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温病条辨中焦篇18条五加减承气汤的原文赤芍〔三钱〕、细生地〔五钱〕、生大黄〔三钱〕、黄连〔二钱〕、黄柏〔二钱〕、芒硝〔一钱〕。
水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下，再服。
〔牛黄承气汤方〕即用前安宫牛黄丸二丸化开，调生大黄末三钱；先服一半，不知，再服。
〔增液承气汤方〕即于增液汤内加大黄三钱，芒硝一钱五分，水八杯，煮取三杯，先服一杯，不知，再服。
下后虚烦不眠，心中懊憹，甚至反复颠倒，栀子豉汤主之。
若少气者，加甘草；若呕者，加姜汁。
邪气半至阳明，半犹在膈，下法能除阳明之邪，不能除膈间之邪，故证现懊憹虚烦，栀子豉汤，涌越其在上之邪也。
少气加甘草者，误下固能伤阴，此则以误下而伤胸中阳气，甘能气，故加之。
呕加姜汁者，胃中未至甚热燥结，误下伤胃中阳气，本来乘之故呕，加姜汁，和肝而降胃气也，胃气降则不呕矣。
〔栀子豉加甘草汤方〕即于栀子豉汤内，加甘草二钱，煎法如前。
〔栀子豉加姜汁法方〕即于栀子豉汤内，姜汁五匙。
阳明温病，干呕口苦而渴，尚未可下者，黄连黄芩汤主之。
不渴而舌滑者，属湿温。
温热，燥病也，其呕由于邪热夹秽，扰乱中宫而然。
故以黄连，黄芩彻其热，以芳香蒸变化其浊也。
〔黄连黄芩汤方〕苦寒微辛法。
黄连〔二钱〕、黄芩〔二钱〕、郁金〔一钱五分〕、香豆豉〔二钱〕。
水五杯，煮取二杯，分二次服。
阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清菜汤主之，若滑者，不可与也，当于湿温中求之。
温病传里，理当渴甚，今反不渴者，以邪气深入血分，格阴于外，上潮于口，故反不渴者。
曾过气分，故苔黄而燥。
邪居血分，故舌之肉色绛也。
若舌苔白滑，灰滑，淡黄而滑，不渴者，乃湿气蒸腾之象，不得用清荣，柔以济柔也。
汪按：此条以舌绛为主，再按，绛而中心黄苔，当气血两清，纯绛鲜红，急涤包络，中心绛干，两清心胃，独干燥，专泻火腑，舌绛而光，当濡胃阴，绛而枯萎，急用胶黄，干燥无色，宜投复脉。
（此二证俱属下焦）以上俱仍合脉证参详。
若舌绛兼有白苔，或黄白相间，是邪仍在气分，绛而有滑苔者，则为湿热熏蒸，误用血药滋腻，邪必难解，不可不慎也，详见上下二焦。
《温病条辨》中“下法”应用初探段妍君【摘要】仲景于《伤寒论》中创承气汤三方,以苦寒攻下之剂治疗阳明腑实之证,开下法治病之先河.后世医家于此法应用方面多有发挥,如清代医家吴鞠通于《温病条辨》中又随证斟酌,或兼扶正,或兼养阴,或用导法,法活而机圆,实堪效法.今略做探讨,以期能明下法之纲目.【期刊名称】《光明中医》【年(卷),期】2012(027)010【总页数】2页(P1955-1956)【关键词】《温病条辨》;下法【作者】段妍君【作者单位】湖北中医药大学武汉430065【正文语种】中文仲景于《伤寒论》中创承气汤三方，以苦寒攻下之剂治疗阳明腑实之证，开下法治病之先河。
后世医家于此法应用方面多有发挥，如清代医家吴鞠通于《温病条辨》中即列急下证、当下证和缓下证数十条，急下证如舌干，舌强，舌卷，苔刺，苔黑，齿燥，鼻煤，胸腹满痛，狂，沉昏，身冷，发热，汗多，呃逆等;当下证如舌赤，苔黄，多言，善忘，头胀痛，烦躁，渴饮，便秘，胁热下利，热结旁流等;缓下证如舌苔淡黄，小便短赤，潮热等。
又随证斟酌，或兼扶正，或兼养阴，或用导法，法活而机圆，实堪效法。
今略做探讨，以期能明下法之纲目。
1 急下存阴法《温病条辨·中焦篇》第一条言:“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也……脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。
［1］”吴鞠通自注云:“若沉小有力，病纯在里，非下夺不可矣。
”吴又可《温疫论》亦云:“伤寒重在误下，温病重在误汗，即误下不似伤寒之逆之甚。
究竟承气非可轻尝之品，故云舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，的系燥结痞满，方可用之。
［2］”然此只示人以规矩，亦不可强调等待痞满燥实坚诸症俱备而坐失良机。
仲景有急下六法，可以为鉴。
临证当以潮热，手足濈然汗出，心烦或谵语，腹胀满痛，喘冒不得卧，大便秘结或热结旁流为辨证要点。
至若《温病条辨·中焦篇》第三条“阳明温病，诸证悉有而微，脉不浮者，小承气汤微和之。
关松：承气类方运用与鉴别承气类方皆以大黄为主，因大黄为清热导滞攻下之味，而诸承气汤皆多用以治身热、便秘为主证的各种疾病，且六腑积滞非承气之类莫能效焉。
故临床只要六腑邪实而正气不致大虚者，均可选用承气类方以治其标实，以通为补，病除正复。
除《伤寒论》所载大、小、调胃、桃核承气汤外，后世医家又再此基础上更有发挥及创新，如《温病条辨》的宣白承气汤、导赤承气汤、增液承气汤等。
虽各承气汤都为治疗大便不通，阳明腑实的常用高效方剂，但临床应用则在辨证的前提下各有侧重，方可发挥其临床效果。
大承气汤：大黄12克，厚朴15克，枳实12克，芒硝9克。
该方泻下之力大，适用于阳明腑实，“痞”“满”“燥”“实”俱全者。
小承气汤：大黄12克，厚朴6克，枳实9克。
该方是由大承气汤去芒硝，减枳、朴用量而成。
泻下之力比大承气汤小，适用于于阳明腑实，但未到燥结坚硬的程度，只具有“痞”“满”“实”者，以痞满为主。
调胃承气汤：大黄12克，芒硝12克，炙甘草6克。
该方是由大承气汤去枳、朴加甘草而成，泻下作用比小承气汤小，兼和中调胃。
适用于阳明腑实较轻，仅有“燥”热之证者。
桃核承气汤：大黄12克，桃仁15克，芒硝6克，桂枝6克，甘草6克。
该方为调胃承气汤加桃仁、桂枝而成，其方药虽有泻下作用，但本方以桃仁为主，活血逐瘀。
用于下焦蓄血证，大便色黑质硬易解，小便自利，少腹急结者。
宣白承气汤：大黄9克，石膏15克，杏仁6克，瓜蒌壳5克。
该方取白虎汤、承气汤二方之意而变其制，导滞攻下之力小，而兼化痰定喘，上下兼治，适用于大便结，肺有痰涎，气逆不降者。
导赤承气汤：大黄9克，芒硝3克，生地15克，赤芍9克，黄连6克，黄柏6克。
该方导滞攻之力亦小，兼泻小肠之火，适用于大便结，而小便赤痛，时烦渴甚者。
增液承气汤：大黄9克，芒硝5克，玄参30克，麦冬24克，生地14克。
该方是由调胃承气汤去甘草与增液汤二方合成，适用于阳明温病，热结阴亏，大便不通者。
但本方为所用之法为攻补兼施，亦为“增水行舟”之法，若纯系热结阳明或纯为阴虚血少者均非本方所宜。
增液承气汤增液承气汤(《温病条辨》卷2)[组成] 玄参一两(30g) 麦冬连心八钱(24g) 细生地八钱(24g) 大黄三钱(9g) 芒硝一钱五分(4．5g)[用法] 水八杯，煮取三杯，先服一杯，不知，再服(现代用法：水煎，芒硝溶服)。
．[功用] 滋阴增液，泻热通便。
[主治] 阳明温病，热结阴亏证。
燥屎不行，下之不通，脘腹胀满，口干唇燥，舌苔薄黄或焦黄而干，脉细数。
[病机分析] 本方证治，系由阳明温病，热结胃肠，津液受灼，或素体阴液亏损，又患温病，更伤津液所致。
热结阴亏，肠腑失润，传导失常，以致燥屎不行，脘腹胀满；燥屎内停，邪热愈盛，阴津渐竭，大肠无阴津之濡润，故肠中燥屎虽下之而不通，此即吴瑭所言“津液不足，无水舟停”之意。
口干唇燥，舌苔薄黄或焦黄而干，脉细数等，乃热伤津亏之征。
[配伍意义] 本方所治，为热结阴亏之证。
故以滋阴增液，泄热通便而立法。
方中重用玄参苦甘咸寒，入肺、胃、肾经，清热养阴，《神农本草经》卷3谓其“主腹中寒热积聚”；麦冬甘微苦微寒，人肺、心、胃经，养阴生津，《本草纲目》卷16谓其“主心腹结气，伤中伤饱，……消谷调中”；生地黄甘寒，人心、肝、肾经，滋阴生津润燥，《名医别录》卷1谓其“主男子五劳七伤……利大小肠，去胃中宿食，补五脏，内伤不足”，三药相配，补而不腻，有滋阴润燥，增液通便之功。
大黄、芒硝软坚润燥，泄热通便。
诸药合用，甘寒濡润，以滋阴清热，咸苦润降，以软坚降泄，使阴液得复，燥屎得下，热结可除，是为“增水行舟”，攻补兼施之剂。
正如吴瑭所说：“妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚”(《温病条辨》卷2)。
本方的配伍特点在于滋阴药与泻下药同用。
该方系增液汤(玄参、生地黄、麦冬)合调胃承气汤去甘草组成，故名“增液承气汤”。
[临床运用]1．证治要点本方专为温热病热结阴亏的便秘而设，临床运用时应以大便秘结，口干唇燥，舌苔黄，脉细数为证治要点。
2．本方现代常用于治疗急性传染病高热便秘，津液耗伤较重，以及痔疮日久，大便干燥不通，证属热结阴亏者。
阳明三承气汤的辨治思路导读// 注意防火 //当前由于风高物燥，不仅居民住宅要小心防火，各工厂、集贸市场、批发市场、餐厅等更要警惕，一旦失火，极易火烧连营，火势迅速蔓延，后果严重。
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《伤寒论》阳明病的提纲是“阳明之为病，胃家实是也”，“胃家”即指胃肠之里，泛指食道、胃、大小肠等部位。
我们六经八纲辨证体系认为阳明病是病位在里的阳证，临床多表现为大便难、发热不恶寒反恶热、汗出、脉洪大有力等症，而要解阳明之邪，承气汤为典型方剂，本期内容为大家介绍三个承气汤的临证运用异同之处。
// 阳明腑实证，可直攻邪气 //中医认为发病的过程始终贯穿着正气与邪气的斗争，邪气由外而来，治疗的原则就是因势利导的采用合适的方法祛除邪气，恢复人体阴阳的平和。
病位在表的时候，要解表，使邪气从表而去。
邪气入里的话，也要攻逐邪气。
通过下法逐邪，开门逐盗。
祛邪途径不外乎汗吐下，能从大小便走的，就从大小便走，其中大黄就是典型代表。
邪气入里，病位在里，治疗的时候还是要开门逐邪，强调要因势利导，给邪以出路。
用最简单的思维去理解仲景，不要想的太复杂了。
阳明病可分为阳明经证和阳明腑证。
阳明经证可用白虎汤，单纯的热邪，直接辛寒清热即可。
若无形之热与胃肠道的有形之邪相互夹杂，就形成阳明腑实证。
阳明病的两大类方，一个是白虎汤、生石膏为代表的辛寒清热。
另外一个就是以承气汤、大黄为代表的攻逐有形之邪实。
很多时候，人体都是有自愈机能的，比如吃坏东西的时候肚子会痛，这时候去厕所拉一拉就好。
而对于有形的邪实在里，人体能主动驱邪外出，当正气弱或者邪气盛，不能排出的时候，就表现为一种胃家实的病理状态。
胃家实指的就是邪气实，同时正气不虚。
因此阳明腑实证的时候，可以直接攻逐邪气，也就是下法。
// 阳明之为病，胃家实是也 //我们来系统的分析一下承气汤类方：阳明之为病，胃家实是也。
宣白承气汤加减治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床观察顾莹莹(杭州市萧山区第一人医院•浙江杭州311201)慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是临床常见的呼吸系统疾病，是指以不完全可逆气流受限为基本特点的肺部异常炎症反应,病情常呈进行性加重趋势，多伴有对有害气体或颗粒炎症反应症状，常直接累及肺部，也可引起严重的全身炎症反应⑴。
急性加重是慢阻肺患者肺功能下降的重要原因，慢阻肺患者约有25%的肺功能下降归因于急性加重⑵o中医药在肺系疾病防治中具有特有的优势,配合规范的西医治疗措施将会给慢阻肺急性加重期患者带来益处⑶。
宣白承气汤出自《温病条辨》，具有清肺定喘、泻热通便之功效。
笔者采用宣白承气汤加减配合西医治疗措施治疗慢阻肺急性加重期患者44例取得满意疗效,现报道如下。
1临床资料1.1一般资料选取本医院2016年1月—2018年2月收治的慢阻肺急性加重期患者共88例,按随机数字表随机分为观察组和对照组，每组44例。
对照组中男性24例,女性20例;年龄43-78岁，平均(65.7±6.6)岁；慢阻肺病程最短3个月，最长5年，平均(2.1±0.4)年，急性加重1~3d；急性生理学与慢性健康(APACHE II)评分11~34分，平均(26.5±3.1)分。
观察组中男性26例，女性18例;年龄42~ 80岁，平均(65.9±6.4)岁；慢阻肺病程最短3个月，最长6年，平均(2.2±0.5)年，急性加重0.5-3d；APACHE II评分11~35分，平均(26.3±3.0)分。
两组性别、年龄、病程等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。
本次临床观察在开展前已经过医院伦理委员会批准。
1.2纳入和排除标准1)纳入标准:所有患者均符合慢阻肺急性加重期诊断标准⑷，对本临床观察知情同意;2)排除标准:伴有其它类型呼吸系统疾病者,如肺癌、支气管哮喘等，存在其它类型危急重症者,如重症颅脑损伤，肾衰竭、肝硬化等,存在精神障碍者，如抑郁症，躁狂症等，难以配合完成治疗者，如神志不清，深昏迷等。
小强说《伤寒》之二十五——谈三承气汤应用上海市科委科普项目（18dz2306200）之“长征中医微讲堂”三承气汤组成三承气汤包括大、小承气汤和调胃承气汤，系仲景为阳明腑证而设。
★大承气汤由大黄、芒硝、枳实、厚朴组成，煎煮时大黄后下，以更好保留其通便有效成分，发挥荡涤肠胃、攻下散结之力；芒硝咸寒清热、软坚润燥，可使燥屎软化，伍大黄使其更易排出；枳实散结消痞、厚朴下气除满，二者合大黄、芒硝，共除里热化燥成实、燥粪结聚肠中不去所致的燥屎证。
★小承气汤由大黄配枳实、厚朴组成，煎煮时大黄不后下，且减厚朴、枳实用量，取其攻下通腑、行气通便之功，主治热结腑实之大便难。
★调胃承气汤由大黄、芒硝伍以炙甘草组成，意在泻热和胃通肠，主治腑实之初结。
此为仲景承气汤三方的立意。
三承气汤适应症阳明病过程中，初起里实未成，邪热炽盛，充斥表里内外，表现为身大热、大汗出、口燥渴、脉洪数，当用白虎剂应对。
倘里热不除，耗伤津液，必然化燥；若素有宿食内结，则热与食合，化燥更速。
若热渐内归化燥，初期在外仍表现为蒸蒸发热（248条）、身濈然汗出，但在内肠腑不畅渐显，故见腹胀满（249条），此时为调胃承气汤主治阶段。
待里实已成，则腹大满不通（208条），大便因硬（213、250条），时发潮热、谵语（214条），脉沉实有力，此时则为小承气汤主治。
如里实数日不解，粪中津液干涸结成燥屎，可表现为仅手足濈然汗出（208、220）、身反无汗，潮热，谵语，绕脐痛，反不能食，尤其是腹部可扪及坚硬粪块，脉反沉迟（沉数而艰涩不畅），此为大承气汤主治阶段；若在上述主症基础上再见目睛不了了（眼球转动不灵活），此为肝肾真阴受灼，或身本无汗反见汗多如油，此为亡阴，或外感后在短时间内即形成燥屎，三者皆为急下之征，亦需用大承气汤力挽狂澜。
此外，若临床若只见到部分大承气汤主症，尤其是腹部未能扪及燥屎，此时可用小承气汤作试探性治疗，如服后腹内频转矢气，则内有燥粪无疑，即可放胆运用大承气汤攻下燥屎。
《温病条辨》下法探析《温病条辨》中焦温病证治(17)条论述：“阳明温病，下之不通，其证有五，应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤下之。
喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤下之。
左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤下之。
邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。
津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤下之。
”《温病条辨》为清代吴鞠通钻研众家医籍，“历取诸贤精妙，考之《内经》，参以心得”，采用《伤寒论》条文形式，著成该书，确立了三焦辨证。
他用几张方剂来剖析下法在温病治疗中的运用，纲举目张。
1新加黄龙汤：主治热结里实，气阴不足证。
此时阳明腑实另兼气阴两虚，灼热内扰，正气大衰，虚实夹杂。
因气阴两伤，胃肠无以用，胃气匮乏，药物不能入经，而发挥药效，即所谓正虚不能运药，此时虽有阳明腑实，亦不能一味攻伐，攻则正气脱，虚则不能壅补，补则实邪更盛，而新加黄龙汤则攻补兼施，可滋阴益气，又可泻热通便。
方中增液汤加味咸之海参，软坚补阴；另调胃承气攻下；人参大补元气;当归补血行血;姜汁宣通胃气，益胃醒胃。
2宣白承气汤：主治痰热阻肺、腑气不通证。
此时痰热壅阻于肺，肺气不能宣发肃降，肺与大肠相表里，肺气不降，则大肠传导无力，腑气不通则便秘或潮热，可用提壶揭盖法，宣肺气以泻热攻下。
方中杏仁、瓜蒌皮宣降肺气、化痰定喘; 石膏清肺胃之热;大黄攻下。
腑实下则肺热易清，肺气清肃则腑气易通。
吴氏论述：“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治之法也”。
由于肺五行属白色，又有宣肺通腑之功效，所以称宣白承气汤，本方实为白虎、承气二方合而成方。
3导赤承气汤：主治小肠热结、膀胱水热互结又有腑实之证。
出现小便短赤而痛、烦热口渴，大便秘结等症，可用导赤承气汤，既攻下，又清利火腑。
方中大黄、芒硝攻下热结，黄连、黄柏清泄小肠之热，生地、赤芍凉血滋阴。
4.牛黄承气汤：主治热入心包兼阳明腑实证。
