日本胃癌根治手术保留幽门的术式选择和解剖学基础

2019年华医网继续教育答案-393-胃癌外科治疗经验
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(一)早期胃癌微创治疗的临床选择
1、北京友谊医院回顾性分析得出结论：早期胃癌淋巴结转移主要与（）相关
A、年龄
B、肿瘤浸润深度
C、组织学类型
D、有无脉管内瘤栓
E、以上均包括[正确答案]
2、小胃癌的病灶直径是（）
A、＜5mm
B、5～10mm[正确答案]
C、10～15mm
D、15～20mm
E、20～25mm
3、微小胃癌的病灶直径是（）
A、＜5mm[正确答案]
B、5～10mm
C、10～15mm
D、15～20mm
E、20～25mm
4、保留幽门胃切除术(PPG)的优势是（）
A、倾倒综合征减少
B、胆汁反流减少
C、胃排空障碍减低
D、食物储存功能提升
E、以上均包括[正确答案]。

保留幽门的胃部分切除术摘要】目的讨论保留幽门的胃部分切除术。

方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。

结论在保证胃癌根治性切除的前提下，应合理保留部分脏器功能，进行更符合解剖生理功能的胃肠道重建，以改善病人的生存质量。

【关键词】保留幽门的胃部分切除术胃癌根治手术中由于胃切除多少和淋巴结清扫范围不同，可以发生诸多合并症。

切除胃幽门后发生倾倒综合征、胆汁反流性胃炎；术后小胃病人进餐次数增加，并可出现小细胞性贫血、骨病等并发症。

在保证胃癌根治性切除的前提下，应合理保留部分脏器功能，进行更符合解剖生理功能的胃肠道重建，以改善病人的生存质量。

一、适应证1.部分胃癌病例胃癌根治手术时保留幽门手术适应证选择标准为：早期胃癌、M区或A区病变，病变距离幽门轮3.5cm。

隆起型直径在2.0cm以下，陷凹型直径在1.0cm以下。

病变远侧缘距离幽门括约肌距离在4.5cm以上，组织学类型为高、中分化腺癌。

2.胃良性病变和胃体部间质瘤胃的良性病变包括胃体溃疡、胃息肉。

二、禁忌证1.进展期胃癌侵犯幽门幽门梗阻、变形。

2.离幽门距离过短的早期胃癌保留幽门距离小于1.5cm，No.5和No.6淋巴结明显转移。

3.胃溃疡同时合并十二指肠溃疡瘢痕性幽门狭窄。

三、手术要点和需要注意的问题(一)保留神经血管的PPG手术肿瘤位于黏膜层或隆起型、癌肿直径在1.5cm以下，No.5淋巴结转移率低，可以保留迷走神经前干分出的肝支，后干分出的腹腔支，迷走神经幽门支。

清扫No.6淋巴结，处理胃网膜右动脉，保留幽门下动脉和十二指肠动脉下后分支及十二指肠静脉。

清扫No.5淋巴结，确认迷走神经幽门支与胃右动脉的关系，切开肝胃韧带，处理胃右动脉，清扫其周围淋巴结。

应保留胃右动脉到十二指肠和幽门管的血管分支，保留幽门上静脉。

迷走神经肝支走行在肝十二指肠韧带的中央，在肝固有动脉前面先分出幽门支，先分离保留胃迷走神经的幽门支后再处理胃右动脉。

在迷走神经幽门支右侧以及肝支下缘切开小网膜到胃底贲门附近，距幽门括约肌的近侧1.5cm处切断远侧胃，并清扫No.8、No.7淋巴结，分离小网膜前后叶时注意勿损伤迷走神经的肝支，处理胃底贲门部、小网膜、胃左动脉的根部时，确认保留迷走神经腹腔支。

最新：保留功能胃切除术在胃癌根治术中的研究进展摘要随着健康理念普及和胃镜检查技术的进步,我国早期胃癌确诊比例呈逐年上升趋势。

早期胃癌具有良好的预后和长期生存时间，提高早期胃癌患者的术后生命质量成为胃癌研究的重点方向之一。

因此，在保证肿瘤根治的前提下，以提高患者生命质量为目的保留功能胃切除术成为早期胃癌治疗的热点议题。

近年来，随着对胃癌淋巴结转移规律研究的深入，保留功能胃切除术的应用范围已逐渐向进展期胃癌拓展。

保留功能的胃切除术包括节段胃切除术、近端胃切除术和局部胃切除术。

笔者围绕近年来保留功能胃切除术的国内外重要研究进展以及笔者团队实践经验进行归纳和总结，期望为临床外科医师开展保留功能胃切除术提供参考。

关键词胃肿瘤；保功能；胃切除术；吻合方式；并发症；生命质量保留功能胃切除术(functionpreservinggastrectomy,FPG)最早起源于胃溃疡的外科治疗。

20世纪50年代，NissenH】首次尝试使用一种保留胃窦、幽门的节段胃切除术治疗高位胃恶性病变。

此后，日本和韩国学者开始应用FPG治疗早期胃癌。

早期胃癌具有良好预后和长期生存，提高早期胃癌患者术后生命质量成为胃癌研究的重点方向之一。

因此，在保证肿瘤根治的前提下，以提高患者生命质量为目的FPG逐渐成为早期胃癌治疗的热点议题。

近年来，随着对胃癌淋巴结转移规律研究的深入，FPG的应用范围已逐渐向进展期胃癌拓展。

FPG包括近端胃切除术、节段胃切除术和局部胃切除术等"I。

笔者结合近年来国内外重要研究进展与笔者团队的实践经验，深入探讨FPG应用价值和优劣，期望为临床外科医师开展FPG提供参考。

一、节段胃切除术节段胃切除术是同时保留胃幽门及贲门的小范围胃环周切除术，其中最具代表性的是保留幽门胃切除术(py1ori-preservinggastrectomy,PPG)。

PPG是指保留包括胃上部1/3和幽门及部分胃窦的胃切除术。

PPG适应证为术前评估为cT1N0期，肿瘤位于胃中段1/3早期胃癌，肿瘤远端边缘距幽门距离＞4cm(肿瘤下缘距离下切缘2cm,下切缘距离幽门管≥2cm)【3】。

第15版日本《胃癌处理规约》及第5版《胃癌治疗指南》更新日本《胃癌处理规约》（简称规约）及《胃癌治疗指南》（简称指南）是胃癌诊治的重要参考。

第15版规约及第5版指南在不同分期胃癌的诊治方面均作出了较大程度的调整，对于临床诊疗流程具有重要影响，对其变更的细致解读有助于临床工作者了解其更新内容，并更好地应用于日常工作中。

日本最新的第15版《胃癌处理规约》（简称规约）及第5版《胃癌治疗指南》（简称指南）分别于2017年10月及2018年1月进行了更新，继而在2018年3月第90届日本胃癌学会（Japanese Gastric Cancer Association，JGCA）年会上进行了专题讨论。

外科领域重要的更新内容包括：内镜下切除的适应证及风险评级的更新、局部进展期治疗策略的细分、单一不可治愈因素晚期胃癌的治疗、与外科治疗关联更密切的淋巴结清扫范围及网膜囊切除范围的变化。

本文将就上述内容逐一进行介绍，并就其对临床工作的影响进行述评。

01内镜下切除的适应证及风险评级的变化内镜下切除的适应证及切除后的治愈性评价均出现了较大程度的变动，对临床实际工作将产生较大影响。

内镜下切除适应证的变化：基于日本临床肿瘤协会（Japanese ClinicalOncology Group，JCOG）0607的结果，原有的扩大适应证更改为绝对适应证，变更之后的绝对适应证为：cT1a（M）、UL（－）、分化型癌、直径≤2 cm为内镜下黏膜切除术（endos­copic mucosal resection，EMR）/内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）的绝对适应证；原有的ESD扩大适应证更改为ESD绝对适应证的为：cT1a （M）、UL（－）、分化型癌、直径＞2 cm和cT1a（M）、UL（＋）、分化型癌、直径≤3 cm。

扩大适应证为：cT1a（M）、UL（－）、未分化型癌、直径≤2 cm。

日本胃癌分类英文第三版日本胃癌协会 2011日本胃癌协会与国际胃癌协会1 总则用大写T、H等字母表示胃癌分类和记录。

字母后面的阿拉伯数字代表每个参数的疾病的范围（如T3，H1）。

疾病范围不清楚时，用X表示。

临床分类与病理分类依据来源于诸多的临床、影像及病理资源。

（见表1）。

临床分类（c），是基于治疗前的评估，即关于合理手术方式的决定之前。

临床分类对指导治疗方式选择及治疗方案评估是极其重要。

病理分类是在临床分类的基础上，通过来源于病理检查证据的补充或修改。

病理分类告知了其他治疗的制定及预后信息。

对TNM分期有怀疑的地方，应该需要更先进的分类。

按照以下顺序记录肿瘤组织：肿瘤定位、宏观分型、大小、组织学类型、侵犯深度、癌--基质关系渗透模式 2 胃癌的解剖范围与分期 2.1. 原发肿瘤的描述 2.1. 病变的范围及数目每一个病变需记录最大的长宽尺寸。

对于多个病变，记录病变侵犯最深的T分期（或最大病变的T分期）2.1.2 肿瘤定位2.1.2.1 胃的三个区域及胃食管联合部胃的解剖：通过平分胃小弯及胃大弯三点的连线把胃分为上、中、下三个部位。

对所在部位的胃癌的描述。

病变超过一个部位，则以肿瘤侵犯的程度的降序并以相应字母记录，如LM或UML。

如果肿瘤侵犯食管或十二指肠，分别以E或D记录。

Table 1 临床与病理学分类临床病理学体格检查、影像学、内镜、腹腔镜或外科手内镜或手术切除组织的组织学；腹腔灌洗细术发现。

活检、细胞学、生物化学和生物组胞学织学胃与食管联合处上下2.0cm被定义为胃食管联合区域。

此区域胃食管联合腺癌有其特有的特征，无论其组织学类型。

胃食管联合部腺癌的位置用E（近端 2.0cm部分）或G（远端 2.0cm部分）描述，并记录被侵犯的首要部位，例如E（病变全在食管）、EG（食管与胃被侵犯的范围相等）、G。

记录肿瘤中心与胃食管联合处的距离。

EGJ被定义为食管和胃肌肉的边界。

临床上，可由一个以下内容之一来确定：（a）内镜下显示食管下端纵向栅栏状排列的末端;（b）通过钡餐显示的His角水平线;（c）胃镜或钡餐研究中显示的纵向的近端褶皱的胃大曲线的末端（;d）切除的胃和食管的宏观caliber改变水平。

日本《胃癌治疗指南》（第 3 版）读后感詹友庆孙晓卫日本胃癌学会是日本具有世界领先水平的最权威的胃癌研究机构，它具备完整的临床、科研以及继续教育能力，是一个日趋完善的循证医学体系。

《胃癌处理规约》（下简称规约）和《胃癌治疗指南》（下简称指南）是日本胃癌学会的主要产品。

1962 年 6 月日本胃癌研究会编辑的第 1 版《胃癌处理规约》发行，使胃癌的诊治有了共同的基准和规则。

2001 年 3 月发行的第 1 版日本《胃癌治疗指南》，是针对消化系统癌症的最早治疗指南，其初衷是为医生和病人提供可选择的适宜的治疗方针和方法。

由于指南在日常诊疗中的重要作用和价值，2004 年进行了第 2 版修订，有效地贯彻落实了全日本范围内胃癌诊治的标准化、规范化。

2010 年 10 月，第 3 版指南与第 14 版约规同时诞生。

第 3 版指南更加体现与时俱进的治疗理念和治疗方法，成为具有时代特色的先进的胃癌治疗标准和规范。

第 3 版指南仍然是以胃癌进展程度为依据选择治疗方法，也就是按照肿瘤的临床分期确定治疗方案。

但第 3 版指南中最大的亮点是按第 14 版规约中废止了第 13 版规约中的解剖学 N 分期（按解剖学淋巴结站的分类）方法，而改成类似于 TNM 分期的根据淋巴结转移数目确定的 N 分期方法。

取消第 1 站、第 2 站淋巴结等概念，制定了术式固定的淋巴结廓清范围及简明的 D1/D2 清扫手术，使规约和指南与国际接轨，使日本胃癌治疗经验更好地向国际学界推广，从而提高胃癌治疗的整体效果。

我国和日本同属东方国家，第 3 版指南，无疑是我国从事胃癌医、教、研工作者的一份重要参考资料。

指南由治疗方法、资料和参考文献三部分组成。

治疗方法是指南的核心。

资料部分，重点是在对研究性治疗的解说。

为了帮助读者，尤其是非肿瘤专业的读者能更好了解和应用第 3 版指南，使我国胃癌的诊治日趋规范，现作如下解读，谨供参考。

1.方法简明，便于实施本指南开门见山地推出治疗方法的种类及适应症。

完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南（最全版）1994年，日本Kitano等［1］报道了首例针对早期胃癌的腹腔镜辅助远端胃切除术。

20余年以来，随着腹腔镜器械的进步及腹腔镜外科技术的发展，尤其是腹腔镜下胃肠道吻合技术的进步，腹腔镜胃癌手术逐渐由腹腔镜辅助向完全腹腔镜转变趋势。

已有证据证明，与腹腔镜辅助胃癌根治术相比，完全腹腔镜胃癌根治术能够在全腹腔镜状态下完成肿瘤学要求的淋巴结清扫，而且能安全地完成消化道重建，降低手术创伤，减少对切口长度的依赖，特别是对于位置较高、肋弓较窄及肥胖病人优势更趋明显，但对手术技术有更高的要求。

完全腹腔镜胃癌手术主要包括远端胃大部切除术、近端胃大部切除术和全胃切除术等标准术式，以及胃节段切除术、保留幽门远端胃切除术等缩小手术术式；消化道重建方式主要有BillrothⅠ式、BillrothⅡ式和Roux-en-Y吻合，另外，还有其他众多的重建方式都是在此基础上演变而来。

目前，完全腹腔镜下消化道重建常用的方式有使用食管空肠管型或圆型吻合器的端侧吻合法（反穿刺法、Orvil法）和使用直线切割闭合器的三角吻合法、功能性端端吻合（functional end-to-end anastomosis，FEEA）法、Overlap 法和π型吻合法。

为指导临床外科医生规范化开展完全腹腔镜胃癌手术，中华医学会外科学分会胃肠外科学组、腹腔镜与内镜外科学组和中国抗癌协会胃癌专业委员会组织该领域部分专家制定本共识及指南。

另外，完全腹腔镜胃癌手术目前尚无明确定义，本共识及指南认为，完全腹腔镜胃癌手术是指胃切除、淋巴结清扫以及消化道重建等手术步骤均在腹腔镜直视下完成的胃癌手术。

1.1 完全腹腔镜胃癌手术适应证和禁忌证完全腹腔镜胃癌手术应根据不同肿瘤部位、肿瘤分期选择不同的手术方式。

基本原则与开放手术相同，详见日本《胃癌治疗指南》［2］。

完全腹腔镜胃癌手术适用于早期病人，进展期胃癌可作为探索性研究开展。

32-肿瘤外科学（专业业务能力）（2014年修订）一、肝癌联合脏器切除术,肝尾状叶切除术,腹腔镜下半肝切除术,根治性胰头、十二指肠切除术,扩大半肝切除术（主要指左三叶或右三叶切除术）,III/IV 型肝门胆管癌根治术；根治性全胃联合脾、胰体尾切除术，食管-胃结合部癌经胸腹联合切口全胃切除术，腹腔镜胃癌根治术；乳腺癌微创外科（保乳手术和前哨淋巴结活检术）的综合治疗；结、直肠癌腹腔联合脏器切除术，腹腔镜结、直肠癌根治术。

二、肝癌联合血管切除术(静脉栓子取出术),根治性半肝切除术，肝门胆管癌根治切除术，保留脾脏的胰体尾切除术；残胃癌全胃切除术，胃癌扩大根治术（腹主动脉旁淋巴结清扫）；姑息性全胃切除或胃癌扩大切除术（合并其他脏器切除）；乳腺癌新辅助化疗（或新辅助内分泌治疗）的综合治疗；直肠癌扩大根治术、直肠癌超低位前切除术。

三、规则性肝叶切除术，根治性胰体、尾脾切除术；双切口全胃切除术，根治性全胃或根治性近端胃切除术（D2）、腹腔镜下缩小的胃癌根治性切除术，保留幽门的远端胃切除术（PPG）；淋巴结阳性可手术乳腺癌病例的综合治疗；直肠癌、直肠肛门部癌腹会阴联合切除术，结肠癌扩大根治术。

四、规则性肝段切除术，根治性胆囊癌切除术（包括部分肝切除）；胃癌根治性远端胃切除术（D2）；HER2阳性或三阴性可手术乳腺癌病例的综合治疗；直肠癌低位前切除术。

五、肝癌不规则肝叶或肝段切除术；开放的早期胃癌缩小手术，胃癌姑息性切除术；激素受体阳性乳腺癌病例的手术及辅助治疗；乙状结肠癌、直肠上段癌前切除术。

六、根治性胰尾、脾切除术或姑息性胆囊癌切除术；姑息的全胃切除术；乳腺癌保留胸神经仿根治术I式（保留胸大、小肌）或II式（保留胸大肌，切断或切除胸小肌）；结肠癌根治术。

七、恶性梗阻性黄疸内或外引流术或胰腺囊肿内引流术；胃癌胃空肠吻合术；乳腺肿瘤外科活检术；结、直肠息肉切除术，肠造口术。

32-肿瘤外科学（专业知识答辩）（2014年修订）一、1．胆囊癌扩大根治术的切除范围及术式选择；精准肝切除的原则及外科实施策略；简述肝癌诊断、综合治疗新进展;说明原位肝切除术的手术适应征、优点、手术操作技术要点；基于BCLC分期系统条件下，如何选择肝癌的外科治疗策略；根治性胰十二指肠切除术的技术难点和处理策略；该术式术后的主要并发症有哪些、分析相关因素及防治。