等级医院评审医院制度体系的建立方法和程序

医院制度汇编格式
四、医院制度体系建立方法和程序
根据等级医院评审要求，结合我院的实际，
在等级医院创建过程中加强了制度建设和创新，全 面梳理和修订了各项制度，共增加和修订了规章制 度400多项，主要医疗核心制度也增加到20项。
医院制度汇编
五、制度的培训和执行
院层培训 科室培训
分块培训（各职能部门、联络员）
工作的人员有约束作用。
一、制度体系的基本概念
3、什么是制度体系？ 制度体系是某一范围内各种制度之间或
某一领域内相关制度之间相互作用而形成的制
度综合体。 制度体系建设就是设计一整套制度，明 确什么事情由什么人来做？怎么做？按照什么 程序做？
二、制定医院工作制度的意义
分粥理论（ 7人分粥效应） 方法一：拟定一人负责分粥事宜，很快大家就发现这个人为 自己分的粥最多，于是换了人，结果总是主持分粥的人碗里 的粥最多最好。 方法二：大家轮流主持分粥，每人一天。虽然看起来平等了， 但是每个人在一周中只有一天吃得饱且有剩，其余 6天都饥 饿难耐。 方法三：大家选举一位品德尚属上乘的人还能基本公平，但 不久他就开始为自己和溜须拍马的人多分。 方法四：选举一个分粥委员会和一个监督委员会，形成监督 和制约。公平基本做到了，可是由于监督委员会经常提出多 种议案，分粥委员会又据理力争，等粥分完，早就凉了！ 方法五：每人轮流值日分粥，但是分粥的人最后一个领粥。 结果呢？----每次7只碗里的粥都是一样多，就象科学仪器 量过的一样。每个主持分粥的人都认识到，如果 7只碗里的 粥不相同，他确定无疑将享有那份最少的。
等级医院评审医院制度体系的 建立方法与程序
提 纲
一
制度体系的基本概念
二 三
四 五
医院工作制度的意义
制度的作用 医院制度体系建立方法和程序 制度培训和执行
一、制度体系的基本概念
1、什么是体系？ 体系是一个科学术语，就是若干事物或同 类事物按照一定的秩序而构成的整体。 2、什么是制度？
是要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。 制度就是强调能做什么、不能做什么。 制定颁布后，就对某一岗位上的或从事某一项
界定，建立制度体系的分类架构。比如：临床医疗管理
制度体系、药事管理制度体系等。
2）确定制度体系包含制度项目：首先要考虑等级医院
评审标准条款的要求，所有与正在进行的工作有关的制
度文件都必须纳入此体系中，除此以外，还需考虑近期 发展可能需要的制度和条款。
四、医院制度体系建立方法和程序
3）确定规范、统一的制度框架：包括标题、 目的、主体内容、附件（含附表）、相关
分类 代号 分类 代号 分类 代号
临床管理
病案书写 感染控制
LC
BA GR
行政管理
财务管理 科研管理
XZ
CW KY
护理管理
后勤保障 设备管理
HL
HQ SB
文件所属领域代号
医院制度汇编格式
四、医院制度体系建立方法和程序
部门制度和工作规程 文件 编码
医院—部门代号—文件序号 例:医院一ADM一0l
部门 院办 护理部 代号 ADM NUR 部门 党办 医务部 代号 PCO MED
二、制定医院工作制度的意义
制度的特征 公认性 —制度要得到其适用范围内大家的公认并且共同遵守。 强制性 —作为制约人们社会关系、社会行为的一种规范体系, 对社会成员具有强制性。 相对稳定性 —制度形成后便具有其一定的生命周期保持其相对稳 定的面貌。 系统性 —是指某个特定形态的制度都是围绕某一核心制度或 基本制度而形成的、各种制度之间具有内在联系。
•监测药物安全
制度体系架构
相关制度
四、医院制度体系建立方法和程序
3、建立的基本程序 举例--我院制度体系建立的具体方法和程序
等级医院办公室在充分调研和解读等级医院评审标
准的基础上，制定了关于“制定医院制度汇编”实 施方案 ，明确规定各个制度体系与表单的编写责任， 审批程序与权限，修改程序及权限，培训及实施过 程，下发及管理和电子文档管理等，避免政出多门、 相互抵触和形同虚设的现象，从而达到制度体系建 设的系统性、规范性、有效性的要求。
制度（与此制度密切相关的制度体系内的 其他制度）和相关资料。
4）确定统一的制度编写格式：如版面、章 节编排和条款要求等。 5）保证制度编写的“简明扼要”和“易操
作”：保证最简洁、最直接、无缺漏地完 成此项工作，既不留漏洞，也不走弯路。
四、医院制度体系建立方法和程序
健全与完善制度体系，决不是增加或减少几条具体
四、医院制度体系建立方法和程序
等级办将制度编写要求、格式以及参考资
料（外院制度）下发科室并组织专题培训， 各部门/科室根据医院评审要求及医院/科 室管理需要，明确各自在不同制度体系中 要制定或修订的制度。
每个科室/部门均要建立制度目录（包括需
修订和新制定）
四、医院制度体系建立方法和程序
确定的“制度”要与《评审标准》要求及本
入的部门负责与相关部门沟通及修订。
对一些能够量化的指标要提供具体数据，实行
“谁主管谁负责”目标管理责任制
与国家现行法律、标准、规章制度保持一致 按医院规定的统一规范的格式编写
按规定时限完成
四、医院制度体系建立方法和程序
等级办负责审核： 内容严谨，表达清楚、准确、全面，简洁 明了，字句通顺，避免前后各条款内容重 复或矛盾。
四、医院制度体系建立方法和程序
例：医院药事管理制度体系
组织管理
药物品种选择与采购 药品储存与管理 医嘱与处方的审核 •制剂、处方调配
•处方给药、用药医嘱执行
委员会（人员、职责）
药品遴选制度…… 药品储存制度 特殊药品存放、识别、贮存规定
......
处方管理办法实施细则 处方点评管理规范实施细则…… 处方调剂管理制度…… 临床药师工作制度 安全给药管理制度…… 药品用量动态监测和超常预警机制 药品不良反应与药害事件监测报告 管理制度……
三、制度的作用

为更好行使管理职能，并使管理过程标准化、
规范化，医院必须制定一系列管理制度，作 为医院及各部门行动的准则和依据。比如药 事管理制度体系、院感管理制度体系、临床 医疗管理制度体系等等；

制度是一切管理的基石和保障。
三、制度的作用
要实现有效的管理，必须首先建章立制。制度
建设是一个制定、执行并在实践中检验和完善 的动态过程。
托马斯.弗雷德曼：美国强大的真正力量，来
自于我们所继承的良好法律与制度体系。
四、医院制度体系建立方法和程序
1、基本原则
科学性、实用性和可操作性
从国家标准（等级医院评审标准）、
医院实际管理需要出发
四、医院制度体系建立方法和程序
2、建立方法
1）建立科学的制度体系分类：应根据医院管理职能的
信息科
INF
病案室
MRD
部门代号(使用英文缩写)
医院制度汇编格式
四、医院制度体系建立方法和程序
文件首页的页眉
①包括文件的名称、版本号、文件号、页码信息
页眉 格式
②页眉字体为：宋体，小四号，加粗 ③页码位于文件各页的页眉，用“X/Y”表示
X表示第几页，Y表示共几页
④版本号：2.0 ⑤有生效日期、修改日期
四、医院制度体系建立方法和程序
汇总 分类 编排 制度汇编
wk.baidu.com定稿
制度体系
临床管理
编码、版面
培训、执行
各科室/部门 制定、修订 审核
护理管理
药事管理 后勤保障
全院性制度 部门制度
监督 持续改进
…………
四、医院制度体系建立方法和程序
全院性制度和工作规程
医院制度-文件所属领域代号-文件序号
文件 编码
例:医院制度-LC-02
符合等级医院评审标准的要求
所有的规定都要在实际工作中能做到，一 旦发现不适用（合），立即返回文件编制 部门按规定要求和程序修改。
四、医院制度体系建立方法和程序
四、医院制度体系建立方法和程序
与国家现行法律、标准、规章制度相一致
四、医院制度体系建立方法和程序
版面格式： 版面一律采用A4（包括表格）
条款的简单问题，而是一个比较系统的过程。要在 对现有制度进行认真梳理、认真审读和深入研究的 基础上，通盘考虑制度的横向协调和纵向贯通的问 题、粗放和细化的问题、制度体系的框架搭建、制 度的增加和删减等等具体问题，尤其是如何在体系 建设中真正地体现“一体化”管理理念，从而确保 制度体系建设的科学合理，实现制度创新。
监督检查（C）
主管职能部门负责对所分管工作的制度、工作流程、 预 案执行情况的检查、反馈、评价
持续改进（A）
主管职能部门负责对检查结果进行分析、评价，提出改进 措施并取得成效
小 结
工作永远都是从低效不断追求高效，员工表现 也是从合格逐渐变成优良，但有个前提，就是 管理从无序不断走向有序； 管理的初期，是以“救火”为主，出现什么问 题解决什么问题； 建设与发展中，完善与管理相关的各种制度体 系的建立，实现“规范化”管理； 发展至高级阶段，医院管理已能按照既有制度 及流程自行运作，实现“理性化”管理； 发展至成熟阶段，医院管理形成自有的文化并 根植每位员工的心中，并为医院的长期战略共 同努力，形成医院“文化”。
家,早晚会陷入到混乱不堪的境地。
制度不但要科学，还要有针对性。制度的制定一定要
有所依据，具有可操作性。
二、制定医院工作制度的意义
• 规章制度是我们工作的规范和标准
无制度，责、权就没有办法量化，任何事都必须 有一个标准，让所有的人围绕着一个标准去做，所做 的过程及结果都是一样，这才是真正的管理。 • 提高医院管理水平 加强规章制度建设，有利于医院提高管理水平， 规章制度具有行政法规性和约束力，保证医院能沿着 正确的轨道前进、可持续发展，实现管理目标。
二、制定医院工作制度的意义
透过分粥的故事可以看出：同样是七个人，不同的分
配制度，就会有不同的风气。所以一个单位如果有不 好的工作习气，一定是机制问题。管理不能仅靠道德 教化，如果没有制度上的约束，品行高尚的人也会堕 落。监督和制约可以保持公平，但付出代价过大，还 极有可能损害效率。
一个缺少制度和规范的单位就如同一个缺乏法制的国
科室（部门）具体工作相契合，不能照搬别
的医院。
科主任作为第一责任人要对科室所承担的制
度的制定、修改负责，要达到《评审标准》 要求及科室管理需求。细则中要求的要制定， 有些制度虽然细则中没有要求但是对规范医 院管理有益的，也要制定。
四、医院制度体系建立方法和程序
如某个制度的制定涉及多个部门，则由制度已归
①页面设臵： 上：1.5cm
左：2.3cm
下：2.54cm
右：2.0cm
②正文字体： 中文：宋体、小四
英文：Times New Roman、小四
③段落：对齐方式：左对齐；行间距：1.5倍； 首行：悬挂缩进
四、医院制度体系建立方法和程序
版面格式： 正文序号
序号与文字间留一空格，按照以下标准编号 例：一、 主标题 1、 X X X X X X X X X X ； 2、 X X X X X X X X X X ； （ 1） X X X X X X X X X X ； 1） X X X X X X X X X X ； ① X X X X X X X X X X；
四、医院制度体系建立方法和程序
等级办
制定/修订要求 统一格式 参考资料
各科室
医院制度汇编 （体系） 建立基本程序
制定/修订 对原有制度进行完善 以参考资料为模板选择、修订新制度
等级办
对各科修订、补充的制度 进行审核、修改
各科室
再修改 科主任审核 提交委员会/院长办公会/党政联席会议
等级办
分类、编排、印刷、下发 “桂林医学院附属医院制度汇编”
二、制定医院工作制度的意义
是贯彻和落实国家各项方针政策的保障
建立健全规章制度是对国家各项方针政策的贯彻 和落实，是人们在工作中应遵守的准则，是对国家标 准《评审标准》的遵从。 建章立制的目的 ①要实现 “有法可依，有法必依” 。 ②要建立健全目前各体系的架构、岗位职责和流程、 制度、规定、规范、标准、程序等，特别是各个体系 中应有的相关管理规定和操作规程，使医院管理走向 良性循环轨道。 哈耶克（英国经济学家）说过：一种坏的制度会使好 人做坏事，而一种好的制度会使坏人也做好事！
院层培训
由等级办负责对全院中层干部培训
科室培训
由科主任、护士长负责对本科室人员做全员培训
分块培训（各职能部门、联络员）
由相关职能部门负责本部门制度培训，确定培训范围
五、制度的培训和执行
制度执行
熟悉掌握（P）
全员熟悉掌握各岗位职责与制度、工作流程、预案
按章办事（D）
各岗位人员按岗位职责与制度、工作流程、预案做事