保留幽门的胃部分切除术

胃大部切除术一、体位：仰卧位。

二、切口：上腹正中切口、左旁正中或左上经腹直肌切口，剑突与脐间距较短者可以做绕脐切口。

为保证手术所需足够空间，可切除剑突使切口延伸至肝面以上。

三、探查：首先探查盆腔、肝、胆和小肠、结肠有无病变，最后检查胃、十二指肠有无溃疡及其部位、数量、瘢痕粘连程度；有无胃出口梗阻，必要时切开胃前壁探查。

对不能排除癌变的胃溃疡可以切取组织送冰冻切片检查。

溃疡部位靠近胆总管区，炎症反应显著时，则应考虑行较为保守的手术，例如：迷走神经切断加胃窦成形或者胃肠吻合术。

四、分离胃大弯：在胃网膜血管弓上方逐一切断、结扎发向胃壁的血管支向左达胃网膜左动脉第二末支。

分离前可在胃小弯选择小网膜（肝胃韧带）无血管区切开，左手示指从胃小恋经、胃窦后壁穿过顶起胃大弯侧胃网膜血管弓，使胃结肠韧带与横结肠系膜分开，避免损伤横结肠血管。

然后紧贴胃下缘向远侧分离，达幽门下1cm，处理胃网膜右动脉小分支极易被撕裂出血。

胃预切断处彻底清除浆膜上的脂肪（约2cm宽）。

五、处理胃小弯：1处理胃右动脉：切开肝胃韧带无血管区，沿小弯向右分离小网膜，于幽门上缘分离出胃右动脉，加以切断、结扎。

2处理胃左血管：胃左血管到达胃时分为两支，分别沿胃小弯前面和后面下行进入胃壁。

在胃左动脉第2分支以远用直角钳由前向后穿过，分别切断胃左动脉前后支，向小弯远端数厘米逐个结扎下行至胃壁表面的分支。

六、处理十二指肠：切断结扎幽门上缘附近的血管，将胃向上牵拉，分离十二指肠第一段后壁与胰腺之间的粘连。

十二指肠下缘与胰腺之uj有许多细小血管分支，需用蚊式钳一一钳夹、切断、结扎。

游离十二指上下缘至少1cm以备吻合。

在幽门侧夹置Kocher钳，用纱布垫在幽门后面以免污染。

kocher钳远侧切断十二指肠。

十二指肠残端暂不处理，用纱布包盖保护十二指肠残端，待胃切断后再进行吻合。

七、分离胃后壁：把胃残端向上方翻起，分离胃后壁与胰腺被膜、横结肠系膜间之间的疏松粘连，注意勿损伤结肠中动脉。

胃次全切除术(BillrothⅡ式）Subtotal Gastrectomy (Billroth ⅡMethod）【适应症】1．胃窦、幽门部的病变:溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。

2．十二指肠球部前壁溃疡:可以切除者,估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无张力。

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..文档交流【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。

可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。

纠正贫血。

2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正.3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。

4．术前插胃管，灌肠1次。

5．术区备皮.【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。

【体位】平卧位。

【手术步骤】1．切口：取上腹正中或右旁正中切口进入腹腔.2．探查：步骤及方法：同“毕Ⅰ式次全胃切除术”。

3．游离胃大弯：具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图7～10。

4．游离胃小弯，切断十二指肠：如图1所示,切断胃左、右血管，并切断十二指肠，具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图11～15。

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..文档交流5．封闭十二指肠残端：用Babcock钳将十二指肠残端夹住，小心分离十二指肠后壁与胰腺被膜之间的纤维组织，分离十二指肠约1cm(图2)，用1号线间断、全层缝合十二指肠残端(图3)，再用1号线间断水平褥式缝合浆肌层（图4），最后用1号线间断缝合十二指肠和胰腺被膜（图5)。

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文档交流6．切断胃:在预定切除的大、小弯侧用1号线各缝1针,A、B可作为牵引线，取3把Kocher钳于牵引线下方lcm处横行将胃夹住，于两钳之间将胃切断（图6)，移走胃切除的部分。

....文档交流7．胃空肠吻合：胃大部切除后,将残留胃与空肠吻合，方法很多，常用的有两类：结肠后或结肠前全口胃空肠吻合(图7A)；结肠后或结肠前半口胃空肠吻合(图7B)。

前一种类型是将空肠经结肠后上提与整个胃残端吻合(Polya法），或将空肠经结肠前提与整个胃残端吻合（Moynihan法);后一种类型是将胃残端的小弯侧缝合，再将空肠经结肠后与胃大弯侧残端吻合（Hofmeister法）；或将空肠经结肠前与胃大弯侧残端吻合（Eiselberg法）。

胃次全切除术(BillrothⅡ式)Subtotal Gastrectomy (BillrothⅡMethod)【适应症】1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。

2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无X力。

【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。

可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。

纠正贫血。

2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正。

3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。

4．术前插胃管，灌肠1次。

5．术区备皮。

【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。

【体位】平卧位。

【手术步骤】1．切口：取上腹正中或右旁正中切口进入腹腔。

2．探查：步骤及方法：同“毕Ⅰ式次全胃切除术”。

3．游离胃大弯：具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图7～10。

4．游离胃小弯，切断十二指肠：如图1所示，切断胃左、右血管，并切断十二指肠，具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图11～15。

5．封闭十二指肠残端：用Babcock钳将十二指肠残端夹住，小心分离十二指肠后壁与胰腺被膜之间的纤维组织，分离十二指肠约1cm(图2)，用1号线间断、全层缝合十二指肠残端(图3)，再用1号线间断水平褥式缝合浆肌层(图4)，最后用1号线间断缝合十二指肠和胰腺被膜(图5)。

6．切断胃：在预定切除的大、小弯侧用1号线各缝1针，A、B可作为牵引线，取3把Kocher钳于牵引线下方lcm处横行将胃夹住，于两钳之间将胃切断(图6)，移走胃切除的部分。

7．胃空肠吻合：胃大部切除后，将残留胃与空肠吻合，方法很多，常用的有两类：结肠后或结肠前全口胃空肠吻合(图7A)；结肠后或结肠前半口胃空肠吻合(图7B)。

前一种类型是将空肠经结肠后上提与整个胃残端吻合(Polya法)，或将空肠经结肠前提与整个胃残端吻合(Moynihan法)；后一种类型是将胃残端的小弯侧缝合，再将空肠经结肠后与胃大弯侧残端吻合(Hofmeister法)；或将空肠经结肠前与胃大弯侧残端吻合(Eiselberg法)。

胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)Subtotal Gastrectomy (Billroth I Method)【适应症】1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。

2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无张力。

【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。

可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。

纠正贫血。

2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正。

3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。

4．术前插胃管，灌肠1次。

5．术区备皮。

【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。

【体位】平卧位。

【手术步骤】1．切口：取上腹正中切口或上腹旁正中切口(图1)。

2．探查：进入腹腔以后，全面探查，先依次探查肝、胆、胰、脾、小肠、结肠和盆腔脏器有无异常，最后探查病灶，确定病变的位置、大小，与周围脏器的关系，以及胃周围淋巴结的情况(图2)。

若为胃后壁的肿瘤，还应确定其与胰腺的关系，可于肝胃韧带无血管区打洞，右手示指由此处伸入网膜囊内，以进一步明确肿瘤和胰腺的关系(图3)。

3．游离十二指肠：探查完毕，确定可以手术。

用Babcock钳将十二指肠前壁轻轻提起，用S状拉钩将肝向上拉开，显露并剪开十二指肠侧腹膜(图4)，用手指钝性分离十二指肠降部，直至显露出胰头(图5、6)。

十二指肠降部的游离，并非用于每一位患者，手术探查估计病变切除后，十二指肠和胃残端吻合有张力者，可游离十二指肠降部。

否则，无需游离。

由下向上沿肝十二指肠韧带右缘剪开腹膜，显露出胆总管，以免损伤(图6)。

4．游离胃大弯：将肝向上拉，胃窦向下拉开，暴露肝胃韧带，将左手示、中指自肝胃韧带无血管区剪开处伸入，并绕过胃后壁于胃结肠韧带无血管区穿出，引入一纱布条以备牵引(图7)。

如病变为非恶性肿瘤，胃结肠韧带可以靠近网膜血管切断；若为恶性肿瘤，则需自横结肠缘切除大网膜。

《胃癌研究总则》第1版于1963年由日本胃癌研究会(JapaneseResearchSocietyforGastricCancer,JRSGC)出版。

《日本胃癌分级》英文版第2版就是基于日文版第13版修订而成的,其目的就是为胃癌的临床、病理描述提供一个通用的语言,有助于提高胃癌的诊断与治疗水平。

(一)总则所见用大写字母表示:T(肿瘤侵犯深度)、N(淋巴结转移)、H(肝转移)、P(腹膜转移)与M(远处转移)。

字母后标以阿拉伯数字表示每种所见的范围。

不明确病例以“X”表示。

所见分成四个类别,即临床、手术、病理的与最终所见,分别用加在大写字母前的小写字母c、s、p 与f表示。

至于同时多原发癌,以侵犯胃壁最深的肿瘤为准。

1.临床所见:诊断评价中的任何所见,包括诊断性腹腔镜,都被定义为临床所见。

记录为cT2、cNl、cM0、Ⅲ期c。

2.手术所见:任何术中所见,包括冰冻切片、细胞学以及切除标本的大体检查,都被定义为术中所见。

治疗性腹腔镜的结果也包括在术中所见之中。

3.病理所见:内镜、腹腔镜或手术切除所得材料任何镜下所见都被定义为病理所见。

4.最终所见:基于临床、手术与病理的综合所见被定义为最终所见。

当手术与病理所见相矛盾时,以病理所见为准。

(二)原发病变1.肿瘤位置每个原发病变都应记录其二维的最大值。

解剖上胃可分为三个部分:上(U)、中(M)与下(L)区。

如果多于一个区受累,所有受累的分区都要按受累程度描述,肿瘤主体所在的部位列在最前,如LM或UML。

肿瘤侵及食管或十二指肠的,分别记作E或D。

胃的横断面可分为四等分:小弯与大弯,前壁与后壁,全周的受累记作“Circ”。

残胃癌的记录要求按下列三个项目以连字符相连:①上次胃切除的原因:良性病变(B)、恶性病变(M)或未知的(X)。

②上次胃切除术至当前诊断之间相隔年数(未知:X)。

③肿瘤在残胃的位置:吻合处(A)、胃缝合线(S)、胃的其她位置(O)或整个残胃(T)。

腹腔镜胃大部切除术手术记录范文手术日期：[具体日期]手术名称：腹腔镜胃大部切除术。

手术者：[主刀医生姓名]助手：[助手医生姓名]麻醉方式：全麻。

麻醉师：[麻醉师姓名]一、术前诊断。

1. 胃溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。

2. 胃窦部占位性病变（性质待病理）。

这患者啊，那胃就像个调皮捣蛋的小鬼，要么幽门那堵得死死的，要么胃窦那冒出个不明不白的东西，可把他折腾得够呛，吃也吃不好，吐得那叫一个频繁，所以咱们就得赶紧把这胃给收拾收拾。

二、手术经过。

# （一）体位与消毒铺巾。

患者被平躺在手术台上，像个乖巧的小木偶一样。

咱们给他摆成了头高脚低的仰卧分腿位，就像他在悠闲地躺着看星星，不过可没那么轻松啦。

然后呢，把他的肚皮那一块仔仔细细地消毒了个遍，从剑突下一直到耻骨联合，左右两边都没放过，范围大得就像给小肚皮画了个超级大的保护圈。

消毒完了，就铺上那绿色的无菌巾，一层又一层的，就像给小肚皮盖了好多层被子，只露出手术的那块小地盘。

# （二）建立气腹与放置Trocar。

在脐下这个小地方，就像小肚脐的守护精灵旁边，切了个大概1cm的小口子，然后小心翼翼地把气腹针插进去，就像把一个小吸管插进了果汁盒一样。

往里面慢慢打气，二氧化碳就像一群小气泡精灵欢快地跑进去，把肚子撑起来，建立起气腹，压力设定在12 15mmHg。

这时候啊，肚子就像个小气球一样鼓起来了。

接着呢，在这个小切口里放进了10mm的Trocar，这就像是给小肚皮开了个小小的窗户，方便咱们的腹腔镜进去看看里面的情况。

然后啊，又在剑突下、右锁骨中线肋缘下和左锁骨中线肋缘下分别切了几个小口子，大小也就0.5 1cm左右，再分别放入5mm或者10mm的Trocar，这几个小口子就像是给这个小战场开辟的几个小通道，我们的各种手术器械就要从这些通道里进进出出啦。

# （三）腹腔探查。

腹腔镜就像一个小小的太空船，带着我们的眼睛进入了腹腔这个神秘的小宇宙。

先整体看了看，肝脏、胆囊这些器官就像住在隔壁的邻居一样，先检查了一下它们有没有来捣乱，还好，它们看起来都安安静静的。

胃次全切除术(Billroth Ⅰ式）Subtotal Gastrectomy （Billroth I Method）【适应症】1．胃窦、幽门部的病变:溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。

2．十二指肠球部前壁溃疡:可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm）,吻合口无张力。

【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。

可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食.纠正贫血。

2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正。

3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。

4．术前插胃管，灌肠1次.5．术区备皮。

【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。

【体位】平卧位。

【手术步骤】1．切口：取上腹正中切口或上腹旁正中切口（图1）。

2．探查：进入腹腔以后，全面探查，先依次探查肝、胆、胰、脾、小肠、结肠和盆腔脏器有无异常，最后探查病灶，确定病变的位置、大小，与周围脏器的关系，以及胃周围淋巴结的情况(图2）。

若为胃后壁的肿瘤，还应确定其与胰腺的关系，可于肝胃韧带无血管区打洞，右手示指由此处伸入网膜囊内，以进一步明确肿瘤和胰腺的关系(图3）.3．游离十二指肠：探查完毕，确定可以手术。

用Babcock钳将十二指肠前壁轻轻提起，用S状拉钩将肝向上拉开，显露并剪开十二指肠侧腹膜(图4)，用手指钝性分离十二指肠降部,直至显露出胰头（图5、6）.十二指肠降部的游离,并非用于每一位患者,手术探查估计病变切除后，十二指肠和胃残端吻合有张力者，可游离十二指肠降部.否则，无需游离。

由下向上沿肝十二指肠韧带右缘剪开腹膜，显露出胆总管，以免损伤(图6）。

4．游离胃大弯：将肝向上拉，胃窦向下拉开，暴露肝胃韧带，将左手示、中指自肝胃韧带无血管区剪开处伸入，并绕过胃后壁于胃结肠韧带无血管区穿出，引入一纱布条以备牵引（图7).如病变为非恶性肿瘤,胃结肠韧带可以靠近网膜血管切断；若为恶性肿瘤，则需自横结肠缘切除大网膜.现以良性病变为例。