严重感染和感染性休克治疗指南

感染性休克抢救指南感染性休克是指在感染过程中，机体免疫功能失调，导致炎性细胞因子释放过多，引发全身炎症反应，进而导致多脏器功能障碍和低血压等严重症状。

感染性休克是一种危重疾病，及时有效的抢救对患者的生命至关重要。

以下是感染性休克的抢救指南。

1.确认诊断：根据患者的临床表现和相关实验室检查结果，包括血常规、血培养等，确认患者是否为感染性休克。

2.强调早期抗感染治疗：感染性休克的抢救首先应针对感染源进行强力抗感染治疗。

根据患者感染的部位和严重程度，选择适当的抗生素，并及时给予。

3. 液体复苏：感染性休克患者常出现低血压和低灌注状态，需要通过给予液体来维持循环稳定。

初始液体复苏以补充缺失的血容量为主，建议使用晶体液体，如乳酸林格液或生理盐水，根据患者的情况给予20-30ml/kg的液体。

在液体复苏过程中，密切观察患者的生命体征和尿量，以判断复苏疗效。

4.血管活性药物治疗：对于液体复苏后仍然低血压的患者，可以考虑给予血管活性药物来提高血压和改善组织灌注。

常用的血管活性药物包括多巴胺、去甲肾上腺素等，根据患者的具体情况和血流动力学参数来选择合适的药物。

5.控制感染源：及时控制感染源对于感染性休克的抢救至关重要。

除了早期抗感染治疗外，还需要考虑手术干预等方法，进行彻底清除感染源。

6.支持性治疗：感染性休克患者需要进行全面支持性治疗，包括气道管理、补液、维持电解质平衡、营养支持等。

还需要密切监测患者的生命体征和器官功能，例如心率、呼吸、血氧饱和度、尿量等。

7.监测和评估：抢救过程中需要密切监测患者的生命体征和病情变化，定期评估抢救效果，及时调整治疗方案。

常用的监测指标包括中心静脉压、肺动脉压、尿量等。

8.多学科团队协作：感染性休克的抢救需要多学科团队的协作，包括急诊科、重症医学科、呼吸科、感染科、外科等。

协同工作可以更好地制定治疗方案和应对复杂情况。

10.注意合并症的处理：感染性休克患者常伴有多器官功能障碍综合征（MODS），需要进行相应的支持性治疗和积极处理。

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精品资料严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（S CV O
2
）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1） CVP8-12mmHg
2） MAP≥65mmHg
3） S CV O
2
≥70%
4）尿量≥0.5ml/kg.h。

!标准与指南!"#$$%严重感染和感染性休克治疗指南&系列讲座’#(严重感染和感染性休克的容量复苏和血管活性药物应用邱海波杨毅刘松桥’编译()关键词*感染+严重,休克+感染性,治疗,指南,容量复苏,血管活性药物中图分类号-./0,./012%文献标识码-3文章编号-1$$0$/$0’#$$%($4$%51$0作者单位-#1$$$6南京+东南大学附属中大医院危重病医学科+东南大学急诊与危重病医学研究所作者简介-邱海波’16//(+男’汉族(+河南省新野人+医学博士+教授+主任医师+主要从事危重病和3.78的基础和临床研究+目前担任中国危重病医学会常委+中国中西医结合学会急救医学专业委员会委员+中华急诊医学会中青年委员+江苏省急诊医学会副主任委员+获国家科技进步二等奖1项’参加(+中华医学科技二等奖1项+詹天佑科技青年奖1项+发表论文/$余篇’9:;<=>#$$$?@:9==2A =B 2A C (D 容量复苏和应用血管活性药物是感染性休克重要的循环支持手段+目的是改善血流动力学状态E 逆转器官功能损害D 近年来+由于对感染性休克发生机制和病理生理认识的进一步深刻+对容量复苏和血管活性药物的应用和疗效也在不断进行重新评价+传统观点发生了巨大的变化D "#$$%严重感染和感染性休克治疗指南&进一步就早期复苏E 液体治疗E 升压药和强心药物应用以及碱性药物的补充提出了推荐性的意见+值得临床医师重视DF 早期复苏F 2F 一旦临床诊断为严重感染+应尽快进行积极液体复苏+/9内达到复苏目标-G 中心静脉压’HI J(4K 1#B B L M ’1B B L M N$O 100P J :(,Q 平均动脉压R/5B B L M ,S 尿量R$O 5B T !P M U 1!9U 1,V 中心静脉或混合静脉血氧饱和度’8A W X #或8W X #(R$O Y $’推荐级别-Z 级(D 早期复苏目标导向治疗’[:\T @M =:T ];\[A ^[]^9[\:_@+‘a 7b (可明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率D .;W [\c等组织的一项随机E 对照E 单中心的严重感染早期目标性复苏治疗研究表明+若能在严重感染发生/9内实现复苏目标+严重感染的#4]病死率能从%6O #d 降低到00O 0d+/$]的病死率从5/O 6d 降低到%%O 0dD 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级:4由于容量不足是感染性休克的基本问题&一般认为&血管活性药物的应用指征是经积极液体复苏&而平均动脉压仍然低于-%..F G 4简而言之&血容量恢复正常或前负荷基本恢复是血管活性药物应用的前提4然而&当感染性休克出现威胁生命的低血压时&在积极液体复苏的同时&往往需要早期应用升压药4血管活性药物的应用目的主要包括A H 提高血压是感染性休克时应用血管活性药物的首要目标4儿茶酚胺类C 加压素类药物大多具有血管收缩作用&能够实现提高血压的目的4I 改善内脏器官灌注4内脏器官血流灌注减少是休克的主要病理生理特点&即使休克患者的血压被纠正&内脏器官依然可能缺氧&可能导致多器官功能障碍综合征5JK 89:4因此&改善器官组织灌注&特别是内脏器官灌注&逆转组织缺血&才是休克复苏和血管活性药物应用的关键4对休克血管活性药物疗效的评价就不应单纯以升高血压为标准&而应关注器官灌注是否改善4D 1;去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药5推荐级别A 8级:4理想的血管活性药物应符合A H 迅速提高血压&改善心脏和脑血流灌注’I 改善或增加肾脏和肠道等内脏器官的血流灌注&纠正组织缺氧&防止JK 894从目前动物和临床研究的结果来看&去甲肾上腺素和多巴胺效果明显优于肾上腺素5易于导致心动过速C 可能引起内脏器官循环的不良反应:和苯肾上腺素5降低心排血量:4苯肾上腺素是肾上腺素能药物中最少引起心动过速的4多巴胺通过增加每搏量和心率来提高平均动脉压和心排血量4去甲肾上腺素通过收缩血管来提高平均动脉压&与多巴胺相比不增加心率和每搏量4去甲肾上腺素和多巴胺均可作为全身性感染低血压的一线用药&对于感染性休克顽固性低血压&去甲肾上腺素比多巴胺更加有效’而对于伴有心脏收缩功能障碍的患者多巴胺更为有效&但可能引发心动过速&增加心律失常的发生4D <D 小剂量多巴胺对严重感染无肾脏保护作用5推荐级别A L 级:4以往小剂量多巴胺被认为具有改善肾脏和肠道灌注的效应4目前认为&多巴胺对肾脏并没有直接保护作M (,*M 中国危重病急救医学(%%*年0月第3-卷第0期"N >?"O >P "Q O R JR )&6S G (%%*&T U /<3-&V U10万方数据用!"感染性休克研究#严重感染患者应用小剂量多巴胺具有利尿作用$但并不增加肌酐清除率$对急性肾功能衰竭无预防作用%&急性肾功能衰竭研究#小剂量多巴胺并不能降低急性肾功能衰竭患者的病死率$也不能降低急性肾功能衰竭患者需要血液透析治疗的比例!大规模的荟萃分析也显示$小剂量多巴胺和安慰剂对危重患者血肌酐峰浓度’肾脏替代治疗的时间’尿量’肾功能恢复时间均无明显影响$()*生存率’最终生存率’()*住院时间’总住院时间’心律失常发生率差异亦无显著性!可见$小剂量多巴胺常规应用于危重病患者$难以发挥肾脏保护作用!不应常规应用小剂量多巴胺!+,-条件许可的情况下$应用升压药的患者均应留置动脉导管$监测有创血压.推荐级别#/级0!准确的血压监测对于感染性休克的治疗具有重要意义!由于感染性休克时外周血管阻力明显降低或增加$用袖带测量血压通常是不准确的!动脉置管可提供准确的’持续的实时血压监测$有助于及时调整治疗!当然$应充分认识动脉置管引起的出血与血管损伤等并发症!+,1经充分液体复苏$并应用大剂量常规升压药$血压仍不能纠正的难治性休克患者$可应用血管加压素!但不推荐其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物!成人使用剂量为2,2342,25*6789.推荐级别#/级0!对于难治性感染性休克$血管加压素是可选择的升压药物!与多巴胺和去甲肾上腺素不同$血管加压素是一种没有强心作用的长效的血管收缩剂$可明显降低心排血量和肝’肠血流量!因此$一般认为心脏指数低于:,24:,;<6789时不宜使用血管加压素$疑有心功能障碍时也应慎用!通常认为感染性休克时血管加压素水平应升高!但研究显示早期内源性血管加压素水平有所增加$:545=>内降至正常$血管加压素浓度降低被称为?血管加压素相对性不足@$这是顽固性休克时应用血管加压素的理论基础!血管加压素的剂量范围为2,2342,25*6789$高于2,25*6789时可引起心肌缺血$从而降低心排血量并导致心肌抑制!-强心药物的应用-,A 充分液体复苏后仍然存在低心排$应使用多巴酚丁胺增加心排血量!若同时存在低血压$应联合使用升压药.推荐级别#/级0!经过充分的液体复苏$临床判断血容量足够$或肺动脉嵌顿压和平均动脉压正常情况下$心排血量监测显示低心排或临床高度疑有低心排的患者$首选多巴酚丁胺作为强心药物!未监测心排血量的感染性休克患者$心排血量可能降低’正常或升高$因此$推荐联合使用升压药和强心药$如去甲肾上腺素和多巴胺治疗!有条件同时监测血压和心排血量时$可以根据监测结果$应用去甲肾上腺素纠正顽固性低血压$或应用多巴酚丁胺逆转低心排血量!-,B 不推荐提高心排血指数达到目标性的高氧输送.推荐级别#C 级0!尽管有研究认为$通过提高心排血量实现超常的氧输送$能够明显降低创伤和感染性休克患者的病死率$但是D E F G 针对()*感染性休克患者的前瞻性临床研究结果表明$通过静脉应用多巴酚丁胺获得超水平的氧输送$具体目标是心脏指数H 5,;<I 789J 3I 7J :$氧输送指数H K 227L I 789J 3I 7J :$氧耗指数H 3M 27L I 789J 3I 7J :$表明高氧输送组的病死率.;5N0反而明显高于对照组.O 5N$P Q2,250!可见$通过提高心脏指数实现目标性的超常高氧输送并无益处$复苏的目标应该是达到足够水平的氧输送$并避免血流依赖性组织缺氧!1碳酸氢盐治疗R D SM ,3;时不推荐应用碳酸氢盐治疗.推荐级别#)级0!以往认为$酸中毒可能降低血管内皮对血管活性药物的反应性$但)T T R U V的一项前瞻’随机和交叉临床研究观察了动脉血R D 值M,3O 的严重患者$随机给予碳酸氢钠和生理盐水$结果碳酸氢钠组呼气末二氧化碳明显升高$但心脏指数’)W X 和肺动脉压等血流动力学参数和全身氧输送’氧耗等氧代谢参数均无明显改变$血管活性药物的使用量亦无明显改变!可见碳酸氢盐治疗全身性感染时低灌注引起的乳酸酸血症是不必要的!.未完待续0.收稿日期#:2252K 350.本文编辑#李银平0I O ;5I 中国危重病急救医学:225年=月第3K 卷第=期)>89)V 8Y )E V U ZU [$C \]:225$W T L ^3K $_T ,=万方数据。

严重感染及感染性休克的抢救流程第一步：快速评估和处理1.迅速评估患者的意识状态和呼吸状态，保持通畅的气道，并促进氧合和通气。

2.进一步评估患者的血压、心率、呼吸频率和体温，并记录生命体征。

尽快建立静脉通路，进行输液和静脉置管。

3.进行常规实验室检查，包括血常规、电解质、动脉血气分析和凝血功能等，以评估患者的生理状况和判断可能存在的感染。

4.必要时，进行快速成像检查，如胸部X线或CT、腹部超声等，以评估患者的感染情况和并发症。

5.根据患者的病情评估，迅速进行合适的抗生素治疗，通常是以广谱静脉抗生素开始。

这样可以尽快阻止感染的进展，改善患者的生理状态。

第二步：血流动力学支持1.对于休克或低血压的患者，首先将进行补液治疗。

开始时，可以给予特定的液体，如晶体液或胶体液，以迅速扩充血容量。

同时，需要密切监测患者的血压、心率和尿量等生命体征，以评估补液治疗的效果。

2.如果患者仍然无反应或血压不稳定，可以考虑使用升压药物，如多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素。

在使用这些药物时应密切监测患者的血压和心率，并根据需要调整剂量。

3.如果血流动力学情况仍然不能得到改善，可以考虑使用血管加压素或去甲肾上腺素。

这些药物可以提高血管收缩和血压，进一步稳定患者的状态。

4.病情严重的患者可考虑使用血液净化技术，如连续肾脏替代治疗（CRRT）或血液灌流。

这些技术能够清除体内的毒素和炎性介质，改善患者的代谢功能和血流动力学状态。

第三步：感染的定位和控制1.在抢救流程中，需要尽快确定感染的定位，并进行相应的处理。

常见的感染部位包括肺部、腹部、泌尿系统和血液等。

通过详细的体格检查和辅助检查，如胸部X线、腹部CT或尿液分析等，可以确诊感染的位置和严重程度。

2.对于确定的感染，根据患者的病情和感染严重程度，可以通过手术或经皮引流等方法进行病灶的清除。

同时，需要根据药敏结果选择合适的抗生素治疗，并进行持续观察和评估。

第四步：继续监测和评估在进行抢救流程的同时，需要密切监测患者的生命体征和病情变化，以及治疗效果。

感染性休克指南感染性休克是一种严重且危及生命的疾病，需要及时准确的诊断和有效的治疗。

以下为您详细介绍感染性休克的相关知识和应对指南。

一、什么是感染性休克感染性休克是指由病原微生物及其毒素等产物所引起的脓毒症伴休克。

简单来说，就是严重的感染导致身体的血液循环出现问题，无法为各个器官和组织提供足够的氧气和营养物质，从而引起器官功能障碍。

感染性休克常见于重症肺炎、腹膜炎、败血症等严重感染的患者。

其发病机制较为复杂，涉及到病原体的侵袭、免疫系统的过度激活、炎症介质的释放以及微循环障碍等多个环节。

二、感染性休克的症状感染性休克的症状多种多样，且可能因个体差异而有所不同。

常见的症状包括：1、低血压：收缩压低于 90mmHg 或较基础血压下降 40mmHg 以上。

2、意识改变：如烦躁、淡漠、昏迷等。

3、皮肤湿冷、花斑：这是由于血液循环不良导致。

4、尿量减少：每小时尿量少于 30ml。

5、呼吸急促：可能伴有呼吸困难。

6、心率加快：常超过 90 次/分钟。

如果患者出现上述症状，尤其是在严重感染的背景下，应高度警惕感染性休克的可能。

三、感染性休克的诊断诊断感染性休克需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查和血流动力学指标。

1、临床表现：如前文所述的低血压、器官功能障碍等症状。

2、实验室检查：包括血常规、血培养、C 反应蛋白、降钙素原等，以明确感染的病原体和炎症反应的程度。

3、血流动力学指标：如中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）等，有助于评估心脏功能和循环状态。

四、感染性休克的治疗感染性休克的治疗原则是尽早去除感染源，迅速恢复有效的组织灌注，纠正组织缺氧，维护器官功能。

治疗措施包括以下几个方面：1、液体复苏这是治疗感染性休克的关键措施之一。

在最初的几个小时内，应快速输入大量的晶体液（如生理盐水）或胶体液（如羟乙基淀粉），以恢复有效循环血量，改善组织灌注。

通常需要根据患者的血压、心率、尿量等指标来调整输液速度和量。

严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（SCVO2）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1） CVP8-12mmHg
2） MAP≥65mmHg
3） SCVO2≥70%
4）尿量≥0.5ml/kg.h
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）。