后外侧胫骨平台骨折(行业运用)

胫骨平台骨折的分型和治疗1、胫骨平台解剖特点：胫骨平台内侧大、外侧小，内侧低外侧高，关节面呈凹形，后倾月10度。

正中有髁间隆起，分前后两部分，为前后交叉韧带附着点。

胫骨近端主要为松质骨，关节软骨下皮质骨较股骨薄，外侧骨皮质较内侧薄。

2、致伤原因:外翻应力外髁骨折外翻畸形垂直压力 T型或Y型骨折肢体短缩，软组织损伤严重内翻应力内髁骨折内翻畸形伴有韧带的断裂和松弛，术中要常规探查修复。

3、胫骨平台骨折的分型：分型很多 Schatzker分型最常用AO分型学术交流通用三柱理论近年得到公认（罗从风教授）Schatzker分型单纯胫骨外髁劈裂骨折 ( I型）外髁劈裂合并平台塌陷骨折（II型）单纯平台中央塌陷骨折（III型）内侧平台骨折，可表现为单纯胫骨内髁劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折（IV型）胫骨内、外髁骨折（V型）胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折（VI型）基于 CT 的胫骨平台三柱分型：取 CT 上胫骨平台横断面，以胫骨棘连线中点为中心，分别向胫骨结节、胫骨平台内侧嵴、腓骨头前缘做连线。

3条线将胫骨平台分割为3 个部分，分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱，将累及皮质破裂定义为柱骨折。

4、治疗选择不完全骨折、骨折无移位或移位 <3>3>手术适应证为关节塌陷和分离 >3 mm、干骺端明显移位或成角 > 50°、开放性骨折合并血管神经损伤、出现骨筋膜间隔综合征等。

对于闭合性骨折，宜在皮肤肿胀和水泡明显消退后进行手术；如有广泛的软组织损伤可使用跨关节外固定支架，待软组织条件稳定后二期行切开复位内固定治疗。

根据三柱分型理论选择手术入路，可对外侧柱、内侧柱和后侧柱骨折的患者分别使用前外侧人路、内侧和后内侧人路，对于双柱和三柱骨折则采取联合入路进行手术。

非锁定钢板适用于简单胫骨平台骨折；锁定钢板适用于粉碎性复杂骨折或伴有严重骨质疏松骨折。

目前临床上常根据 Schalzker 分型来选择内固定治疗方案Schatzker I 型推荐使用小切口，2-3 枚直径为 6.5 或 7.0 mm 的松质骨拉力螺钉加垫圈同定；若外侧骨折块较大、较粉碎或骨质较疏松，则使用外侧支撑钢板或防滑钢板。

胫骨平台骨折诊疗技术要点胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折之一。

膝关节遭受内/外翻暴力的撞击或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折。

由于胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，其处理与预后将对膝关节功能产生很大的影响。

同时，胫骨平台骨折常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤，遗漏诊断和处理不当都可能造成膝关节畸形、力线或稳定问题，导致关节功能的障碍。

因此，对于胫骨平台骨折的诊断与处理是膝关节创伤外科中的重要课题。

（一）分类及处理原则胫骨平台骨折的分类方法很多。

最简单的分类方法是将平台骨折分为无移位骨折、压缩骨折及劈裂-压缩骨折，即Roberts分类。

更详细的分类方法被大多学者接受的是Hohl 分类法。

其将胫骨髁部骨折按照骨折部位和程度分为以下6种类型。

1.第1型——单纯外侧平台劈裂骨折典型的楔形非粉碎性骨片被劈裂，向外向下移位。

这种骨折常见于无骨质疏松的较年轻患者。

如果有移位，可用两枚横向的松质骨螺丝钉固定。

2.第Ⅱ型外侧平台劈裂、塌陷骨折平台外侧楔形劈裂骨折并伴有关节面塌陷，塌陷骨片进入关节线平面以下。

这类骨折常见于老年人，如塌陷大于8mm 或有不稳定时，大多数需要做切开复位，抬高塌陷的平台，在下方进行骨移植，骨折用松质骨螺丝钉固定，外侧皮质用支持接骨板固定。

3.第Ⅲ型——单纯中央塌陷骨折此型为单纯中央塌陷骨折，其关节面被冲击进入平台，外侧皮质骨仍保持完整，常见于遭受垂直暴力者。

如果塌陷严重或在应力下显示不稳，关节骨片应抬高，并做骨移植术，然后用外侧皮质支持接骨板做支撑。

4.第IV型——内侧平台骨折这类骨折可以是单纯楔形劈裂，也可为粉碎性或塌陷骨折。

胫骨棘通常也能受到影响，骨折有成角内翻倾向，须做切开复位并用内侧支持接骨板和松质骨螺丝钉固定。

5.第V型双髁骨折两侧胫骨平台劈裂，其特征是胫骨骺端和骨干仍保持连续性。

两髁部可用支持接骨板和松质骨螺丝钉固定。

6.第VI型——伴有干骺端和骨干分离的平台骨折胫骨髁部的第VI型骨折是指胫骨近端楔形或斜形骨折并伴有一侧或两侧胫骨髁部和关节面骨折，干骺部和骨干分离标志着这是一种不稳定型骨折，可采用牵引治疗。

手术入路及内固定方式治疗胫骨后侧平台骨折的研究胫骨后侧平台骨折是一种常见的骨折类型，通常为高能损伤引起，影响患者的运动功能和生活质量。

手术治疗是治疗胫骨后侧平台骨折的首选方法，但手术入路和内固定方式在不同病例中存在差异。

本文旨在探讨不同手术入路及内固定方式在治疗胫骨后侧平台骨折中的应用。

一、手术入路1.1 后外侧入路后外侧入路是常用的手术入路，该入路可以提供较全面的视野，方便进行内固定。

后外侧入路主要适用于平台后侧骨折，适合使用内固定钢板和螺钉加固骨折部位。

但该入路在手术时需翻转腓骨，可能会对周围软组织造成一定伤害，特别是适用于胫骨后侧骨折中部以上的部位。

1.2 胫前入路胫前入路的应用范围相对较小，一般仅适用于平台前侧骨折及胫骨近端骨折。

该入路与后外侧入路不同，无需翻转腓骨，切口位置相对较低，对周围软组织的损伤较小。

但该入路视野相对较小，容易造成内固定不稳定等问题。

1.3 中间隔入路中间隔入路具备与后外侧入路类似的视野优势，同时避免了对腓骨的伤害。

中间隔入路最大的优势是避免了紧贴于肌腱的切口位置，降低了组织相互遗传，对肌腱的保护能力也更强。

但中间隔入路的适用范围相对较小，主要适用于后侧骨折急性或亚急性阶段。

二、内固定方式骨折稳定与否主要取决于内固定方式的正确与否。

内固定方式与手术入路的选择密切相关。

以下是目前常用的内固定方式。

2.1 钢板固定钢板固定是目前较为常用的内固定方式，常用于复杂骨折和较长的骨缺损。

该方式需要确保钢板与骨的充分接触，从而使钢板能够承受骨的负载。

但钢板固定存在肌束间的紧贴问题，容易引起肌腱创伤或内固定松动等不良情况。

穿刺钢板内固定是一种新的内固定方式，它能够减少对肌肉和皮肤的损伤，同时也具有良好的稳定性。

穿刺钢板内固定对于一些复杂的骨折是一种较好的选择方式。

2.3 带钉内固定带钉内固定是一种节约时间、方便快捷的内固定方式。

采用这种方式需要确保骨折纵向长度不超过8~10厘米，且骨折部分较为直。

骨科基础详解胫骨骨折的七种手术入路，图文结合轻松掌握！解剖胫骨居小腿内侧，是粗大的长骨，为小腿主要承重骨。

分一体两端。

上端膨大，向两侧突出，形成内侧髁和外侧髁。

两髁上前各有上关节面，与股骨髁相关节。

两上关节面之间的粗糙小隆起，称髁间隆起。

外侧髁后下方有腓关节面与腓骨头相关节。

上端前面的隆起称胫骨粗隆。

内、外侧髁和胫骨粗隆于体表均可扪到。

胫骨体呈三棱柱形，较锐的前缘和平滑的内侧面直接位于皮下，外侧缘有小腿骨间膜附着，称骨间缘。

后面上份有斜向下内的比目鱼肌线。

体上、中1/3交界处附近，有向上开口的滋养孔。

胫骨下端稍膨大，其内下方的突起称内踝。

下端的下面和内踝的外侧面有关节面与距骨相关节。

下端的外侧面有腓切迹与腓骨相接。

内踝可在体表扪到。

由于皮下组织和肌肉较薄弱，血供较差，胫骨挫伤是常见的运动损伤。

外侧胫骨平台前外侧入路外侧胫骨平台前外侧入路可以安全地显露外侧胫骨平台，主要用于：1、外侧胫骨平台骨折切开复位内固定术。

2、骨折不愈合、延迟愈合植骨术。

3、骨髓炎的治疗。

4、肿瘤的活检和切除。

5、胫骨近端截骨术。

6、切取植骨块。

覆盖胫骨近端的软组织仅由皮肤和皮下的筋膜构成，比较薄和纤细。

此区域软组织较为常见的并发症为严重的肿胀或者出现水疱，尤其是在高能量的交通伤后更容易出现。

术前仔细评估软组织的质量非常重要，此区域骨折的治疗经常推迟至肿胀消退、软组织修复完整。

胫骨前外侧入路优于前侧入路是因为前外侧入路处的皮肤不是直接覆盖在骨面上。

患者体位：患者仰卧于可进行X线透视的手术台上，患肢膝关节下方放置一稳定的楔形物以使膝关节屈曲60°（图1）。

患侧臀部放置小垫以纠正下肢轻微的外旋。

这样可以确保髌骨位于正前方。

通过抬高患肢3～5分钟或者使用软橡皮带驱血，然后止血带充气。

图1 患者仰卧于可进行X线透视的手术台上，患肢膝关节下方放置一稳定的禊形物以使膝关节屈曲60°。

体表标志及切口体表标志：胫骨干近端可沿其前缘触及；通过屈伸膝关节辨认外侧关节线的位置。

胫骨平台后外侧髁骨折研究进展胫骨平台骨折是临床上常见骨折，约占全身骨折的1%。

胫骨平台后外侧髁骨折是胫骨平台骨折中一种少见、非常特殊的类型。

由于骨折位置偏后，有腓骨阻挡，邻近又有血管神经，施行切开复位内固定比较困难。

一旦未得到及时正确的治疗，往往会发生关节面不平整，甚至塌陷，导致患者膝关节功能障碍。

因此，胫骨平台后外侧髁骨折仍是目前创伤骨科治疗的难点之一。

现就近年国内外在胫骨平台后外侧髁骨折分型、手术入路以及内固定治療方法等方面取得的一些进展作一综述，以期提高对胫骨平台后外侧髁骨折的认识和治疗水平。

1 损伤机制胫骨平台后外侧髁骨折是膝关节处于半屈位或屈曲位时遭受垂直和(或)外翻应力，使胫骨平台后外方受到股骨外髁撞击所致。

由于股骨外髁的骨质强于胫骨平台后外方，撞击后通常造成胫骨平台后外髁在冠状面上劈裂或塌陷骨折，而单纯胫骨平台后外侧髁骨折通常暴力不大，骨折关节面塌陷程度和皮质劈裂长度一般较为局限。

若受伤暴力较大，则可伴发腓骨小头劈裂骨折，更严重者可同时造成后内侧髁骨折，即所谓的后侧髁双髁骨折。

另外，暴力严重时可使胫骨相对于股骨向前移位，从而造成前后交叉韧带、半月板损伤，甚至引起邻近血管神经损伤。

前交叉韧带也容易在膝关节屈曲外翻外旋时受伤，与胫骨平台后外侧髁骨折损伤机制相似，因此两者容易同时发生［1］。

2 诊断一般根据患者受伤史、损伤机制、临床表现以及X 线片等辅助检查结果，胫骨平台后外髁骨折的诊断通常并不困难。

但需要注意以下几点:首先，由于胫骨平台后外侧髁骨折的骨折线主要位于冠状面上，正位X 线片冠状面的骨折线常常模糊不清，侧位片虽可显示冠状面骨折线，但内、外侧平台的重叠不能清晰地显示骨折移位及塌陷程度，因此正侧位X 线片并不能良好地显示胫骨平台后外侧髁骨折，CT 检查应作为常规诊断胫骨平台骨折的方法。

其次，胫骨平台后外侧髁骨折伴发交叉韧带、半月板等损伤的概率极高，应尽可能行MRI 检查，并结合查体进行综合判断损伤情况。

胫骨平台骨折分型胫骨平台骨折是指一种以胫骨远端关节面的骨折为主要表现的骨折类型。

由于胫骨远端关节面附着了膝盖关节，关节水平承受身体重量及运动产生的力，所以该部位骨折通常与关节内韧带损伤有关。

胫骨平台骨折的分型是根据骨折线的形态进行划分。

下面介绍常见的胫骨平台骨折分型。

1. Schatzker 分型Schatzker 分型是临床应用最广泛的胫骨平台骨折分型，也是最常见的胫骨平台骨折，主要通过骨折线的形态来划分。

它将胫骨平台骨折分为6类，其中1-2型是单纯性骨折，3-6型则伴随着不同程度的关节软组织损伤。

1型：垂直型骨折，仅限于胫骨平台，一般为单纯性骨折；2型：顶点型骨折，胫骨平台上中央骨折线朝上，一般为单纯性骨折；3型：外侧型骨折，胫骨平台向外侧出现分离骨折，骨折线向内侧弯曲；4型：内侧型骨折，胫骨平台向内侧出现分离骨折，骨折线向外侧弯曲；5型：双平台型骨折，包括胫骨平台的内外两侧，骨折线相互交错；6型：压缩性骨折，为胫骨平台压缩性骨折，一般见于暴发型骨折等高能量损伤。

2. AO 分型AO 分型是一种以胫骨平台骨折器械治疗为目的的分类方法，根据关节面的骨质缺损范围进行分类。

AO 分型将胫骨平台骨折分为3型，具体如下：A型：胫骨平台关节面轻微突出，骨皮质完整，一般为单纯性骨折；B型：胫骨平台关节面有明显的缺损，但缺损不穿透骨干，一般为不稳定性骨折；C型：胫骨平台关节面有明显的缺损，且缺损穿透骨干，一般为高度不稳定性骨折。

3. Luo 分型Luo 分型是一种针对MPFL（内侧乃至外侧韧带）受损，限制K-wire穿刺及钢板固定的情况，将胫骨平台骨折分为3型，具体如下：L1：骨折线位于关节面中心或稍外侧，可通过皮肤中心点穿刺；L2：骨折线位于关节面外侧或稍内侧，需通过两次皮肤穿刺来穿刺钻孔；L3：骨折跨越整个胫骨平台，需要在骨折区域建立切口，才能穿刺及钢板固定。

4. Stannard 分型Stannard 分型是一种基于手术治疗原则的分类方法，将胫骨平台骨折分为5型，具体如下：I型：胫骨平台关节面骨折，骨皮质完整，无滑移及旋转，不伴随软组织损伤；II型：胫骨平台关节面分离伴有骨皮质撕裂，关节不稳定；III型：胫骨平台关节面分离伴有骨皮质断裂，伴随着关节韧带和肌腱的拉伤和撕裂，有一定的关节不稳定性；IV型：胫骨平台骨折，关节不稳定，通常伴有游离体或关节面碎片；V型：伴有胫骨纵向骨折或血管、神经损伤。

胫骨平台骨折的分型与治疗 解剖特点： • 胫骨的上端向两侧扩展成内、外髁髁。两平台中间是一条不规则的隆起，称为髁间隆起。在这个髁间隆起的前后存在着两个粗糙的压迹称为前、后髁间切迹，其上是交叉韧带与半月板的附着处。

• 外侧平台骨小梁分布密度不及内侧平台密集，骨支撑力相对较弱。暴力使胫骨平台和股骨髁相互撞击时，膝外侧容易遭受侧方暴力，故多见发生外侧平台骨折。 胫骨平台上面观 胫骨平台前侧观 胫骨平台后侧观胫骨平台外侧观

• 胫骨平台内髁大，关节面凹陷，简称为大、低、凹；比外侧平台坚固；

• 外侧髁相对较小，关节面稍凸，简称为小、高、凸； • 胫骨关节面有10-15°的后倾； • 膝关节解剖轴线有7°外翻角，故外侧平台容易骨折； • 胫骨结节在关节面下约3cm处； • 胫骨近端外侧为Gerdy结节，有髂胫束附着 受伤机制：

• 胫骨平台骨折常为高能量损伤，胫骨平台骨折的40-60%为道路交通事故伤。以前命名为保险杠骨折（bumper fractures）。

• 老年骨质疏松者，微小暴力即可导致胫骨平台骨折。损伤机制有内外翻应力＋轴向应力，低能量损伤劈裂＋压缩，高能量损伤劈裂＋粉碎。 早期并发症：

• 复位不良 • 筋膜间隙综合征 • 感染 • 膝周软组织合并伤 复位不良原因：1、与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转、塌陷，复位后关节面出现中心凹陷。2、骨折块本身有压缩，但手术时未将压缩部分撬起。3、植骨不实，且螺钉拧得过紧，造成关节面再次移位。4、未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨块。5、骨折整体复位垫起不足。6、手术中摄X线片投照角度不佳,造成复位良好的假象。7、骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位。 筋膜间隙综合征：

• 骨折后，筋膜间隙内的出血、肌肉肿胀，导致筋膜间隙综合征。 • 在关节镜下进行胫骨平台骨折处理，由于术中灌注液顺骨折间隙流入小腿筋膜中，导致筋膜间隙综合征。

• 处理关键在于早期诊断和处理。