保留幽门胃切除手术专家共识及操作指南(最全版)

保留幽门胃切除手术专家共识及操作指南（最全版） 随着内镜诊断技术的飞速发展和癌症筛查计划的有序推进，近年来早期胃癌（early gastric cancer，EGC）检出率逐步提高，日韩两国均已> 60%，领先全球。2018年来自中国胃肠肿瘤外科联盟所收集的全国30个省市85家医院的数据显示，我国在2014—2016年间的EGC检出率达到19.5%［1］，较20世纪90年代10%的检出率有显著的提高。与进展期胃癌（advanced gastric cancer, AGC）相比，EGC的淋巴结转移率低，预后好，其治疗手段囊括了内镜治疗、腹腔镜手术、机器人手术及传统开腹手术等不同的方式。通过不断获得的循证医学证据，EGC的治疗模式在逐步由标准化向缩小化、微创化、个体化和精准化，或四者相结合的方向发展，这种理念的更新和治疗模式的变化也可以从日本《胃癌治疗指南》的更新和变化中得到印证。EGC治疗逐渐摒弃了传统的开腹手术方式，转而向内镜治疗、多孔腹腔镜、单孔腹腔镜乃至机器人手术的微创方式发展，手术切除范围也从2/3以上的远端胃切除、全胃切除缩小为近端胃切除、保留幽门的胃切除、节段胃切除、局部胃切除等，而淋巴结清扫范围也从标准的D2清扫改变为D1或D1+，甚至原先需要外科手术干预的部分符合适应证的EGC已将内镜治疗作为可选治疗方式，予以推广和应用［2-3］。究其原因，是希望能让获得长期生存的EGC病人在达到根治目的的同时，最大限度保留胃的正常解剖和生理功能，以期改善治疗后的生活质量（quality of life, QOL）。这种在确保手术根治和系统淋巴结清扫的前提下，较标准手术减少胃的切除范围以维持一定残胃功能容量，保留幽门和（或）贲门的手术方式被认为是功能保留性胃切除术（function-preserving gastrectomy，FPG）［4-6］，正逐渐成为EGC治疗可探索的模式和发展方向［7］。 保留幽门胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）是胃癌外科界较为公认的FPG，其源于20世纪60年代日本Maki应用PPG治疗良性胃溃疡的报道［8］，Maki在行胃切除手术时保留幽门管近端1.5 cm的胃窦，以期保留幽门的正常生理功能，而术后的短期随访也显示无明显的胃延迟排空和倾倒综合征，长期随访也无溃疡复发，体现出该手术对于改善远期并发症和QOL的优势。随着H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂的广泛应用，需要手术治疗的胃良性溃疡性疾病越来越少，PPG也逐渐淡出外科医生视野。然而，随着EGC概念的提出，特别是对EGC的临床病理特征和淋巴结转移特点的研究逐渐深入和明朗，日本学者提出了缩小淋巴结清扫范围和（或）减少胃切除范围的改良胃切除术（modified gastrectomy, MG）。由于PPG被认为是符合MG治疗原则的手术方式，因此，在部分EGC病例中得以开展，并在EGC治疗的安全性及有效性方面逐步获得认可。 2001年第1版日本《胃癌治疗指南》中提出，保留幽门和保留迷走神经的PPG可以作为MG的手术方式在EGC中实施，尽管对于上述技术的关键环节和具体步骤尚未进行详细说明，但已可看出，日本外科学界逐步重视EGC病人的胃功能保留、术后残胃相关并发症以及远期QOL等相关问题。通过10年的探索和实践，2010年第3版日本《胃癌治疗指南》对于PPG的适应证、手术切除范围、淋巴结清扫范围等进行了详细的规定。自此，PPG被正式列入治疗EGC的可选手术方式之一［9］。 由于PPG需要完整保留胃窦的神经及血供，相应区域的淋巴结清扫（No.5、No.6）会受到影响，尤其由于迷走神经肝支及幽门支与肝固有动脉及胃右动脉伴行，无法对No.5淋巴结实施清扫。对于PPG淋巴结清扫范围所带来的肿瘤学安全性方面的风险，日韩学者分别对No.5和No.6淋巴结的转移情况做了细致分析，结果表明，在胃中部EGC中，T1a期病例的No.5、No.6淋巴结转移率均为0；而在T1b期病例中，No.5、No.6淋巴结转移率分别为0～0.9%和0.9～1.8%［10-12］。对于淋巴结清扫的质量，上述两项研究均发现No.6淋巴结的清扫数目在PPG和传统远端胃切除术（distal gastrectomy, DG）中差异无统计学意义，说明保留幽门下区的血供并未对No.6淋巴结的清扫质量产生影响。通过一系列的EGC淋巴结转移特征的研究可以看出，PPG在肿瘤根治性和功能保护之间能够很好的达到平衡。2017年第15版日本《胃癌处理规约》基于近年来PPG对于精准评估淋巴结转移的需要进行了修改，正式提出了No.6淋巴结亚分类［13］， 即No. 6a，沿胃网膜右动脉的淋巴结；No. 6i，沿幽门下动脉的淋巴结；No. 6v，胰头前面沿胃网膜右静脉和幽门下静脉的淋巴结。Mizuno等［14］研究发现在T1期的胃中部癌（M）中，No. 6i淋巴结无一例出现转移，因此，认为早期胃中部癌行PPG时No. 6i淋巴结并不需要清扫，为进一步缩小手术范围，最大程度地保留功能提供了循证依据。 近年来，PPG病人术后长期生存情况的报道逐年增多，文献［15-16］对接受PPG的EGC病人的随访结果显示，5年总存活率分别可达96.3%和98%。除此之外，还有多项回顾性分析均给出了令人信服的结果［17］，表明PPG在肿瘤学安全性上完全可靠。而随着腹腔镜手术技术的发展，腹腔镜辅助保留幽门胃切除术（laparoscopy-assisted pylorus preserving gastrectomy, LAPPG）也逐渐得到开展。在日本，每年有近万例胃癌病人接受腹腔镜胃切除术，其中LAPPG的病例数也逐年增长，其手术的远期预后结果也频见报道。Tsujiura等［18］总结了单中心465例行LAPPG病人的临床病理资料，结果显示5年存活率及无病存活率均达到98%，且仅有的2例复发病例均非手术区域的局部复发。在韩国，LAPPG的开展起步虽略晚于日本，但进展迅速，来自首尔国立大学Suh等［19］的回顾性研究显示，LAPPG和腹腔镜辅助远端胃切除术（laparoscopy-assisted distal gastrectomy, LADG）治疗中段胃EGC的3年无复发存活率分别为98.2%和98.8%，差异无统计学意义。LAPPG作为微创技术和功能保留手术理念相结合的产物，展现了不亚于传统手术方式的长期治疗效果。 PPG完整地保留了幽门的正常解剖结构和生理功能，能够较好的维持食物在胃内的贮存及正常的胃排空过程，从而减少了术后倾倒综合征及胆汁反流性疾病的发生，改善病人的QOL。Park等［20］在比较了PPG和DG BillrothⅠ式吻合的术后症状时发现，PPG病人术后Ⅱ度以上残胃炎、胆汁反流和新发胆囊结石的发生率均显著低于DG病人。另一项来自日本的PGSAS-45问卷调查研究显示，PPG术后的倾倒综合征发生率也远低于DG合并BillrothⅠ式或Roux-en-Y吻合［21］。此外，长期随访的结果也显示，PPG在维持病人术后体重及营养状况方面也具有显著优势［22］。而由于保留了迷走神经肝支，维持了胆囊的收缩功能，使PPG术后新发胆囊结石的发生率也显著低于DG［20］。 PPG特别是LAPPG虽然在手术安全性、肿瘤学安全性和胃功能保留方面均展现了不亚于，甚至优于传统DG的效果，但不容否认的是，PPG仍存在一些尚待解决的问题，其中最主要的是术后可能的胃潴留和胃排空障碍的发生［23］。在PPG的早期文献中，Kodama等［24］报道中重度胃潴留的症状的发生率高达23%。而Park等［20］采用核素显像检测发现，PPG和DG术后胃内液体排空时间无差异，但PPG组固体食物排空时间明显长于DG组。分析其原因，大多数学者从神经保护、胃窦保留长度和幽门下血管（特别是幽门下静脉回流）的保留等因素进行考虑，并努力尝试从改良手术技术、精细化手术步骤等方式来规避术后并发症的发生，并有了一定成效，如Kiyokawa等［25］的研究显示，保留幽门下静脉能够减轻PPG术后胃窦幽门部的水肿，显著降低胃潴留和胃排空障碍的发生率。 总体而言，PPG的效果瑕不掩瑜，为病人术后的QOL带来明确改善，是一种十分值得推介的EGC手术方式。在2018年1月发表的第5版日本《胃癌治疗指南》的几个临床问题中，日本胃癌协会对PPG在M区EGC的应用进行了谨慎推荐，表明PPG在EGC治疗中确立了重要的地位［2, 26］。而更强有力的前瞻性随机对照研究证据，如韩国KLASS-04研究（LAPPG与LADG治疗中段胃EGC的多中心随机对照研究）等，也将会在不久的将来提供LAPPG安全性和可靠性的更高级别循证医学证据。 早在20世纪90年代，我国胃肠外科专家即开始PPG治疗EGC的探索，并取得较好疗效［27］，但受限于当时EGC检出率低，手术技术尚未成熟的条件限制，PPG始终未得到推广应用。多年来，随着手术器械改进、腹腔镜技术的发展、EGC诊断率的不断提高，以及各项临床研究的不断验证，PPG尤其是LAPPG的技术成熟度、疗效评价均趋于完善；同时，日本、韩国多年LAPPG治疗早期胃中部癌的成功经验，为国内各大胃癌诊治中心推出和应用LAPPG奠定了基础。对于符合指征的EGC病人，LAPPG可以作为一种理想的治疗选择。 尽管PPG在日韩两国已经成熟开展，但对于国内的胃外科医生而言，熟练掌握PPG技术需要一定数量病例的积累，并完成手术学习曲线。为此，中华医学会外科学分会胃肠外科学组和《中国实用外科杂志》组织了国内胃肠外科及微创外科领域内的相关知名专家，制定本专家共识及手术操作指南，以期为规范我国PPG的临床实践、相关培训及临床研究提供相应的理论依据和技术参考。