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精品 新病人
患者———，女， 岁，于2015年8月20日由家属送入院，衣着适时尚整，年貌相符，据家属反应：患者——————————-，诊断为精神分裂症。查体：体温，脉搏，呼吸，血压，血糖。患者入院后表现安静，交谈接触被动，问话能答，答话切题，情感反应平淡，中晚餐已进食少许米饭。
患者本班表现安静，交谈接触被动，问话少答，18：00测————————。
患者本班表现安静，于5：00醒，个人卫生自行能料理，交谈接触被动，治疗护理配合，6：00测————————，早餐已进食。
请假 患者于10：00遵医嘱请假外出，由家属接出院，已向患者及家属告知外出期间的注意事项。
返院 患者于——返回病房，测————————，患者返院后表现安静，交谈接触尚可，问话能答，答话切题，中晚餐已进食。
出院 患者于 遵医嘱出院，已向患者及家属做健康宣教，嘱其按时服药，定期复诊。
发热
9:00 患者于9：00诉头痛，腰酸背痛，出冷汗，流鼻涕，测T38.2°C。告知——医.生，遵医嘱给予氨酚咖黄烷胺片1﹟口服.
10:00 患者于10：00复测T37.3°C，症状减轻。已告知——医生。
健康宣教：嘱患者多饮温开水，注意天气变化，随时添减衣物，睡觉时盖好被子以免着凉，洗完头发待干后才可以睡觉。
呕吐：患者于—：—诉恶心，呕出咖啡色胃内容物一次，量约200ml，嘱患者勿暴饮暴食，注意卫生，不吃不干净及过夜的食物。
腹泻：患者于—：—诉腹泻黄色水样便3次，量多，嘱患者晚上睡觉时盖好被子，勿着凉，勿吃生冷，刺激性强的食物，饮食清淡。
便秘：患者于—：—诉腹胀，三天未解大便，嘱患者多饮水，每日饮水量2000ml以上，多吃蔬菜水果，多运动，不睡觉时不要躺着床上。
血压升高：患者于—：—测BP140/90mmHg,嘱患者保持情绪稳定，勿暴喜暴怒，饮食清淡，勿食含盐量高的食物，保持睡眠充足，有高血压病史的要坚持服药。
精神科大病历模板范文(实用7篇)
一、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。
二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。
四、病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：
一、病历保存管理
1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。 5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写
医师按照_《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
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精神科病历书写及范例
目录：
一、病史采集
二、躯体检查
三、精神检查的书写
四、辅助检查
五、初步诊断及拟诊讨论
六、诊疗计划
七、日常病程记录
八、小结--如何写好精神科病历
01
病史采集(概述)：
病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：
病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
2 / 22 家属提供病史时易出现的情况：
1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：
1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
江山市第四人民医院病历书写细则
（讨论稿）
为进一步规范医疗服务行为，不断提高医疗服务质量，保障医疗质量和医疗安全，根据卫医政发〔2010〕11号——卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知、卫医政发〔2010〕24号——卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知、《浙江省病历书写规范》的标准，现将制定《江山市第四人民医院病历书写细则》发给你们，请按细则的标准执行。
第一节 基本概念及要求
第一条、定义：
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和.包括门（急）诊病历（是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录）和住院病历（是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录）。
2、病历书写是指医务人员根据问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第二条、重要性：
1、病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；
2、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；
3、作为健康保健档案和医疗保险依据； 4、作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
第三条、基本要求：
1、客观、真实、准确、及时、完整、规范
2、电子病历统一使用11号宋体，需用医务人员手写或签名统一用蓝黑墨水钢笔；使用中文（通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等除外）；一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
3、使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、杜绝错字或标点错误。如：压（约）束性保护。
5、病历应当按照规定的内容书写，并由取得相应执业资格的医务人员签名。
6、医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。不具备完全民事行为能力，法定代理人签名；因病无法签字时，应当授权人签字；抢救时法定代理人或被授权人无法及时签名情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人（院长→副院长→ 总值班）签字。
