急性胸痛鉴别诊断流程

不稳定型心绞痛的胸痛性质同上，不过程度更重，通常持续时间 不超过20分钟，活动耐力下降。
2、急பைடு நூலகம்心肌梗死
胸痛的性质同心绞痛，但程度更重，呈压榨样。特征性的表现是 突然发作，持续时间不少于30分钟，常伴有呼吸困难、喘憋。胸痛的 部位与心绞痛相似，但持续时间更长。好发于早上6点至中午12点之 间，由体力活动或情绪因素所诱发的心肌梗死，多发生于既往伴有心 绞痛病史的患者，含服硝酸甘油通常无明显的胸痛缓解效果。
呼吸系统疾病：如气胸时患侧呼吸音的降低，肺炎时听诊可闻及呼吸 音变粗、肺部啰音，胸膜炎时听诊可闻及胸膜摩擦音等。
消化系统疾病：则大多可在腹部体查时伴有腹部的压痛、反跳痛等阳 性体征。此外，对于怀疑消化道溃疡出血的患者，应注意睑结膜是否苍 白，需注意有无消化道出血可能。
带状疱疹：可见单侧胸壁沿肋间神经分布的皮疹，伴有触痛的表现； 肋软骨炎：在肋骨关节触诊时伴有明显疼痛表现。
心动图检查、胸痛三联CT成像）
二、急性胸痛鉴别诊断流程
三、常见心血管原因与症状
1、心绞痛
好发于40岁以上的男性，多于劳累、情绪激动、急性循环衰竭的 情况下发病。70岁以上老年人中，即使原来没有冠心病，仍有1/3的 男性和1/4的女性会发生冠心病引起的心绞痛、猝死和心肌梗死。
胸痛表现为心前区压迫感、疼痛感或窒息感，部分也可表现为不 典型的消化道症状。其位置通常位于胸骨后或胸骨后中下部，可向周 围放射，也可向颈部、下额、肩膀、左上肢内侧或左手指放射，范围 约有一个拳头大小，或局限于放射部位。疼痛通常持续2-3分钟，有 时持续5-10分钟，去除诱发因素后，症状较快缓解。多数情况下，舌 下含服硝酸甘油有效。
心血管源性胸痛
诊断思路 诊断流程 常见心血管病因与症状

1
跟进
2
建议患以预防未来的心脏事
件。
转诊
如果需要进一步检查或治疗，将患者转 至心血管专科医院或心脏介入中心。
2
生命体征监测
监测患者的心率，血压，呼吸频率和氧饱和度。
3
常规检查
进行心电图、血液样本采集和胸部X射线检查，以了解患者的心脏和肺部情况。
步骤3：诊断与鉴别诊断
第一诊断
基于初步评估和临床症状，确定 可能的原发病因。
进一步检查
进行血液检查、心肌酶谱和冠脉 造影等检查，以排除或确认临床 怀疑的诊断。
鉴别诊断
急性胸痛急诊流程图
急性胸痛急诊的定义
流程图介绍
本流程图旨在提供急性胸痛急诊的全面指导和流程，帮助医务人员高效并准 确地处理患者。
步骤1：急性胸痛患者接待
患者到达急诊室后，将被接待人员立即引导至登记机器，录入基本信息，并了解症状和既往病史。
步骤2：初步评估和检查
1
疼痛等级评估
使用疼痛评分工具（如VAS）衡量患者胸痛的严重程度。
与其他可能导致胸痛的疾病进行 对照诊断，以避免误诊。
步骤4：治疗和紧急处置
急性冠状动脉综合征
立即开始抗栓治疗、给予化疗药物和安排冠脉介入手术。
非冠状动脉源性胸痛
根据诊断结果，采用相应的治疗方案，如胃酸抑制剂、肌肉松弛剂或镇痛剂。
其他诱因
治疗或处理导致胸痛的其他诱因，如肺栓塞、肺炎或其他心血管病。
步骤5：转诊与跟进

急性胸痛鉴别诊疗及处置流程图
急性胸闷痛患者 仔细询问病史，胸痛是否典型
10min内完成12/18导联心电图检查
皮肤疱疹
带状疱疹
转皮肤科
缺血性改变
可疑
正常或非缺血性改变
心脏超声
ACS
30min后复查心电图
NSTE-ACS
STEMI
持续性胸痛
非持续性胸痛
心肌炎？心包炎？ 心内科诊治
肌钙蛋白
阳性 阴性
PPCI或溶栓
或介入治疗
胸片或血 血常规或胸片 腹部B超、肝
自发性气胸 胸膜炎/肺炎
消化道疾病
病
心胸外科诊治 呼吸内科诊治 消化内科诊治 急诊留观
NSTEMI
UA
危险分层，Grace评分
极高危
高危
高血压且不对称或 休克？胸片纵膈增宽
中危
低危
D-二聚体升高？
是
否
2h内紧急PCI
24h内PCI
72h内PCI
药物治疗
是
否
主动脉CTA扫描 (30min)
肺动脉CTA扫描(30min) 血气分析
其他检查
主动脉夹层
血管外科根据分 型决定治疗策略
肺栓塞
血管外科 行溶栓、抗凝

中缓慢静滴（浓度从10微克/分开始）
急性心肌梗死
明确诊断至少具备三条标准中两条 一、缺血性胸痛 二、心电图的动态演变 三、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 肌酸激酶（CK）、同功酶（CK-MB）、天冬氨酸转氨酶（AST）、
肌钙蛋白（cTnT）等等
急性心肌梗死处理
平卧位、吸氧 硝酸甘油片0.5mg舌下含服 阿斯匹林150~300毫克 嚼服
皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症
化验检查
血、尿、便常规 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾
急性肺栓塞的治疗原则
▪呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克
▪静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 ▪溶栓治疗
溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面 积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周。
栓塞溶栓治疗的具体实施： ① 溶栓前必须确定诊断。 ② 溶栓时间窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓 时间限在5天之内，但现在已将溶栓时间窗延长 至14天。 ③ 慎重考虑适应症与禁忌症。 ④ 溶栓前查血型和备血，输血时滤出血块。 ⑤ 溶栓前用一套管针做静脉穿刺，保留到第二 天。此间避免动、静脉穿刺和有创检查。
急性肺栓塞的实验室检查
动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影
急性肺栓塞的治疗原则
动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影

胸痛中心急性胸痛鉴别诊断流程图急性胸痛10min 内完成12/18导联心电图典型缺血非缺血性胸痛常见非缺血性致命性胸痛征象1、胸痛伴有缺氧咯血、呼吸困难、晕劂；2、D-二聚体明显升高3、心电图表现为SIQ ⅢT Ⅲ或右室负荷过重；4、单侧下肢肿痛；5、合并肿瘤、骨折、盆腔手术史1、突发撕裂样剧痛；2、脏器或肢体缺血，脑灌注不足、急性缺血性肠病表现、急性肾衰、肢体缺血或血压不对称等；3、新发的主动脉瓣返流；4、血压升高伴周围循环灌注不足的休克表现；1、严重呼吸困难、紫绀、喘憋；2、一侧胸廓饱满，呼吸动度减低、叩呈鼓音，气管移位、皮下气肿；3、听诊呼吸音消失1、饱餐、酗酒、呕吐后剧烈胸痛、上腹痛，疼痛随呼吸吞咽加重；2、合并呼吸困难、发热休克等1、胃食管疼病2、心包炎3、肺/胸膜炎4、胸廓骨关节、皮肤、肌肉、神经疾病等主动脉夹层？急性肺栓塞？张力性气胸？食管破裂？1、首选主动脉/肺动脉CTA 或胸痛三联扫描（30min 内）；2、经胸超声也有一定诊断价值（30min ）1、胸片/透视2、紧急时行诊断性胸腹腔穿刺相关专科会诊：消化科、神经科、呼吸科、胸外科、皮肤科等动态观察心电图（胸痛加重，随时复查；胸痛持续，15-30min 复查）正常或非缺血性改变ACS非致命性胸痛低危胸痛ST 段抬高或新发左束支阻滞NSTE-ACSSTEMI 进入STEMI流程20min 内完成床旁TNI 检测正常异常NSTEMI动态检测TNI （3/6h ）GRACE 评分危险分层，决策干预方案正常或不符合缺血性心肌损ST 段压低，T 波倒置典型缺血性胸痛和或合并多项冠心病危险因素不稳定型心绞痛有。

自行来院STEMI患者绕行CCU从急诊科直达导管室急性胸痛自行到达医院急诊急诊值班医生接诊转运至导管室确诊STEMI 启动导管室10分钟内进行12/18导联心电图检查1.同意PCI：签署手术知情同意书2.术前用药：双联抗血小板（阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（优选）或氯吡格雷300-600mg）抗凝（依诺肝素/普通肝素/比伐卢定），抗缺血（β受体阻滞剂/硝酸酯类），他汀类药物（阿托伐他汀/瑞舒伐他汀）急诊PCI溶栓操作流程图确认STEMI评估在溶栓时间窗内且无溶栓禁忌症启动溶栓程序溶栓前准备签署知情同意书准备溶栓药物双联抗血小板（阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg 或氯吡格雷300-600mg)溶栓期间评估药物选择开始溶栓Rt-PA尿激酶重组人尿激酶原溶栓1h 心电图胸痛缓解溶栓2h 心电图酶峰前移心率失常患者胸痛情况心肌酶ST 段下降幅度≥50%3-24h GAG有再灌注心律失常成功失败补救性PCI溶栓60-90min 后评估急性胸痛分诊流程图胸痛患者就诊分诊护士主动分诊/询问是否为胸痛患者？按急诊其他病种分诊流程工作内容：1.看：心跳呼吸骤停？面色苍白？气促？烦躁不安？2.问：哪里痛？有像石头压着吗？持续多久了？会有别的地方痛吗？3.测量生命体征：血压、心率、血氧等4.快速评估生命体征10min 内完成12/18导联心电图检查分诊至胸痛诊室待生命体征平稳后10min 内完成12/18导联心电图给予吸氧（4L/min ）心电监护及进一步诊疗或急救将完成的心电图即刻交给急诊医生解读（10min 内）是否危重：意识模糊/丧失、四肢厥冷、低血压（血压＜90/60mmHg ）、呼吸急促、Sp02＜90%（以上为高危征象）是否5min 内完成否是迅速转入急诊抢救室实施抢救主动脉夹层诊治流程图生命支持临床提示AD 的症状及体征：1.突发剧烈胸、背、腹部疼痛2.晕厥3.灌注不良（中枢神经、肠系膜、心肌、肢体）降压（SBP ＜120mmHg ），控制心率（＜60次/min ）、镇痛、镇静30min 内主动脉CTA 检查A 型AD AD 分型诊断按ACS 评估流程查找胸痛其他原因B 型AD普外科转上级医院进入ACS 危险分层及处理流程紧急外科手术尽早介入治疗否大剂量β-受体阻滞剂+静脉降压药物，吗啡等紧急介入治疗具备以下任一项即为临床不稳定：1.持续或间断疼痛2.难以控制的高血压3.进行性肾功能不全4.胃肠缺血表现5.肢体缺血表现6.偏瘫或截瘫7.中量或逐渐增加的胸腔积液心电图提示心肌缺血腔内隔绝术血流动力学是否稳定是是确诊ACS ？否临床情况是否稳定确诊AD ？否是否是是否急性肺栓塞筛查流程图胸痛病人来诊怀疑肺栓塞不伴有低血压或休克30min 内肺动脉CTA30min 内肺动脉CTA怀疑肺栓塞伴有低血压或休克高度怀疑肺梗D-聚体排除肺梗是否可立即行肺动脉CTA疑似肺梗心脏彩超是否提示右室高负荷肺动脉CTA病人情况是否稳定，肺动脉CTA 是否可用PE 特异性治疗直接再灌注随访，密切监测寻找其他血流动力学不稳定因素PE 特异性治疗直接再灌注寻找其他血流动力学不稳定因素阴性阳性阳性阴性阴性阳性是阴性否是否是阳性否急诊胸痛鉴别诊断流程图复查心电图胸痛和胸闷缺血性改变正常或非缺血性改变STEMI 流程持续性胸痛可疑缺血性改变STEMI 非持续性胸痛复查心电图及肌肝蛋白NSTE-ACS ACS有以上任意一条腹部B 超及其他检查主、肺动脉CTA 检查以上均无肺栓塞主动脉夹层极高危高危2h 内介入治疗主动脉夹层流程肺检塞流程中危24h 内介入治疗转相应专科诊疗低危72h 内介入治疗正常无创检查及评估1.血压高且不对称2.X 线胸片纵膈影增宽3.D-二聚体增高STEMI 再灌注治疗策略总流程导管室启动溶栓流程不同意PCI 或导管室占用心病科值班医生启动导管室1.评估及维持生命体征，简单询问病史2.描记18导联心电图并传输到微信群3.建立静脉通路、吸氧4.心肌标志物、血常规、生化和凝血5.电话通知心病科会诊生命体征稳定1.评估及维持生命体征2.描记12导联心电图并远程传输3.电话通知心病科会诊基层医院远程传输心电图，电话了解病情自行来院呼叫120120出车外院转诊胸痛中心静脉溶栓胸痛/胸闷症状3-24h 内GAG补救PCIPCI补救PCI3-24h 内GAG直接PCI静脉溶栓病人绕行急诊导管室进一步治疗生命体征平稳1.同意PC:签署手术知情同意书2.术前用药:双联抗血小板(阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg 或氯叱格雷300-600mg)抗凝(依诺肝素/普通肝素/比伐卢定)，抗缺血《B 受体阻滞剂/硝酸酷类)，他汀类药物《阿托伐他汀/瑞舒伐他)危险分层急诊抢救室生命体征平稳1.心电监护，吸氧，建立静脉通道，对症处理2.获取18导联心电图3.心电图及临床资料微信传输心病科网上会诊4.药物治疗:双联抗血小板(阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg 或氯吡格雷300-600mg)抗凝(依诺肝素/普通肝素/比伐卢定)，抗缺血(β受体阻滞剂/硝酸酯类)，他汀类药物(阿托伐他汀/瑞舒伐他汀)CCU诊断STEMISTEMI ？溶栓结果判断预计FMCtoB ＞120分钟是否否是成功失败否是是是否否ACS 诊治总流程图中危高危极高危非PCI 医院1.心电监护，吸氧，建立静脉通道，对症处理2.完善相关检查：心肌标志物、感染标志物、电解质、D-二聚体与凝血功能等3.药物治疗：对联抗血小板（阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg （首选）或氯吡格雷300-600mg ），抗凝（依诺肝素或普通肝素）、抗缺血、他汀类药物（阿托伐他汀或瑞舒伐他汀）NSTE-ACSPCI 医院1.评估生命体征，保持气道通畅，维持呼吸与循环稳定2.询问病史，体格检查3.10min 内完成第一份心电图STEMI首次医疗接触（FMC ）24h 内介入治疗胸痛患者2h 内介入治疗低危转PCI 医院不成功无创检查与评估成功72h 内介入治疗评估风险，预计FMC 至PCI 时间＜120min ，可转运至PCI 医院3-24h 内行冠状动脉造影和血运重建治疗静脉溶栓（最好在到达医院30min 内实施）初诊（或拟诊）为ACS直接PCI（FMC 至PCI 时间＜90min ）补救性PCI否。

尽）可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后
段抬高型治疗策略
• 在小时内溶栓与疗效相似,可首选溶栓。 • 在小时优于溶栓,但溶栓仍有效。 • 在小时内溶栓疗效不佳,应选择。 • 大于小时,仍有胸痛及段抬高的患者应进行。
2020/7/30
18
再灌注治疗策略：溶栓治疗
溶栓治疗的好 处 有效 对设备和人员 培训要求低 方便，迅速应 用 广泛应用
突发晕厥或呼吸困难
血压＜
心率＞次 ＜次
双肺啰音
立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征.
胸痛评估 病史 体征 分钟内完成检查（识别） 心肌损伤标志物（识别）
病史 年龄与性别 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
体征 生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、 心率 皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音
经上述检查， 明确诊断的患者进入“急诊处理流程” ，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。
的急诊处理流程
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
无 ST抬高
无 ST 抬高的心梗
ST 抬高
不稳定心绞痛
急性心肌梗塞
非 Q波心梗
有Q波心梗
2020/7/30
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的治疗对策
段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成 波 溶栓或者直接 段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免冠状动脉闭塞 避免形成段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓抗缺血
急性胸痛的诊断和处理 流程
平凉市人民医院心内科 张权

急性胸痛鉴别诊断流程图
是
否
胸痛患者自行来院
呼吸内科
胸外科EMS 系统
血管外科网络医院
心内科
胸痛中心心肺复苏
肺动脉栓塞高血压伴休克体征，剧烈撕裂样胸痛，两上肢血压相差20mmHg 以上或下肢血压较上肢血压低10mmHg 以上
根据症状决定转诊或出院
1.吸氧，心电、血压监护，静脉通路，除颤仪
2.服药（拜阿司匹林，氯吡咯雷）
3.20分钟内心肌标志物监测
4.启动导管室
镇痛，降压，控制心率，住院或转诊
明确或高度怀疑ACS
会诊，完善相应辅助检查
气胸收住院心包穿刺
胸外住院/胸腔闭式引流
抗凝，评估溶栓指征，收住院
30分钟内启动胸片或胸部CT
病毒感染骨骼肌肉呼吸系统胃肠疾病神经系统精神障碍
呼吸困难，单侧呼吸音低
其他系统疾病20分钟内急查D-D 二聚体，血气；30分钟内启动肺动脉CTA 、超声或MRI
30分钟内启动心脏超声
呼吸困难，紫绀，低血压，晕厥，右心负荷重
呼吸困难，心包摩擦音，心音低钝，休克等
心包炎心包填塞
接受患者信息，10分钟内完成心电图，急诊医师初诊
主动脉夹层按STEMI 或
NSTEACS 流程
30分钟内启动主动脉CTA 、超声或MRI
是否濒死。

冠状动脉疾病导致心肌缺血。
3 肺栓塞
肺血管阻塞导致胸痛和呼吸困难。
2 胃食道反流
胃酸逆流至食道，引起烧灼感。
4 心肌梗死
心肌血供中断导致心肌坏死。
急性胸痛的鉴别方法
症状询问
详细了解疼痛的性质、部 位、放射及程度。
体格检查
包括心肺听诊、观察皮肤 状况等。
辅助检查
如心电图、血液检查等。
常用的鉴别诊断工具
心电图
记录心脏的电活动，帮助分析心脏功能。
X光检查
观察胸部器官结构和异常情况。
超声心动图
通过声波判断心脏结构和功能。
血液检查
检测生化指标，排除其他疾病。
胸痛评估的目标
1 鉴别严重性
排除心血管危险和急 诊病情。
2 确定病因
尽快明确导致胸痛的 原因。
3 提供适当治疗
根据评估结果给予相 应治疗。
急性胸痛的处理流程
急性胸痛的鉴别及处理流 程
胸痛，一种常见症状，可能由多种疾病引起。本演示将介绍急性胸痛的鉴别 和处理流程，帮助大家更好地理解和应对这一症状。
胸痛的定义及背景
胸痛定义
胸部疼痛或不适感，可能伴有压迫、烧灼或刺痛感。
胸痛背景
急性胸痛可能是严重病情的表现，需要及时诊断和处理。
急性胸痛的常见原因
1 冠心病
1
急性胸痛辨别
通过症状、体格检查和辅助检查确定胸痛的原因。
2
紧急情况处理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ如疑似心肌梗死或肺栓塞需要紧急治疗。
3
非紧急病例处理
根据具体病因给予适当治疗和建议。
应对急性胸痛的常见策略
药物治疗
如镇痛药物、抗凝剂等。
生活方式改变

ACS
注意：在评估疑诊ACS的女性、糖尿病 患者或老年患者时应谨慎，因为即使存 在急性冠脉缺血也可能表现“非典型”症 状。
呼吸困难、无力、恶心、呕吐、心悸、 晕厥或心搏骤停等。
ACS-处理
初始评估阶段完成以下步骤：
评估气道、呼吸、循环 开展初步的病史采集和检查 解读12导心电图 准备床旁复苏设备 给患者连接心脏监护仪 按需供氧 建立静脉通路并进行血液检查 给予325mg阿司匹林
ACS-STEMI治疗
旁路手术： 急诊CABG的主要适应证针对纤溶或PCI 失败，或在血流动力学上重要的机械并 发症。
ACS-STEMI治疗
药物治疗：
抗血小板治疗 抗凝治疗 硝酸盐类（禁忌：右室心梗、严重主动脉狭窄、
24h内应用过磷酸二酯酶抑制剂）
判断病情严重性 (生命体征)
立即开始稳定 生命体征治疗
获取 病史、体征
实验室检查 器械检查
针对性治疗
留观6小时以上
ACS 动脉夹层 肺栓塞 气胸 处理方案 处理方案 处理方案 处理
……
第二部分 几种致命胸痛
ACS
ACS是胸痛最常见的可能危及生命的原 因，特点是缺乏体格检查表现。
任何完成初始诊断性检查（包括心电图 和胸片）后仍不能明确胸痛原因的，均 应假定有ACS，指导被证实为其他情况。 连续心电图检查和正式的风险评估是治 疗的基础。
X
胸痛常见疾病谱
缺高主胃心植 气食肋胸心肺 血血动十包物综胸管软膜包栓 性压脉二填神合 破骨炎炎塞 心心夹指塞经征 裂炎 脏脏层肠 功 病病 和 能
胆紊 道乱 疾 病
心脏性和非心脏性胸痛的鉴别
支持心肌缺血所致
缩窄性 压榨性 烧灼性 性
“沉重感”

• 自主神经功能失调
• 风湿免疫性疾病
• 其他
内脏缺血
• 冠心病
– 心绞痛
– 急性心肌梗死
• 肥厚型心肌病
• 肺梗死
• 肺栓塞
• 脾栓塞
• 主动脉瓣狭窄及关闭不全
• 二尖瓣脱垂
炎症性疾病
• 胸壁炎性感染
– 带状疱疹
– 皮下蜂窝织炎
– 流行性胸痛和胸壁软组织炎
– 肋软骨炎
– 肋间神经炎
– 肩关节周围炎症等
1.V2-V3导联的Q波宽度≥0.02s，或呈QS型，
2.两个相邻导联(I、aVL、V6;II,III,aVF;
V4-V6)中Q波宽度≥0.03秒和深度≥0.1mV
或呈QS型
3.RV1-V2 ≥0.04s且R/S ≥1,T波直立(无传
导异常)
ACS规范化处理（一）
ACS规范化处理（二）
ACS规范化处理（三）
发生。
急性胸痛－处理原则及流程
4〕思路广、防止先入为主，掌握全面资料，必要
时请相关科室会诊。
5〕做好沟通解释工作，态度决定一切。
6〕诊断不清是一定要写待查，生命体征记录完整。
加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统
急性胸痛患者就诊的5道关口
1.胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区
2.社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医
2〕心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊AMI的重要手段；
3〕D-二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值
4〕动脉血气分析、胸部X线检查有助于判断有无呼吸衰竭和
气胸；
急性胸痛特征：辅助检查
5〕大便潜血检查有助于排除不典型的消化性溃疡；
6〕腹部B超那么可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下疾病的存在；

2
急性胸痛鉴别诊断流程
是
否
是
否是
是否
S T 段抬高伴肌钙蛋白升高
急性胸痛患
接诊10分钟内完成12或18导联心电图，20分钟内完成肌钙蛋白检查。

按照STEMI 救治流程操
生命体征稳
症状提示ACS
立即抢救
按照ACS 流程救治非心源性胸痛
危及生命的胸痛（心率>110次/分，血压<90/60mmHg)
观察6-8h
高血压伴休克体征，持续撕裂样胸痛，两上肢血压相差20mmHg 以上，心电图无变化，提示主动脉夹层
顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥，提示肺栓塞
呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸
症状体征提示心包疾病
主动脉CTA，心脏超声检查
降压，控制心室率，转上级医院手术治疗或收院保守治疗。

深静脉超声，肺动脉CTA
抗凝，评估溶栓指征，按肺栓塞流程救治
胸腔闭式引流
住院治疗
超声心动图提示心包填塞
收入心内科
呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等
胃肠道疾病：胃食管反流，胆囊炎，急性胰腺炎等
建议到医院相关科室进一步检查。

13
NSTEMI的诊断
• 典型缺血性胸痛>30min • 心电图仅有ST段压低或T波倒置 • 反映心肌坏死的特异标志物CK－MB、cTNT、cTNI
水平升高（>高限两倍） • UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴
别
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STEMI的诊断标准
• 缺血性胸痛的临床病史 • 心电图的动态演变 • 心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态演变
• 包括：UA、NSTEMI、STEMI
12
UA的诊断
• 静息性心绞痛：心绞痛发生在休息时，并且时间通常 在20min以上
• 初发劳力性心绞痛：近2个月新出现的心绞痛，日常 轻度活动即引起心绞痛（CCS分级3级以上）
• 恶化性心绞痛：既往心绞痛发作次数频繁、时间延长 或痛阈降低（CCS分级增加1级以上或CCS分级3级以 上）
15
危重冠心病和不典型心电图的识别
16
17
18
19
20
21
22
23
主动脉夹层基本概念
• 主动脉夹层系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂 口进入主动脉壁内，导致血管壁分层
• 主要易患因素：高血压，主动脉粥样硬化（约占7090%）；主动脉中层病变（Marfan综合征）；内膜 撕裂（二叶主动脉瓣、主动脉狭窄）以及妊娠、主动 脉炎、创伤等
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• 第二步：经上述检查，明确ACS，进入ACS救治流程 ；未发现明确病因者，进入ACS筛查流程。
• 第三步：排除ACS后，逐步鉴别诊断急性主动脉夹层 、急性肺栓塞、气胸，积极采取救治措施。
• 第四步：在排除致死性胸痛后，逐步排查非致死性胸 痛疾病，对因对症治疗。
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急性冠脉综合征的概念
• ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破 裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、 亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病