需求;　社区高血压管理;　Kano模型

【中图分类号】　R544.1 【文献标识码】　A DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2019.04.006

CommunityHypertensionManagementPatternsBasedontheKanoModelAOQin,CHANGRui,HUChunping,etal.TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechno-

logy,Wuhan,430030,China【Abstract】　Acomprehensiveunderstandingofmedicalneedstimelyandaccuratelyofcommunityhypertensionpa-

tientsisthekeytoimprovethelevelofcommunityhypertensionmanagement.Kanomodelisanimportanttooltoidentifycustomerrequirementsandaselectionstandardforproductandservicedevelopmentcharacteristicattri-bute.Basedonthedemandsofcustomersandthecharacteristicsofcommunityhypertensionmanagement,thispaperexploredtheconstructionofcommunityhypertensionmanagementmodelbasedonKanomodel,andprovidestheore-ticalsupportforfurtherempiricalresearchonthefollow-upmodel.【Keywords】　Customerdemands;　Communityhypertensionmanagement;　Kanomodel

高血压糖尿病医防融合路径化管理高血压和糖尿病同为我国常见的慢性非传染性疾病，具有患病率高、致残率高、病死率高的特点，严重危害人民健康和社会经济发展。

医防融合路径化管理是有效管理高血压和糖尿病慢性病的创新模式。

医防融合路径化管理模式医防融合路径化管理模式以高血压和糖尿病患者为中心，整合医疗、预防、康复、健康管理等多学科力量，形成连续、协调、高效的管理体系。

通过建立标准化诊疗路径，优化服务流程，实现疾病早发现、早诊断、早治疗、早康复，有效控制疾病进展，改善患者预后。

路径化管理流程1. 筛查和监测：社区和基层医疗机构开展定期筛查，对高危人群进行血压和血糖监测，早期发现高血压和糖尿病患者。

2. 诊断和分类：确诊患者后，根据病情严重程度和并发症情况，将其分类为不同风险等级，制定个体化治疗方案。

3. 规范治疗：遵循标准化诊疗指南，实施降压和降糖药物治疗，控制血压和血糖水平。

4. 健康教育和行为干预：通过健康宣教、营养指导、运动处方等手段，引导患者养成健康的生活方式，控制体重，戒烟限酒。

5. 定期随访和评估：定期随访患者，监测疾病进展，评估治疗效果，及时调整治疗方案。

6. 并发症预防和管理：针对高血压和糖尿病的常见并发症，如心血管疾病、脑血管疾病、肾脏疾病等，开展预防和管理措施，降低并发症发生风险。

7. 康复和复健：对合并并发症或功能受损的患者，提供康复和复健服务，改善生活质量，促进功能恢复。

路径化管理优势医防融合路径化管理模式具有多项优势：规范化诊疗：遵循标准化诊疗指南，确保患者得到规范化治疗。

连续性管理：贯穿疾病全程，实现早发现、早诊断、早治疗、早康复的闭环管理。

个体化服务：根据患者病情和需求，提供个性化治疗方案和健康服务。

跨学科协作：整合多学科力量，形成一体化管理体系，提高管理效率。

全病程管理：涵盖疾病筛查、诊断、治疗、随访、康复等全病程，实现患者全程管理。

医防融合路径化管理的实施医防融合路径化管理模式的实施需要统筹规划、资源整合、规范管理：统筹规划：政府牵头制定管理框架和政策，明确管理目标和责任分工。

高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案高血压、糖尿病患者及老年人是我国常见的慢性病人群，其对医疗系统的压力不可忽视。

为了更好地管理这些慢性病患者，提高预防和治疗效果，需要实施医防融合工作。

本文将详细介绍高血压、糖尿病患者及老年人健康管理的医防融合工作实施方案。

一、医防融合工作的背景和意义1.背景高血压、糖尿病患者及老年人是慢性病的主要人群，这些患者需要长期的治疗和管理。

传统的医疗模式往往只注重治疗和康复，缺乏对患者的全面管理，导致疾病反复发作，增加医疗费用。

因此，急需一种全新的医疗模式，能够将医疗与预防有机结合，提高患者的生活质量。

2.意义医防融合工作能够有效整合医疗资源，提高医疗服务的效率和质量。

通过对患者的全面管理，可以减少疾病复发的风险，降低医疗费用，提高患者的生活质量。

此外，医防融合工作还能够促进医患之间的信任和合作，建立起良好的医疗体系。

二、医防融合工作的实施内容1.建立健康档案对于高血压、糖尿病患者及老年人，应建立完整的健康档案，包括基本信息、疾病史、用药情况等。

通过建立健康档案，可以及时了解患者的疾病情况，为患者提供个性化的治疗方案。

2.定期体检定期体检是预防和治疗慢性病的重要手段，可以及早发现潜在的健康问题。

对于高血压、糖尿病患者及老年人，应定期进行生活习惯、血压、血糖等方面的检查，做好健康监测。

3.营养指导良好的饮食习惯对患者的健康至关重要，特别是对于高血压、糖尿病患者及老年人来说。

医防融合工作应该提供营养指导，指导患者科学膳食，控制疾病的发展。

4.药物管理药物管理是慢性病患者管理的核心内容，尤其是对于高血压、糖尿病患者。

医防融合工作应该合理规范药物使用，加强用药监测，减少药物的不良反应。

5.健康教育健康教育是医防融合工作中不可或缺的一环，可以提升患者的自我管理能力。

医院可以通过开展健康讲座、宣传资料等形式，普及慢性病预防和治疗知识。

6.社区服务社区是高血压、糖尿病患者及老年人的主要生活空间，医防融合工作应该加强社区服务，为患者提供更便捷的医疗保健服务。

2012年7月第9卷第21期·综述·CHINA MEDICAL HERALD 中国医药导报高血压病是最常见的慢性病，可导致脑血管、心脏和肾脏的病损，严重危害人类的健康，给家庭和社会带来巨大的经济负担，成为目前全球重要的公共卫生问题[1]，具有患病率高、病程长、疾病负担重的特点。

这使它成为我国社区卫生服务重点管理的慢性疾病。

国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，明显改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。

而社区是患者重要的生活场所，因此控制高血压最有效的方法是通过开展社区卫生服务进行高血压病的社区防治[2]。

1我国高血压病的流行状况及特点由于社会经济的发展和人们生活方式的改变，高血压已经成为我国重要的公共卫生问题之一。

在我国40岁以上人群的死亡原因中，心脏病和脑血管病分别列为第1位和第3位，而总死亡的第一危险因素是高血压[3]。

我国高血压病有以下三个特点：“三高”（高患病、高致残、高死亡）、“三低”（低知晓、低治疗、低控制）和“三不”（不规律服药、不难受不吃药和不爱吃药）[4]。

据2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示[5]，我国成人高血压患病率为18.8%，全国有高血压患者约1.6亿。

与1991年比较，患病率上升31%。

我国人群高血压知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%。

《中国高血压防治指南》指出[6]：我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每10个成人中就有2人患高血压，估计目前全国高血压患者至少2亿。

我国人群高血压流行有两个比较明显的特点：从南方到北方，高血压患病率递增，不同民族之间高血压患病率存在一些差异。

我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于50％、40％和10％。

这必将引起高血压相关疾病的发病增加。

有学者对我国高血压的流行状况进行了综述[7]，具体有以下几点：①东部是高血压患病率较高的地区，其中，京津地区历来是我国高血压高发区；②南方高血压患病率低于北方地区，但近年发病率有明显升高，浙江省的患病率已接近京津沪等高发区；③西北地区低于东部沿海地区，但患病率上升迅速；④我国农村居民高血压患病率以往总体低于城市，但近些年来，农村高血压患病率的增长比城市更为迅速，整体患病率已接近城市水平[6-7]。

4P医学模式在老年高血压患者社区护理中的应用效果分析【摘要】目的本文研究4P医学模式在老年高血压患者社区护理中的应用效果。

方法研究对象：我院收取的110例老年高血压患者。

对照组采用常规社区护理。

研究组采用4P医学模式护理。

收集血压水平、生活质量、满意度、护理质量等数据。

结果研究组血压水平低于对照组，P<0.05。

研究组患者对生活质量评分数据高于对照组，P<0.05。

研究组满意度高于对照组，P<0.05。

研究组护理质量评分高于对照组，P<0.05。

结论在为老年高血压患者进行社区护理时，通过4P医学模式进行干预能够更好的帮助患者控制血压水平，改善患者生活质量，保障护理效果，并具有更高的满意度，建议在实际的护理工作中进行借鉴和采纳。

【关键词】4P医学模式；老年；高血压；社区护理高血压是一种较为常见的慢性疾病，在老年人群中具有较高的发病率，需要及时为患者予以护理干预，帮助患者更好的控制血压水平，改善患者生活质量[1]。

而4P医学模式是一种有效的护理方法，在老年高血压患者的社区护理工作中能够发挥重要的作用[2]。

因此，本文将选择2020年1月到2022年1月期间我院收取的110例老年高血压患者作为研究对象，针对4P医学模式在老年高血压患者社区护理中的应用效果展开分析。

1一般资料与方法1.1一般资料研究时间：2020年1月到2022年1月。

研究对象：我院收取的110例老年高血压患者，随机进行分组，每组患者数量：55例。

一般资料：研究组：男性：27例、女性：28例，平均年龄：（60.12±5.97）岁；对照组：男性：28例、女性：27例，平均年龄：（60.38±5.68）岁。

采集老年高血压患者的一般资料分析。

数据显示：P>0.05，可以进行对比研究。

1.2方法对照组采用常规社区护理。

为患者进行健康宣教、心理干预、用药指导等护理。

研究组采用4P医学模式护理。

（1）个体化：护理前收集患者相关资料，并为患者进行相关的检查和评估。