2呼吸系统疾病用药2．1 哮喘及其用药 (2)2.1.1 哮喘的药物治疗 (3)2.2 慢性阻塞性肺疾病及其药物治疗 (7)2.3 支气管舒张药 (8)2.3.1 肾上腺素受体激动药 (8)2.3.1.1 选择性β2受体激动药 (8)2.3.1.1.1短效β2受体激动药 (8)2.3.1.1.2长效β2受体激动药 (8)2.3.1.2 其它肾上腺素受体激动药 (13)2．3．2抗胆碱支气管舒张药 (15)2．3．3茶碱类支气管舒张药 (16)2.4糖皮质激素 (19)2．5 色甘酸盐及相关治疗和白三烯受体拮抗药 (24)2．5．1 色甘酸盐及相关治疗 (24)2．5．2 白三烯受体拮抗药 (25)2.6 抗组胺药 (27)2.7过敏原免疫治疗用药 (37)2.8变态反应急症及其用药 (39)2.9呼吸兴奋药 (41)2.10 氧 (42)2.11黏液溶解药 (43)2.12镇咳药 (47)2.13 祛痰药 (51)2．14减鼻充血药 (51)本章包括下列常见疾病的药物治疗方案：1.哮喘2.慢性阻塞性肺疾病3.咳嗽2．1 哮喘及其用药哮喘（asthma）的治疗药物包括肾上腺素β2受体激动药、抗胆碱药、支气管平滑肌舒张药、茶碱、糖皮质激素、色甘酸钠和奈多罗米钠，以及白三烯受体拮抗药。
哮喘急性发作时的病情严重度判断和治疗原则哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。
治疗的目的在于尽快缓解症状，解除气流受限和改善低氧血症。
哮喘急性发作时病情严重程度的分级成人哮喘急性发作的一般治疗策略测茶碱血药浓度，如同时应用大环内酯类、H2受体拮抗剂、氟喹诺酮类药物时，茶碱剂量应酌减。
2.1.1 哮喘的药物治疗吸入此途径可使药物直接进入气道，比口服所需药物剂量小，且不良反应少。
压力型定量手控吸入器是很多治疗哮喘药物有效便捷的给药方法。
储雾罐装置能提高给药效率，尤其对于15岁以下儿童和使用压力型定量手控吸入器有困难的患者；储雾罐还能减少吸入糖皮质激素引起的局部不良反应。
呼吸激活型吸入器和干粉吸入器也是有效的药物吸入装置。
溶液雾化器适用于急性重症哮喘时的治疗。
药物由氧气或压缩空气驱动，通过雾化器给予5～10分钟，此方法通常在医院使用。
电动空气压缩机最宜于家庭治疗。
口服当无法吸入给药时应口服给药，但其全身不良反应的发生频率比吸入途径更频繁。
口服治疗哮喘的药物包括β2受体激动药、糖皮质激素、茶碱及白三烯受体拮抗药。
注射在急性重症哮喘的治疗中，当雾化吸入药物不适宜或不够量时，β2受体激动药、糖皮质激素和氨茶碱等可静脉注射。
急性重症哮喘患者不宜在社区医院接受治疗，应紧急转至综合医院救治。
孕期和哺乳期哮喘在妊娠期的哮喘患者，对病情的良好控制十分重要；若孕期哮喘病情达到良好控制时，一般哮喘对怀孕、生产或者胎儿无重要影响。
妊娠期哮喘的药物治疗尽量选用吸入给药途径，使胎儿受影响最少。
计划妊娠的哮喘妇女应定期告知使用药物的重要性，以保持哮喘得到良好控制。
严重的哮喘急性发作可给妊娠带来不良后果，应及时给予常规治疗，包括口服或注射糖皮质激素以及雾化吸入β2受体激动药。
泼尼松龙进入胎儿体内的量较少，选择口服时优先选用。
此外，应立即给予氧疗，使氧饱和度维持在95%以上，防止母亲和胎儿缺氧。
吸入药物、茶碱和泼尼松龙在妊娠及哺乳期可正常使用。
急性重症哮喘急性重症哮喘可以致命，因此必须及时全力治疗。
患者应该给予氧疗，通过大容量储雾罐或溶液雾化器吸入沙丁胺醇或特布他林及异丙托溴铵（在出现威胁生命特征时应使用溶液雾化器），并给予全身性糖皮质激素。
成人可给予口服泼尼松龙40～50mg或静脉注射泼尼松龙磷酸钠40mg，亦可静脉注射氢化可的松100mg（氢化可的松琥珀酸钠更好）。
对于儿童患者，则给予口服泼尼松龙1～2mg/kg（1～4岁患者最大剂量20mg、5～15岁患者最大剂量40mg）、或静脉注射氢化可的松（氢化可的松琥珀酸钠更好）（1岁以下25mg、1～5岁50mg、6～12岁100mg）。
如果出现呕吐，则首剂可以应用静脉途径。
对重症可能危及生命的哮喘患者，应及时选择静脉途径给药，剂量较大，如成人给予氢化可的松琥珀酸钠(400～1000 mg/d)或甲泼尼龙琥珀酸钠(80～160mg/d)；儿童患者则根据体重适当调整剂量。
无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期(3～5日) 内停药；有糖皮质激素依赖倾向者应延长给药时间，在控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少用量。
由于β2受体激动药静脉给予时的不良反应较多，大多数情况下不推荐选择静脉给药途径。
茶碱常用于成人哮喘患者，口服用药适用于轻、中度哮喘发作和维持治疗。
每天剂量按体重6～10mg/kg。
控(缓)释型茶碱平喘作用可维持12～24小时，适用于夜间哮喘症状的控制。
茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药联合应用具有协同作用，与β2受体激动药联合应用时，易出现心率增快和心律失常等不良反应，应适当减少剂量。
静脉用药：适用于哮喘急性发作，对近24小时内未用过茶碱类药物的患者，负荷剂量为4～6mg/kg，维持剂量为0.6～0.8mg/kg，需静脉滴注或缓慢静脉注射。
硫酸镁可能对治疗重症哮喘急性发作患者有一定疗效，但临床获益的循证依据有限，不推荐常规使用；应用硫酸镁1.2～2g，静脉滴注时间需超过20分钟；或雾化吸入：2.5ml硫酸镁（60mg/ml）和2.5ml沙丁胺醇雾化溶液（1mg/ml）配制成等渗溶液进行治疗。
在医院可以立即应用抢救设备，治疗重症哮喘更安全。
不应由于检查而延缓治疗，不应给予镇静药物，应警惕发生气胸。
给予药物治疗患者病情仍继续恶化，应立即给予正压通气。
急性重症哮喘的管理要点，参见急性重症哮喘管理规范。
哮喘病情的分级和长期治疗方案(5岁以上患者)哮喘病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断。
治疗前哮喘病情严重程度的分级哮喘病情控制水平的分级：有助于指导临床治疗以取得更好的哮喘控制。
治疗期间哮喘病情控制水平分级完全控制(满足以下所有条件) 部分控制（在任何一周内出现以下情况）未控制（在任何一周内出现以下情况）白天症状无（或≤2次/周）>2次/周活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用急救药的次数无（或≤2次/周）>2次/周肺功能(PEF或FEV1) 正常<正常预计值（或本人最佳值）的80％急性发作无每年>1次在任何一周内出现1次长期治疗方案的确定：哮喘是一种慢性呼吸道疾病，要根据病情及治疗反应制定个体化的长期治疗方案。
治疗哮喘的药物分为控制药物（糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂）和缓解药物（如速效β2受体激动药等）。
控制药物需要长期使用，缓解药物按需使用。
哮喘患者长期治疗方案可分为5步（见下表）。
对于初诊哮喘患者可选择第2步治疗方案，若哮喘患者病情较重，直接选择第3步治疗方案。
如果治疗方案不能使哮喘得到控制，应升级治疗直至达到哮喘控制为止。
当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可以降级治疗。
常用吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系见表。
哮喘病情控制分级治疗方案（用于5岁以上患者）2常用吸入型糖皮质激素的每日剂量与互换关系药物低剂量（μg ） 中剂量（μg ） 高剂量（μg ） 二丙酸倍氯米松200～500 500～1000 1000～2000 布地奈德200～400 400～800 800～1600 丙酸氟替卡松 100～250 250～500 500～10002.2 慢性阻塞性肺疾病及其药物治疗慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease , COPD)是一种可以预防与治疗的疾病，伴有一些显著的肺外效应，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。
肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限，气流受限通常进行性发展，与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。
临床上将COPD分为稳定期和急性加重期。
COPD药物治疗目的包括预防和控制症状、减少急性加重频次和程度、改善健康状况和运动耐力等。
目前治疗COPD的药物包括支气管舒张药、止咳祛痰药、抗菌药物、糖皮质激素、免疫调节剂等。
戒烟可减少COPD患者肺功能进行性下降，流感疫苗和肺炎球菌疫苗可预防COPD患者并发流感及肺炎球菌感染，适用于各严重级别的COPD患者。
吸入短效支气管舒张药，如β2受体激动药及抗胆碱药对Ⅰ期COPD患者减轻症状有益；中度（Ⅱ级）COPD患者适用于规律应用一种或多种长效支气管舒张药，如长效β22受体激动药或长效抗胆碱药，还可进行康复治疗；重度（Ⅲ级）患者，除可应用支气管舒张药等上述治疗外，可加用吸入糖皮质激素。
极重度患者（Ⅳ级），常有慢性呼吸衰竭，在上述治疗基础上，应长期氧疗，必要时考虑外科治疗。
长效β2受体激动药和吸入糖皮质激素联合或长效抗胆碱药多适用于重度COPD患者，前者比单用一种药物效果好。
长期氧疗可延长严重COPD及低氧血症者生存率。
COPD急性加重期，可吸入短效支气管舒张药以减轻呼吸困难症状，黏液溶解药及祛痰药有利于痰液咯出。
重症患者短期应用全身性糖皮质激素（7～10日）有益，但不推荐长期应用糖皮质激素治疗。
对雾化吸入支气管舒张药效果不佳者，亦可试用氨茶碱静脉滴注。
免疫增强剂如在COPD急性加重季节前使用，有利于预防或减轻急性加重。
COPD急性加重常由细菌感染诱发，抗菌药物治疗在COPD急性加重治疗中具有重要地位。
当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据COPD加重的严重程度及相应的细菌分层情况，结合该地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏感情况尽早选择敏感的抗菌药物。
应用抗菌药物时还需根据时间依赖性、浓度依赖性、抗生素后效应及血浆半衰期以决定给药剂量、间隔时间和疗程。
由于COPD患者以老年人为主，常伴随心脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全等疾病。
这不但影响治疗方案的制定，且影响疗效和不良反应的观察。
肝肾功能障碍的患者要尽量避免使用对肝、肾有损害的药物。
青光眼和前列腺增生者慎用抗胆碱药。
COPD患者的年龄、性别、体重指数、营养状况等均与药物治疗有关。
如老年人因为代谢缓慢，如果应用一些不良反应较大的药物，如茶碱、β2受体激动药、万古霉素等，需根据患者年龄、性别、体重、肌酐清除率等计算给药剂量。
此外，多种药物使用时，要注意药物相互作用。
如在应用茶碱类药物同时应用大环内酯类或氟喹诺酮类等抗菌药物，会影响茶碱的清除率，使血浆茶碱浓度增高。
COPD常见的并发症和伴发疾病有肺源性心脏病、心力衰竭、呼吸衰竭、气胸、酸碱失衡、心律失常、休克、上消化道出血、弥散性血管内凝血、肝肾功能不全、继发性红细胞增多症、肺栓塞、肺动脉原位血栓形成等。
有关这些合并症治疗，将在有关章节介绍。
2.3 支气管舒张药2.3.1 肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药(拟交感神经药)作为最主要的支气管扩张药在支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病（COPD）等慢性气道疾病的治疗中得到了广泛的应用。
