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CRRT技术

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议程一：复习连续性血液净化（CRRT/人工肾）技术操作理论

【CRRT的功能】

CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能（连续性的滤出和再吸收）这种温和的生理性治疗支持技术能有效地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡，使病人的内环境得到持续的平衡、减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创造有利条件，进一步保护器官免受更深的损害。

【适应症】

1、肾脏疾病及合并症

2、非肾脏疾病

【CRRT的特点】

【相对禁忌证】

1、凝血功能障碍或全身肝素化的病人不宜行中心静脉插管。

2、做过颈部手术、解剖点发生明显改变者，以及局部有感染灶者，应避免行颈内静脉穿刺。

【术前准备】

同中心静脉置管术。

【置管操作方法】

置管位置可选择颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉，操作同中心静脉置管术。

【置管注意事项及日常护理】

同中心静脉置管。

【常用CRRT模式选择】

不同模式的选择——

（1) 治疗容量负荷过重，单纯清除体内多余的水分： SCUF

（2) 维持体内酸碱代谢和电解质平衡：CVVH，CVVHDF

（3) 清除中小分子毒素：CVVH，CVVHDF

（4) 清除炎症介质：HVHF，CPFA

（5) 多脏器功能支持：MARS

【CRRT血流量的设定】

主要取决于以下四个方面：

1、治疗模式：CRRT的血流量一般从50ml/min开始逐渐增加。

（1） SCUF和CPFA：100～150ml/min。

（2） CVVH和CVVHDF：200ml/min以上。

2、置换液体速度。

（1） 前稀释时置换液体速度要低于血流量的50%。

（2） 后稀释时置换液体速度要低于血流量的20%～30%。

3、心血管状态：合并心输出量低下和血压低下的患者，血流量设定不易过高。

4、血管通路情况。对于目前临床上常用的双腔管而言，血流量最高设定到每分钟300毫升左右，如果想要采用更高的血流量必须要采用特定的血管通路才能达到。

【CRRT的滤器和稀释模式】

1、滤器选择

（1）通常采用高通量滤器。

（2）CVVHD时可选用低通量滤器。

2、稀释模式

（1）前稀释

① 不易凝血，使用抗凝剂少。

② 滤器使用时间长等优点。

③ 清除效率降低。

④ 适用于每日清除液体超过25L或基础血粘度相对较高（血细胞比容>35％）时。

（2） 后稀释

① 清除效率高，置换液用量少。

② 容易凝血。

【CRRT处方设置】

患者选择→治疗模式选择→置换液配置→剂量选择→超滤量确定

置换液配方——（4升袋）

A液：生理盐水3000ml， 50％葡萄糖溶液1000ml，胰岛素10u（可根据血糖水平增减），5％CaCl2溶液20ml，25％MgSO4溶液3.2ml，

B液：5％碳酸氢钠根据置换液的流量临时由输液泵注入混合，一般为用去一袋置换液进入250ml5％碳酸氢钠，维持置换液碳酸氢根浓度为35mmol/L左右，可根据病人酸碱情况微调。

【CRRT中的抗凝技术】

1、CRRT抗凝的目的：

（1) 维持体外循环，延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施。

（2) 预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DIC和炎症反应 。 在外科手术术后、肝脏疾病、重症感染性疾病等情况下，机体常常处于DIC前期或存在DIC的风险；因此在这类患者长时间实施CBP治疗，由于血液长时间与管路和滤器接触，所以凝血活化在所难免，此时无抗凝剂治疗必然加重患者发生DIC的风险。处于DIC前期或存在DIC的风险病人不宜采用无抗凝剂的CBP，特别是已经出现DIC的患者，更不宜采用无抗凝剂的CBP。

2、抗凝方案

⑴ 小剂量肝素抗凝法 对于有出血倾 向、近期手术后高危病人，预冲管路后，从肝素泵端持续泵入500 u h～1 500 U／h，2 h后降至 125 U／h～250 U／h；同时监测凝血功能 ．防止凝血和出血。

⑵ 低分子肝素抗凝法 首剂15~20IU/kg,追加量5~10 IU/kg/h,注意低分子肝素不影响APTT，故不能参考APTT，只能参考fⅩa。

⑶ 无肝素法 在高危病人合并凝血功能障碍、术前活化凝血酶时间 (ACT)>180 s可采用无肝素法进行 CRRT。首先，用生理盐水1 000 mL+肝素 1．25×104预冲管路 。并浸 泡 15分钟后用生理盐水500 mL冲洗管路，上机前弃去预冲液，在CRRT过程中保持足够的血流量 ，1 h～2 h可用生理盐水冲洗管路。

⑷ 抗凝指标的监测 由于每例病人对抗凝剂的敏感性和排泄率的不同，为达到均一足量的抗凝 ，必须建立可靠反映抗凝程度的试验，根据试验结果随时调整抗凝剂的用量。滤器是透明的易于观察，可根据每次冲洗滤器的情况来判断凝血程度，观察滤器中是否出现丝状体纤维蛋白，及时发现及时处理。

•

【CRRT的并发症】

1. 技术并发症：

•血管通路血流不畅

•血流量下降和体外循环凝血

•管道连接不良

•空气栓塞 •水、电解质平衡紊乱

•滤器功能丧失

•2、临床并发症：

•出血

•血栓

•感染

•生物相容性和过敏反应

•低温

•营养丢失

•血液净化不充分

【停止CRRT治疗的指证】

议程二：要求分别开出针对以下病症的CRRT方案——

1、 充血性心律衰竭伴肾功能不全患者

2、 急性重症胰腺炎

3、 MODS（心、肺、肾、循环）

4、 急性肝功能衰竭伴高胆红素血症

5、 急性中毒

6、 代谢性酸中毒伴高钾血症

提问考核（逐一抽查）

1、 CRRT的功能是什么？

2、 相比传统血透，CRRT的特点在哪里？

3、 CRRT的肾病范围内的适应证有哪些？

4、 CRRT的非肾病范围的适应证有哪些？

5、 CRRT的禁忌证有哪些？

6、 CRRT的常用模式有哪些？如何选择？

7、 CRRT的血液稀释模式有哪几种？分别有什么特点？

8、 CRRT时常用的抗凝方式有哪几种？如何选择？

9、 CRRT的并发症有哪些？

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CRRT技术

CRRT技术

议程一：复习连续性血液净化（CRRT/人工肾）技术操作理论

【CRRT的功能】

CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能（连续性的滤出和再吸收）这种温和的生理性治疗支持技术能有效地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡，使病人的内环境得到持续的平衡、减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创造有利条件，进一步保护器官免受更深的损害。

【适应症】

1、肾脏疾病及合并症

2、非肾脏疾病

【CRRT的特点】

【相对禁忌证】

1、凝血功能障碍或全身肝素化的病人不宜行中心静脉插管。

2、做过颈部手术、解剖点发生明显改变者，以及局部有感染灶者，应避免行颈内静脉穿刺。

【术前准备】

同中心静脉置管术。

【置管操作方法】

置管位置可选择颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉，操作同中心静脉置管术。

【置管注意事项及日常护理】

同中心静脉置管。

【常用CRRT模式选择】

不同模式的选择——

（1) 治疗容量负荷过重，单纯清除体内多余的水分： SCUF

（2) 维持体内酸碱代谢和电解质平衡：CVVH，CVVHDF

（3) 清除中小分子毒素：CVVH，CVVHDF

（4) 清除炎症介质：HVHF，CPFA

（5) 多脏器功能支持：MARS

【CRRT血流量的设定】

主要取决于以下四个方面：

1、治疗模式：CRRT的血流量一般从50ml/min开始逐渐增加。

（1） SCUF和CPFA：100～150ml/min。

（2） CVVH和CVVHDF：200ml/min以上。

2、置换液体速度。

（1） 前稀释时置换液体速度要低于血流量的50%。

（2） 后稀释时置换液体速度要低于血流量的20%～30%。

3、心血管状态：合并心输出量低下和血压低下的患者，血流量设定不易过高。

4、血管通路情况。对于目前临床上常用的双腔管而言，血流量最高设定到每分钟300毫升左右，如果想要采用更高的血流量必须要采用特定的血管通路才能达到。

CRRT抗凝技术

CRRT抗凝技术

CRRT抗凝技术

首都医科大学附属北京友谊医院 冀晓俊

CRRT 是连续肾脏替代疗法的英文缩写。 1995 年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性 CRRT 学术会议上， CRRT 被正式定义为‘所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术 '，又名 CBP 或者床旁血液滤过。

CRRT 治疗过程中理想的抗凝技术始终是一个难以解决的问题 , 虽然现在抗凝方式逐渐丰富，但始终都不那么完美，理想的抗凝方法仍然在探索之中。

一、体外循环的凝血机制

如（ ppt4 ）图片所示，血栓形成主要包括两个机制：一是通过血液与利器表面接触，起动内外源性凝学途径，进而一系列反应放大，最终凝血酶活化，纤维蛋白凝集；另一个机制是血小板黏附和活化，释放 ADP 、血栓素等，血小板积聚收缩最终形成血栓。无论是哪种抗凝方法，都是通过上述凝血机制的某一个或者某几个环节而起作用。

二、抗凝方法

常用的抗凝方法有普通肝素、低分子肝素、局部枸橼酸方法和局部肝素鱼精蛋白方法。除了以上四种常用的抗凝方法，其它几种应用比较少的抗凝方法有直接凝血酶抑制剂、 Xa 因子抑制剂以及抗血小板聚集剂等。（ ppt6 ）图片显示的是 2007 年在一项范围涉及 23 个国家的大规模的调查研究显示，在急性肾衰病人进行 CRRT 治疗时，普通肝素是最多被采用的抗凝方案，比例高达

42.9% ，其余的依次是枸橼酸、低分子肝素等，但使用的比例均不超过 10% 。另外，约三分之一的采用无抗凝的策略。

（一）普通肝素：普通肝素分子由 5,000-30,000Da 的片段组成。如（ ppt8 ）图片所示，普通肝素与抗凝血酶酸结合，主要通过抑制 FIIa 和

FXa 发挥作用，另外，它也能抑制 XII 、 XI 、 IX 因子活性，而且还能抑制血小板极聚集，通过多个作用靶位，起到抗凝作用。普通肝素的半衰期大约为

90 分钟。通过肾脏代谢，肾功能不全的患者中，其半衰期可以延长到 3 个小时。（ ppt9 ）图表显示的是不同风险病人普通肝素抗凝的给药方案和监测目标，可以作为参考。

CRRT治疗模式

CRRT治疗模式

常用CRRT模式比较见表6.1。SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗；CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症等患者。

1、缓慢连续超滤（SCUF）

主要以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不补充透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。用于水肿、顽固性心衰、肝移植血液转流、创伤等。

2、连续性静－静脉血液滤过（CVVH)

原理 以对流的原理清除体内大、中分子物质、水分和电解质。根据原发病治疗的需要补充一部风置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。

一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36L/d。后稀释法节省置换液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的30%。用前稀释法时，置换液可增加到48～56L/d。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，肝素用量明显减少。不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低，适用于高凝状态或血细胞比容＞35％者。 3、连续性静－静脉血液透析（CVVHD）

原理 溶质转运主要依赖于弥散和少量对流。当透析液流量为15ml/min（此量小于血流量）可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。当透析液流量增加至50ml/min左右时，溶质的清除可进一步提高，超过此值清除率不再增加。

能更多地清除小分子物质（肌酐、尿素、电解质等），对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25mmol/L一下；不需要补充置换液。

适用于单纯肾衰、电解质紊乱、高分解代谢等。

4、连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）

综合了CVVHD和CVVH的原理及作用，增大小分子和中大分子物质的清除率，溶质清除率增加40％。

CRRT治疗模式 2

CRRT治疗模式 2

常用CRRT模式比较见表6.1。SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗；CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症等患者。

1、缓慢连续超滤（SCUF）

主要以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不补充透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。用于水肿、顽固性心衰、肝移植血液转流、创伤等。

2、连续性静－静脉血液滤过（CVVH)

原理 以对流的原理清除体内大、中分子物质、水分和电解质。根据原发病治疗的需要补充一部风置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。

一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36L/d。后稀释法节省置换液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的30%。用前稀释法时，置换液可增加到48～56L/d。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，肝素用量明显减少。不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低，适用于高凝状态或血细胞比容＞35％者。 3、连续性静－静脉血液透析（CVVHD）

原理 溶质转运主要依赖于弥散和少量对流。当透析液流量为15ml/min（此量小于血流量）可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。当透析液流量增加至50ml/min左右时，溶质的清除可进一步提高，超过此值清除率不再增加。

能更多地清除小分子物质（肌酐、尿素、电解质等），对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25mmol/L一下；不需要补充置换液。

适用于单纯肾衰、电解质紊乱、高分解代谢等。

4、连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）

综合了CVVHD和CVVH的原理及作用，增大小分子和中大分子物质的清除率，溶质清除率增加40％。