第十六章解热镇痛抗炎药
第一节概述
解热镇痛抗炎药（antipyretic-analgesic and anti-inflammatory drugs）是一类具有解热、镇痛，大多数还具有抗炎、抗风湿作用的药物。由于化学结构及抗炎机制与甾体类抗炎药糖皮质激素不同，故又称为非甾体类抗炎药
）。本类药物在化学结构上（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAID
S
虽属不同类别，但作用机制相同，通过抑制体内前列腺素（prostaglandin，PG）的合成而发挥作用。
一、作用及其作用机制
1.解热作用人的正常体温保持在相对恒定水平（37℃左右），是由下丘脑体温调节中枢通过对产热、散热两个过程的精细调节来维持的。发热是由于病原体及其毒素（部分是由于组织损伤、变态反应、恶性肿瘤等）刺激中性粒细胞释放内热源，内热源作用于下丘脑体温调节中枢，使该处的PG合成与释放增加，对体温调节中枢作用最强，使体温调定点升高（37℃以上），机体产
尤其是PGE
2
热增加，散热减少，引起体温升高。解热镇痛抗炎药通过抑制下丘脑前列腺素合成酶，使前列腺素合成减少，通过增加散热而使体温降至正常。
本类药物只能降低发热患者的体温，而对正常体温无影响，不能使发热者的体温降至正常以下，这与氯丙嗪对体温的影响有所不同。
发热是机体的一种防御反应，而不同热型又是诊断疾病的重要依据。因此，应先明确诊断后降温。但高热或持续低热待查可引起中枢神经系统功能紊乱，出现头痛、失眠、谵妄，甚至引起惊厥和昏迷，严重者可危及生命，此时适当应用本类药物以缓解症状。对幼儿、年老体弱患者应严格掌握剂量，以免用量过大，出汗过多，体温骤降引起虚脱。另外，解热镇痛抗炎药只是对症治疗，必须同时注意对因治疗。
2.镇痛作用组织损伤或炎症时，局部能产生和释放某些致痛、致炎的活性物质（如缓激肽、组胺、5- HT、PG等）。缓激肽等刺激末梢痛觉感受器，引起疼痛；PG除本身有致痛作用外，它还可使痛觉感受器对缓激肽等的致痛作用敏感性提高。
本类药物通过抑制外周组织及炎症部位前列腺素的合成和释放，对慢性钝痛有较好的镇痛效果。目前认为镇痛作用部位主要在外周。
解热镇痛抗炎药具有中等程度的镇痛作用，镇痛强度弱于吗啡类镇痛药，对慢性钝痛如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛、关节痛及月经痛等有良好的镇痛作用，对轻度癌性疼痛也有较好的镇痛作用，是WHO推荐的“癌症三阶梯治疗方案”治疗轻度疼痛的主要药物。但对各种锐痛疗效差，对内脏平滑肌绞痛无效。不抑制呼吸，临床应用较广。
3.抗炎抗风湿的作用炎症是机体对外界伤害性刺激产生保护性病理反应的一种复杂的过程。目前认为，前列腺素是参与炎症反应的主要活性物质，能使血管扩张，通透性增加，引起局部组织充血、水肿和疼痛，同时还能增强其他致痛、致炎物质（如缓激肽、5-HT、白三烯等）的作用。解热镇痛药能抑制炎症反应时局部前列腺素的合成和释放，发挥抗炎抗风湿作用。
本类药物除苯胺类外，大多数都具有抗炎抗风湿作用，能有效缓解风湿、类风湿性炎症的渗出，减轻炎症引起的红、肿、热、痛等症状。但无病因治疗作用，也不能完全阻止炎症的发展及并发症的发生。
现已知前列腺素合成酶（COX）可分为COX-1和COX-2两型，前者是固有的，存在于胃、血管及肾等大多数正常组织，具有重要的生理学意义，如由COX-1
催化产生的PGE
2、TXA
2
和PGI
2
具有保护胃肠、调节血小板聚集和外周血管阻力的
功能等；COX-2是经诱导而产生的，只存在于受损组织，具有病理学意义，如由
COX-2催化产生的PGE
2和PGI
2
具有致炎、致痛作用等（图16-1）。对COX-1的抑
制构成了NSAID
S
不良反应的毒理学基础，而对COX-2的抑制被认为是此类药物治疗作用的基础，抑制COX-2是治疗炎症的新途径。
图16-1 膜磷脂生成物质的生物活性及解热镇痛抗炎药的作用部位示意图
二、常见不良反应
1.消化道的反应是最常见的不良反应，可见上腹部疼痛、恶心、呕吐、气胀及腹部痉挛等，严重者还伴有消化性溃疡及胃肠道出血。发生的主要原因是由于COX-1被抑制所致。
2.皮肤反应是第二大常见的不良反应，包括皮疹、荨麻疹、瘙痒、光敏、剥脱性皮炎等皮肤损害，有时可发生一些非常罕见的、严重甚至致命的不良反应。以舒林酸、萘普生、甲氯芬酸、吡罗昔康多见。
3.肾损害可见低钠血症、高血钾症、水肿、氮质血症、肾乳头坏死、少尿、慢性肾炎、肾病综合征、肾衰等。流行病学统计显示，长期大剂量服用对乙酰氨基酚可增加患肾病的几率，特别是在肾功能低下者，可出现肾绞痛或急性肾衰竭或慢性肾衰竭（镇痛药性肾病），而小剂量的日常服用，未见肾损害。
4.心血管反应长期大量应用可能引起心血管系统不良反应，其中包括血压升高、心悸、心律不齐等。几乎所有的解热镇痛抗炎药均有潜在的心血管风险，如不注意减少剂量或停药则有可能发生心血管系统并发症。
5.其他尚可见肝损害、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血等血液系统反应及头痛、头晕、耳鸣、耳聋等中枢神经系统反应等。
第二节常用解热镇痛抗炎药
根据解热镇痛抗炎药对COX选择性的不同，分为非选择性COX抑制药和选择性COX-2抑制药。另外，解热镇痛抗炎药在临床常组成复方制剂应用。
一、非选择性环氧酶抑制药
非选择性环氧酶抑制药既可抑制COX-2，产生解热、镇痛、抗炎作用，又能抑制COX-1，引起胃肠道等不良反应。按其化学结构不同又分为水杨酸类（阿司匹林）、苯胺类（对乙酰氨基酚）、吡唑酮类（保泰松、非普拉宗）及其他有机酸类（吲哚美辛、布洛芬、舒林酸、吡罗昔康等）等。
阿司匹林
【体内过程】阿司匹林（aspirin，乙酰水杨酸）口服后在胃和小肠上部吸收，约1～2小时血药浓度达高峰，在吸收过程中与吸收后能被胃肠黏膜、肝脏和红细胞中的酯酶迅速水解成水杨酸，并以水杨酸盐的形式分布到全身组织和细胞间液，并可进入关节腔、脑脊液及乳汁中，亦可通过胎盘进入胎儿体内。主要经肝代谢，由肾排泄，尿液pH值可影响其排泄速度，尿液呈碱性时，解离增多，重吸收减少，排出量增加（可达85%）；尿液呈酸性时则相反，排出仅5%左右。因此，碱化尿液可用于阿司匹林中毒时的解救。
【作用和临床应用】
1.解热镇痛抗炎抗风湿本药解热镇痛作用较强，常用于感冒发热及头痛、
