中医护理病历书写

中医护理文件书写规范•第一节护理文件书写基本要求•第一条本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。

•第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

护理文件书写使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写用蓝黑或黑墨水笔（特殊要求除外)，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔.•第三条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确,语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹. •第四条记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写;时间记录采用24小时计时制。

•第五条护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。

实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名,修改用笔要与书写用笔一致。

•第六条因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。

第二节体温单的书写内容及要求•第七条体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。

•第八条书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、人院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入／出院、分娩、转科或死亡时间,体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。

第九条书写要求•（一) 眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。

如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清新的床∕科名称。

•（二）“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。

在每一页的第一日应填写年、月、日,其余六天只写日,如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。

住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录，从入院第一天起依次填写,换页时续写。

•(三）“手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写。

手术（分娩)当日为术日,填写“术日”;手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”,依次填写至“14”日为止。

中医病历书写范文【篇一：中医完整病历书写范文】姓名：张XX性别：女年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2010年3月8日病史采集时间：2010年3月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

临床实验室既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。

无其他重要病史可载。

个人史：无特殊情况可载。

月经及婚育史：月经史：15。

已婚。

顺产1子，10岁。

流产1次。

过敏史：无药物及食物过敏史。

来源：考试大家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查：T：38.4℃R：18次/分P：96次/分BP：120/75mmHg整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。

颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。

临床实验室胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。

腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。

双肾区有叩击痛。

脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。

前后二阴及排泄物：前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。

神经系统：未见异常。

实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7X109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

中医、中西医结合病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔.计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行.要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间,修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任.第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历.第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。

中医病历书写基本规范(最新)中医病历书写基本规范病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

2023中医病历书写规范医疗文书书写培训教学课件ppt•中医病历书写的重要性•中医病历书写规范的基本内容•中医病历书写规范的具体要求•中医病历书写的教学方法和技巧目•中医病历书写中的常见问题和解决方法•中医病历书写规范的发展趋势和展望录01中医病历书写的重要性中医病历是中医医师在医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，用于记录患者的病情、诊断、治疗、护理等信息。

定义中医病历是中医医疗工作的重要文书，它不仅是患者病情的记录，还是医生诊断、治疗、护理的重要依据，也是患者就医的重要凭证。

作用中医病历的定义和作用完整性中医病历书写应全面、详细、完整，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、诊断、治疗方案、医嘱、护理记录等。

及时性中医病历书写应及时记录患者的病情变化和医生的诊断治疗情况，避免事后补记或虚假记录。

规范性中医病历书写应符合卫生行政部门制定的规范和标准，如《中医病历书写基本规范》、《中医电子病历基本规范》等。

准确性中医病历书写应准确反映患者的病情和医生的诊断治疗过程，要求用词准确、简明扼要，避免使用模糊不清或含糊不清的词语。

中医病历书写的基本原则历史中医病历书写有着悠久的历史，早在东汉时期，张仲景就提出了《伤寒杂病论》，其中包含了大量的病例记录和诊疗方法。

随着医学的发展，中医病历书写逐渐完善和规范。

发展近年来，随着信息技术的发展和应用，中医病历书写也逐步实现了电子化和信息化，方便了医生的工作和患者的就医，同时也提高了病历的安全性和可靠性。

中医病历书写的历史和发展02中医病历书写规范的基本内容病历名称明确病历的名称，如“住院病历”、“门诊病历”等。

就诊时间记录患者就诊的时间段，如年、月、日，以及就诊的具体时间。

病历编号按照医院规定进行编号，以便检索和管理。

就诊科室记录患者就诊的科室，以便查阅和管理。

患者信息包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯等。

住院号/门诊号标识患者的住院或门诊号码。

书写中医整体护理病历的体会中医整体护理病历是在现代护理理论和中医辨证观的指导下,采用中西医结合的护理方法,对患者实施辨证施护全过程的完整记录，中医整体护理病历不仅反映了护理工作的方法和内容,同时也反映了护理人员的工作能力、思维方式、知识范围和文化素养。

[1]通过不断学习和在实践中总结经验,我认为要书写好中医整体护理病历,应该做到以下几方面。

1 具有强烈的责任感和事业心做为一名护理人员,首先要热爱护理事业,树立正确的人生观和价值观,安心本职工作，要有良好的道德修养,增强服务意识和责任感，对工作认真负责,对患者富有同情心,一切为病人着想,关心患者的病情,为病人解决身体上的痛苦,还要理解病人,关心病人的心情,消除病人的心理阴影，这样才能认真负责的写好护理病历。

2 要有扎实的中医护理知识和技术操作本领写出好的护理病历,不仅要掌握中西医护理理论知识和技术,还必须具有相关学科的知识,如心理学,社会学,人文学,美学,计算机网络知识等，努力学习新知识,新技术,提高独立分析问题和解决问题的能力,提高沟通与交流的能力及教学管理的能力，[2]不断拓宽知识面，运有中医辨证施护对病人进行整体护理,其中包括:中医基础理论,各种疾病的分型,辨证施护,中医护理操作等。

3 认真阅读病历,严密观察生命体征及病情变化通过阅读病历,可初步了解病人的病情及此次住院的诊断，及时掌握医生的治疗计划及治疗方案,以及各项辅助检查的临床意义,为护理病人和书写护理病历打下基础，在观察病情时,护理人员必须认真负责,忠于职守，做到四勤(口勤、眼勤、手勤、腿勤)。

坚持四多(多深入病房、多接触病人、多问、多看)，做到及时、细致、准确,随时发现病情变化,不延误时间,不贻误病情处理,特别要善于发现危及生命的重要体征和表现，及时向医生提供可靠的诊疗依据,为制定护理计划提供可靠的依据。

4 加强情志调护,与病人沟通多与病人交谈,耐心听取病人的诉说,为书写护理病历掌握第一手资料，了解病人形体上的痛苦,对其心理上的苦恼进行针对性的疏导,给予必要处置,以减轻病人的痛苦和思想负担,充满信心地与疾病作斗争，对病人提出的合理要求,可尽量满足,对一时解决不了的问题,应向病人说明情况,使之谅解，针对每个患者的病情轻重,心理状态及家庭社会环境、地位、文化水平、思想信仰、生活习惯不同,酌情采用不同方法,有针对性地因人、因病施护,以便收到良好的护理效应，其中包括：1.谈心问病法;2.劝说开导法;3.移情易性法;4.暗示解惑法;5.避免不良刺激法;6.以情用情法。

上海中医药大学
护
理
病
历
护理学院
二、病人健康状况和问题（一）入院原因及经过1．主诉：
2．现病史：
（二）既往身体状况1．既往病史：
2．个人史：
3．家族史：
4．月经、孕、产史：
5．过敏史：
6．嗜好：
（三）现在身体状况
1．主诉：
2．饮食：
3．睡眠：
4．排泄：
5．自理程度：
6．其他：
（四）心理社会状况
1．精神状态：
2．对疾病、健康的认识和理解：
3．对学习、工作、生活等心理应激反应：
4．人格类型（请在相应的选项上打“√”）：
独立/依赖紧张/松弛主动/被动内向/外向5．医疗费用支付形式：
（五）身体评估
（六）辅助检查（与医疗护理诊断有关的辅助检查）
三．目前主要治疗及护理（近1周）
四．护理计划
6
五．护理记录（注明日期、时间）
六．出院指导（可书写为系统的健康教育计划）
本病例护理经验和体会。

中医、中西医结合病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。