CRRT治疗

CRRT病人的护理

概述：

所谓CRRT是指采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的、缓慢清除水分和溶质的治疗方法。

基本作用原理

滤过-对流基础上的溶质与水分清除

透析-弥散基础上的溶质清除

吸附=炎性介质、内毒素

CRRT集中常用技术

CAVH-连续动静脉血液滤过

CVVH-连续静脉-静脉血液滤过

SCUF-动静脉连续缓慢滤过

CAVHD-连续动静脉血液透析

CVVHD-连续静脉-静脉血液透析

CAVHDF-连续动静脉血液透析滤过

CVVHDF-连续静脉-静脉血液透析滤过

适应症

肾病科：

1、严重高血钾症：血清钾＞6.5mmol/L

2、水中毒：容量负荷过度引起心力衰竭、严重高血压或肺水肿

3、严重代谢性酸中毒：血PH＜7.20，血HCO3-＜12mmol/L

4、尿毒症症状加重

5、血清BUN＞28.7mmol/L（80mg/dl）或肌酐＞442umol/L（6mg/dl）

非肾病科：

1、急性肺水肿

2、慢性心力衰竭

3、药物中毒

4、其他毒物中毒

5、严重乳酸酸中毒

6、急性重症胰腺炎

7、脓毒血症休克

8、多器官功能衰竭

9、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）

并发症：

1、出血 2、血栓 3、脓毒症 4、生物相容性和过敏反应 5、低温 6、营养丢失 7、血液净化不充分

CRRT优点

1、血流动力学稳定

2、清楚炎症介质

3、溶质清除率高

4、营养改善好

CRRT准备

一般物品准备：CRRT机 滤器及血管路 病人及病人血管通路的准备 液体准备（各种预冲液、置换液、透析液） 抗凝剂 压力值：

动脉压（PA）

为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生的，通常为负压。主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系，血流不足时负压值增大，正常情况下＞-200mmHg，低于此值需干预。

静脉压（PV）

血液回流体内的压力，反映静脉入口通畅与否的良好指标，通常为正值。

跨膜压（TMP）

为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的压力，为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和。TMP过大，可能反映滤器凝血，也可能反映设定超滤率过大，超过滤器的性能。滤器前压、静脉压及废液压构成计算TMP的三要素。

常用CRRT模式比较见表6.1。SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗；CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症等患者。

1、缓慢连续超滤（SCUF）

主要以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不补充透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。用于水肿、顽固性心衰、肝移植血液转流、创伤等。

2、连续性静－静脉血液滤过（CVVH)

原理 以对流的原理清除体内大、中分子物质、水分和电解质。根据原发病治疗的需要补充一部风置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。

一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36L/d。后稀释法节省置换液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的30%。用前稀释法时，置换液可增加到48～56L/d。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，肝素用量明显减少。不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低，适用于高凝状态或血细胞比容＞35％者。 3、连续性静－静脉血液透析（CVVHD）

原理 溶质转运主要依赖于弥散和少量对流。当透析液流量为15ml/min（此量小于血流量）可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。当透析液流量增加至50ml/min左右时，溶质的清除可进一步提高，超过此值清除率不再增加。

能更多地清除小分子物质（肌酐、尿素、电解质等），对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25mmol/L一下；不需要补充置换液。

适用于单纯肾衰、电解质紊乱、高分解代谢等。

4、连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）

综合了CVVHD和CVVH的原理及作用，增大小分子和中大分子物质的清除率，溶质清除率增加40％。

常用CRRT模式比较见表6.1。SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗；CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症等患者。

1、缓慢连续超滤（SCUF）

主要以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不补充透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。用于水肿、顽固性心衰、肝移植血液转流、创伤等。

2、连续性静－静脉血液滤过（CVVH)

原理 以对流的原理清除体内大、中分子物质、水分和电解质。根据原发病治疗的需要补充一部风置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。

一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36L/d。后稀释法节省置换液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的30%。用前稀释法时，置换液可增加到48～56L/d。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，肝素用量明显减少。不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低，适用于高凝状态或血细胞比容＞35％者。 3、连续性静－静脉血液透析（CVVHD）

原理 溶质转运主要依赖于弥散和少量对流。当透析液流量为15ml/min（此量小于血流量）可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。当透析液流量增加至50ml/min左右时，溶质的清除可进一步提高，超过此值清除率不再增加。

能更多地清除小分子物质（肌酐、尿素、电解质等），对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25mmol/L一下；不需要补充置换液。

适用于单纯肾衰、电解质紊乱、高分解代谢等。

4、连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）

综合了CVVHD和CVVH的原理及作用，增大小分子和中大分子物质的清除率，溶质清除率增加40％。

连续性肾替代治疗规范化治疗流程

连续性肾替代治疗（continous renal

replacement

theraphy，CRRT），是指每日持续24 h或接近24 h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。随着治疗理念和技术的不断发展，CRRT对重症患者而言，不单纯只是对受损肾脏的替代治疗，更多的是作为急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）合并其他脏器功能障碍时的一种重要支持手段。毋庸置疑，CRRT规范化治疗是CRRT疗效保证的前提，也是同质化CRRT管理的必要条件。为进一步帮助临床医师依据患者的具体病情，选择恰当的血液净化方式，制定规范化的血液净化方案，制定了CRRT规范化治疗流程，具体包括以下4步。

一、评估患者是否需要实施CRRT

对是否需要实施CRRT进行评估是CRRT规范化治疗流程的第一步，评估内容主要包括评估有无行CRRT治疗的适应证、禁忌证和开始实施CRRT治疗的时机。CRRT适应证包含以下几个方面。

（一）绝对指征

通常包括对利尿剂无反应的容量过负荷，如急性肺水肿等；严重的高钾血症（>6.5 mmol/L）或血钾迅速升高伴心脏毒性；严重代谢性酸中毒（pH<7.1）。

（二）相对指征 1．肾性指征：

当AKI患者不能耐受液体平衡和代谢物波动时，如血流动力学不稳定和（或）合并脑水肿、颅高压的AKI患者。

2．非肾性指征：

如顽固性液体过负荷、感染性休克、严重电解质紊乱和酸碱失衡、急性肝功能衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。

CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：无法建立合适的血管通路、严重的凝血功能障碍、严重的活动性出血（特别是颅内出血）。但上述均为相对禁忌证，当凝血功能障碍或活动性出血的患者存在紧急CRRT指征时，仍可通过采取无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝等方式进行CRRT治疗。针对何时开始CRRT治疗，目前缺乏统一的标准，借鉴第17届急性疾病质量倡议（Acute Disease Quality Initiative，ADQI）会议上达成的共识意见：当代谢和液体管理需求超出肾脏能力，就需要考虑急性肾替代治疗（acute renal