社区高血压管理模式

2020年基层高血压防治管理指南主要内容（全文）近日，由国家心血管病中心国家基层高血压防治管理办公室组织修订更新的《国家基层高血压防治管理指南2020版》正式发布。

新版指南保留了2017版通俗易懂、可操作性强的特色，并在管理要求、血压测量、降压目标值、综合干预管理等方面进行了更新，以保证指南的时效性和科学性。

本指南适用于基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室）医务工作者。

管理对象为≥18周岁的成年高血压患者。

管理流程图1 基层高血压防治管理流程图诊疗关键点：1. 血压测量“三要点”：设备精准、安静放松、位置规范。

2. 诊断要点：诊室血压为主，140/90 mmHg为界，非同日3次超标确诊。

3. 健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟戒酒心态平。

4. 治疗“三原则”：达标、平稳、综合管理。

5. 基层高血压转诊五类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制、孕产妇。

治疗原则高血压治疗三原则：达标、平稳、综合管理。

治疗高血压的主要目的是降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。

1. 首先要降压达标。

不论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本。

2. 其次是平稳降压。

告知患者长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血压长期平稳至关重要；此外，长效制剂有利于每日血压的平稳控制，对减少心血管并发症有益，推荐使用。

3. 再次要对高血压患者进行综合干预管理。

选择降压药物时应综合考虑其伴随合并症情况；此外，对于已患心血管疾病的患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予抗血小板及降脂治疗，以降低心血管疾病再发及死亡风险。

降压目标高血压患者的降压目标：一般高血压患者，血压降至140/90 mmHg以下。

合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏疾病伴有蛋白尿的患者，如能耐受，血压应降至130/80 mmHg以下；65~79岁的患者血压降至150/90 mmHg以下，如能耐受，血压可进一步降至140/90mmHg以下；80岁及以上的患者血压降至150/90 mmHg以下。

高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容（一）筛查1、对辖区内35岁及以上常住居民。

每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站)就诊时为其测量血压。

2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。

非同日3次血压高于正常，可诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊。

2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3、建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受义务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况。

如出现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg：意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，需在处理后紧急转诊.对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站)应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI)。

（4）询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等.（5）了解患者服药情况.（三）分类干预（1）对血压控（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，及收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性,必须时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访. （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。

·卫生政策与管理·基于Kano模型的社区高血压管理模式探索敖琴1,　常瑞1,　胡春平2,　刘军安1,　汪瓒1,　罗银波1,　卢祖洵1

【基金项目】　

中央高校基本科研业务费专项资金资助

(2014QN027)

【作者单位】

1

华中科技大学同济医学院公共卫生学院,湖

北武汉,430030

2华中科技大学同济医学院附属同济医院信息

统计科,湖北武汉,430030【通信作者】　胡春平,Email:1643685694@qq.com

【摘要】　了解社区高血压患者的医疗需求是提高社区高血压管理水平的关键所在。Kano模型是识别顾客需求质

量属性、提升顾客满意度的重要方法技术。从顾客需求角度出发,结合社区高血压管理特点,对基于Kano模型的社区高血压管理模式进行初步探索,为进一步完善社区高血压管理服务提供理论支持。【关键词】　顾客需求;　社区高血压管理;　Kano模型

【中图分类号】　R544.1 【文献标识码】　A DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2019.04.006

CommunityHypertensionManagementPatternsBasedontheKanoModelAOQin,CHANGRui,HUChunping,etal.TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechno-

logy,Wuhan,430030,China【Abstract】　Acomprehensiveunderstandingofmedicalneedstimelyandaccuratelyofcommunityhypertensionpa-

tientsisthekeytoimprovethelevelofcommunityhypertensionmanagement.Kanomodelisanimportanttooltoidentifycustomerrequirementsandaselectionstandardforproductandservicedevelopmentcharacteristicattri-bute.Basedonthedemandsofcustomersandthecharacteristicsofcommunityhypertensionmanagement,thispaperexploredtheconstructionofcommunityhypertensionmanagementmodelbasedonKanomodel,andprovidestheore-ticalsupportforfurtherempiricalresearchonthefollow-upmodel.【Keywords】　Customerdemands;　Communityhypertensionmanagement;　Kanomodel

高血压糖尿病医防融合路径化管理高血压和糖尿病同为我国常见的慢性非传染性疾病，具有患病率高、致残率高、病死率高的特点，严重危害人民健康和社会经济发展。

医防融合路径化管理是有效管理高血压和糖尿病慢性病的创新模式。

医防融合路径化管理模式医防融合路径化管理模式以高血压和糖尿病患者为中心，整合医疗、预防、康复、健康管理等多学科力量，形成连续、协调、高效的管理体系。

通过建立标准化诊疗路径，优化服务流程，实现疾病早发现、早诊断、早治疗、早康复，有效控制疾病进展，改善患者预后。

路径化管理流程1. 筛查和监测：社区和基层医疗机构开展定期筛查，对高危人群进行血压和血糖监测，早期发现高血压和糖尿病患者。

2. 诊断和分类：确诊患者后，根据病情严重程度和并发症情况，将其分类为不同风险等级，制定个体化治疗方案。

3. 规范治疗：遵循标准化诊疗指南，实施降压和降糖药物治疗，控制血压和血糖水平。

4. 健康教育和行为干预：通过健康宣教、营养指导、运动处方等手段，引导患者养成健康的生活方式，控制体重，戒烟限酒。

5. 定期随访和评估：定期随访患者，监测疾病进展，评估治疗效果，及时调整治疗方案。

6. 并发症预防和管理：针对高血压和糖尿病的常见并发症，如心血管疾病、脑血管疾病、肾脏疾病等，开展预防和管理措施，降低并发症发生风险。

7. 康复和复健：对合并并发症或功能受损的患者，提供康复和复健服务，改善生活质量，促进功能恢复。

路径化管理优势医防融合路径化管理模式具有多项优势：规范化诊疗：遵循标准化诊疗指南，确保患者得到规范化治疗。

连续性管理：贯穿疾病全程，实现早发现、早诊断、早治疗、早康复的闭环管理。

个体化服务：根据患者病情和需求，提供个性化治疗方案和健康服务。

跨学科协作：整合多学科力量，形成一体化管理体系，提高管理效率。

全病程管理：涵盖疾病筛查、诊断、治疗、随访、康复等全病程，实现患者全程管理。

医防融合路径化管理的实施医防融合路径化管理模式的实施需要统筹规划、资源整合、规范管理：统筹规划：政府牵头制定管理框架和政策，明确管理目标和责任分工。